Caso clínico

Ricardo Chirinos*, Hever Krüger**, Martín Arévalo^&

* Médico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

** Médico Psiquiatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

^& Médico Residente de Psiquiatría. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(5): 3 – 5.

Paciente varón de 23 años, natural y procedente de Lima, soltero, secundaria incompleta, ayudante de albañilería y pintura, religión católica. El tiempo de enfermedad es de 8 años. Entre los 14 – 15 años el paciente experimenta incremento de su actividad cotidiana ("quería tener muchas cosas y tenía varios trabajos en un día"), pensaba que tenía características que lo hacían superior al resto, ("me creía lo máximo, fuerte, incansable"), tenía planes de ser un gran futbolista y ganar mucho dinero, dormía pocas horas, el deseo sexual se incrementó y se masturbaba con frecuencia; admite que llegó a tocar las caderas de su hermana mientras ésta dormía. Los familiares notaron que el paciente se mostraba más entusiasta de lo usual y hablaba más rápido. Estos cambios en el comportamiento fueron disminuyendo a lo largo de aquel año.

A los 16 años (hace 7 años) empezó a sentirse triste, sin deseos de hacer actividades, no disfrutaba las cosas que hacía, dejó de trabajar, disminuyó el apetito y la concentración. El paciente manifiesta que un día mientras estaba durmiendo sintió "una fuerza sobrenatural" que lo hizo transformar en alguien raro. A partir de ese momento se incrementó la tristeza, lloraba frecuentemente, comenzó a tener pensamientos e imágenes repentinos, intrusos y perturbadores en los cuales "se convertía en homosexual" o mataba a su hermano. Estos pensamientos e imágenes le producían ansiedad. Ante la aparición de estos pensamientos el paciente rezaba y comenzó a ir a misa con regularidad sin obtener el control de estas experiencias, que persistían en su mente la mayor parte del día. Empezó, poco después, a escuchar voces que inicialmente no eran muy nítidas y que le decían que mate a su hermano. Fue llevado al Hospital María Auxiliadora, en donde fue diagnosticado como Esquizofrenia Paranoide e indicando Haloperidol 10 mg/d y luego Risperidona 4 mg/d, experimentando mejoría parcial del ánimo y declinación de la experiencia de escuchar voces; pero, aparecieron síntomas extrapiramidales.

A los 17 años la ideación intrusa se mantenía y apareció la sensación de que sus glúteos y su pecho incrementaban de tamaño y de que presentaba como "cosquillas en el ano". Fue prescrito con Fluoxetina 20 mg/día sin experimentar mayor mejoría. El ánimo continuó decayendo y el deseo sexual disminuyó notablemente. Fue entonces medicado con Zuclopentixol IM 50 mg cada 15 días y luego con Decanoato de Haloperidol, 50 mg cada 30 días, se le agregó Biperideno y se le retiró Fluoxetina. La idea de que se estaba "convirtiendo en homosexual" fue incrementando, tenía imaginaciones en donde se veía a si mismo con los labios pintados y las caderas anchas. El paciente dejó la medicación por aproximadamente 3 meses y "se refugió en su pasión por Dios". El estado anímico empeoró y se agregó ideación suicida, aparecieron otros pensamientos intrusos en los cuales se convertía a sectas religiosas que dominarían el mundo.

A los 18 años, debido a la persistencia de los síntomas decide acudir al Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en donde con una formulación diagnóstica diferente le indicaron Valproato de Sodio 1000 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. Los síntomas depresivos mejoraron y las ideas intrusas tenían un curso fluctuante. Se incrementó progresivamente Fluoxetina hasta 60 mg/d, pero el cumplimiento era malo debido a problemas económicos. Por otro lado, el paciente sentía que sus padres no lo apoyaban económica ni afectivamente y tenía discusiones frecuentes con su madre ("esta enferma de la cabeza, reniega conmigo, no me quiere dar de comer"). Luego comenzó a realizarse cortes en las muñecas y en los antebrazos debido a la frustración que le producían sus síntomas y por las discusiones continuas con sus familiares. Cuando acudió a la consulta refirió "rapidez del pensamiento" y se le disminuyó la dosis de Fluoxetina a 40 mg/d y se le añadió Zuclopentixol en gotas, 3 mg/d. Posteriormente refirió tristeza e ideas de muerte por lo que se vuelve a incrementar la Fluoxetina a 60 mg/d. Con el nuevo esquema terapéutico no vuelve a presentar autoagresión pero comienza a decir que escuchaba voces y sus familiares informaron que hablaba solo cada vez más frecuentemente y se le incrementa el Zuclopentixol hasta 10 mg/d.

En ausencia de mejoría acude a emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental (INSM) en donde, con el diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo se le retira el Zuclopentixol, se añade al Valproatro de Sodio y la Fluoxetina 1 mg/d de Risperidona y Clonazepam a 2 mg/d; pero, el paciente no cumple con las indicaciones. A pesar de esto, el paciente refería que las obsesiones habían disminuido un poco, se mostraba preocupado por temas relacionados a la religión, "el origen del mundo, los dinosaurios". La tristeza, anhedonia y la disminución de la libido se mantenían constantes. Luego de 15 días sin tomar medicación, el paciente volvió a acudir a consultorio de psiquiatría del HNCH donde se inicia nuevo esquema terapéutico con Carbonato de Litio 600 mg/d, Fluoxetina 40 mg/d y Clonazepam 1 mg/d. El ánimo mejoró y no había vuelto a agredirse a pesar de que cumplía irregularmente las indicaciones.

A los 19 años refería: "a veces pienso que Dios no es una buena persona", "cuando veo a mi sobrinita agachada me viene la idea que tengo que estar con ella (tener relaciones sexuales)", "siento que mi conciencia mala me esta ganando". Conseguía trabajo de manera eventual, su padre se encontraba enfermo y no tenía mayor apoyo económico para comprar las medicinas. Se fue incrementando progresivamente la dosis de Fluoxetina hasta 80 mg/d y Carbonato de Litio hasta 900 mg/d, se agregaron ideas de referencia secundarias a las obsesiones de contenido sexual: "la gente piensa que soy homosexual". Acudía semanalmente a consultorio externo de psiquiatría del HNCH con una lista de síntomas, la mayor parte de ellos obsesiones de contenido sexual ("idea que un hombre me penetra") y religioso, además de angustia por la falta de deseo sexual y "sensaciones" en los genitales cuando observaba a algún varón. Debido a las sensaciones referidas en la región anal fue evaluado en cirugía donde le diagnosticaron prolapso rectal e indicaron tratamiento quirúrgico "al alta de Psiquiatría".

Hace 3 años (el paciente acababa de cumplir 20 años) se añade ideación suicida con planificación y en una oportunidad fue detenido por un pariente cuando intentaba ahorcarse con una soga. Fue hospitalizado en el INSM y se le medica con Fluoxetina 120 mg/d, Olanzapina 10 mg/d, Clonazepam (4 - 6 mg/d) y Levomepromazina (25 – 50 mg/d) cuando no podía conciliar el sueño. Posteriormente recibe Paroxetina hasta 80 mg/d y Electroconvulsivoterapia (3 veces a la semana) con lo que mejora el ánimo, desaparece la ideación suicida y luego las "sensaciones" en el recto; los síntomas obsesivos eran fluctuantes y a la undécima aplicación de ECT las obsesiones disminuyeron francamente pero presenta confusión, por lo que se disminuye la frecuencia de las aplicaciones.

Después de 2 meses de internamiento se intensifican los síntomas, se incrementan las obsesiones, se torna ansioso: "cuando veo a un varón cambiarse de ropa pienso que me gusta, pero eso no va conmigo". Llegó a solicitar al personal de hospitalización ingresar a un ambiente de aislamiento por ideas de autoagresión constantes. Se había enterado que su madre había sido diagnosticada de cáncer y su hermana había fallecido: "me siento vencido, el diablo ha hecho que sea homosexual, ya no puedo más, maldigo estar aquí, soy maldito". Mencionaba que quería salir de alta para autoeliminarse y volvió a presentar la sensación que "algo penetrante como pene se introduce en mi recto", sentía que su cuerpo cambiaba y comenzaba a rezar.

Se inicia Clozapina (hasta 200 mg/d) y se retira Olanzapina con lo cual experimenta mejoría en todos los aspectos. El paciente solicita su alta al médico tratante porque deseaba ir a trabajar para poder pagar su tratamiento y ayudar a su madre. Luego de 3 ½ meses del ingreso a hospitalización sale de alta habiendo recibido 18 aplicaciones de ECT.

Al alta toma irregularmente la medicación debido a problemas económicos. Regresa a control luego de 20 días del alta con síntomas maniformes, presentando las obsesiones de contenido homosexual en menor intensidad y sin ideación suicida. Se reinicia Clozapina hasta 100 mg/d, se agrega Valproato de Sodio hasta 1500 mg/d. En el control posterior habían desaparecido los síntomas maniformes, pero manifestaba cansancio, somnolencia, sialorrea y enuresis nocturna. Luego de 2 semanas dejó de tomar la medicación y no acudió a sus controles.

Hace aproximadamente 2 ½ años, el paciente regresa a emergencia al INSM refiriendo que había dejado la medicina y había intentado acabar con su vida lanzándose al mar, pero había sido rescatado. La ideación suicida era persistente, así como su preocupación por su tendencia sexual. Se decide su ingreso a hospitalización y se inicia Risperidona 2 mg/d, Clonazepam 4 mg/d, Valproato de Sodio 1500 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. En la hospitalización refiere que las obsesiones eran intensas, presentaba ideas de referencia "la gente piensa que mi cuerpo se está volviendo femenino". Se incrementa Risperidona a 4 mg/d y Clonazepam a 6 mg/d, luego comienza a referir mejoría por unos días "me siento bien recuperado en un 90 – 95%", "cuando vine tenía mucho miedo de los pacientes que hablaban de Dios, mis pensamientos estaban fijos en lo de las sectas religiosas, que serían las que iban a gobernar el mundo". Luego de unos días vuelve a manifestar obsesiones acerca de su tendencia sexual: "son ideas que intento apartarlas de mí", "a veces me gustan estas ideas, pero igual no las acepto". Cuando salía de permiso refería temor al pasar por una iglesia y que se sentía atraído por varones que había visto en la calle pero luego rechaza esa sensación; asimismo manifestó que no hay variación desde el ingreso y tanto el paciente cuanto su madre piden el retiro voluntario.

Al alta continuaba presentando las obsesiones y refería la incomodidad que le ocasionaba la posibilidad de ser homosexual. Con una evolución ondulante consulta en otras instituciones y recibe dosis variables de antipsicóticos primera y segunda generación.

Debido a que no nota mejoría vuelve a acudir a emergencia INSM hace 1 año y 4 meses, prescribiéndole Valproato de Sodio 1500 mg/d y Sertralina hasta 200 mg/d. Ya en tratamiento ambulatorio se le administra Clomipramina hasta 150 mg/d en lugar de Sertralina. Con el nuevo esquema terapéutico disminuyen las obsesiones notablemente, así como la ideación suicida, pero persistía ansioso.

Hace aproximadamente 1 año presenta un nuevo intento suicida con ingestión de 250 tabletas de diferentes medicamentos en relación con síntomas obsesivos. Fue llevado a emergencia del Hospital Maria Auxiliadora, ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos permaneciendo en ventilación mecánica por unos días. Al alta acude al INSM quejándose de aumento de volumen de la región inferior de la espalda y la superior de los glúteos y con dificultad para la erección y se le prescribe Valproato de Sodio 1500 mg/d, Sertralina 150 mg/d, Clonazepam 4 mg/d y Carbonato de Litio 900 mg/d.

Posteriormente acude a emergencia de diferentes instituciones con las mismas manifestaciones y variaciones conocidas alrededor de ellas. En el INSM es hospitalizado durante 3.5 meses y recibe 22 aplicaciones de ECT, además de Clozapina 200 mg/d, Valproato de sodio 1500 mg/d, Clomipramina 125 mg/d y Clonazepam 4 mg/d.

En los controles al alta se encontraba estable anímicamente, las obsesiones aparecían esporádicamente, luego deja la medicación y comienza a tomar productos "naturales" para la disfunción eréctil, decae anímicamente y se le indica reiniciar el tratamiento.

Durante este año la adherencia al tratamiento ha sido irregular, las obsesiones han sido variables, así como el estado de ánimo. No ha vuelto a referir sensación de penetración del recto ni ideación suicida.

Antecedentes de importancia

La madre refiere que su embarazo no fue planificado ni deseado. Durante la gestación tuvo diversos problemas con su pareja. Enuresis nocturna hasta los 8 años. A los 7 años tuvo relaciones sexuales anales con su hermano de 12 años en 5 ocasiones, refiere que al inicio era como un juego, pero luego le fue agradando. A los 8 años intentó introducir su pene a una gata en varias ocasiones. A los 10 años tuvo juegos sexuales con una chica de 10 años sin llegar a la penetración. Diagnóstico de prolapso rectal con indicación de tratamiento quirúrgico. Diagnóstico de asma bronquial en tratamiento con Salbutamol cuando presenta crisis asmáticas.

Antecedentes familiares

Padre (71 años) a los 33 años requirió atención psiquiátrica en el Hospital Víctor Larco Herrera, porque temía que podía morir porque Jesús murió a esa edad.

Madre (48 años) recibe tratamiento psiquiátrico en el Hospital María Auxiliadora. El paciente la describe como muy alterada, voluble, irritable. Tiene diagnóstico de cáncer de ovario.

Hermano mayor por línea materna presentó síntomas depresivos e ideación suicida luego de terminar una relación sentimental por lo que necesitó tratamiento psiquiátrico: "cuando lo abandonó una chica decía me voy a matar".

Tío materno con diagnóstico de esquizofrenia, tratado con Haloperidol en el Hospital Víctor Larco Herrera.

Primo hermano paterno homosexual.

Examen físico (07/2008) PA 100/70. FC 84 x´. FR: 18. Peso 55 Kg. En piel hay perforación en el pabellón auricular, cicatriz en mejilla derecha, flexura de antebrazo izquierdo, en muslo derecho. Resto sin alteraciones. Examen mental Agosto 2009: Vigil, orientado en las tres áreas, adecuado y colaborador con la entrevista, de discurso con lenguaje algo débil de intensidad, bien hilvanado y respuestas invariablemente correspondientes. La afectividad presenta matiz melancólico con resonancia conservada. Sentimientos medianos de tristeza, decaimiento del ánimo y ansiedad flotante. En el pensamiento destacan ideas obsesivas de contenido sexual. Presenta dismorfofobia sensitiva referido a la región anal. La conciencia de enfermedad esta conservada en tanto el paciente solicita ayuda urgente por la intensificación de algunos síntomas. Exámenes auxiliares Dentro de límites normales.

Discusión

En diferentes estudios se establece la prevalencia del Trastorno Bipolar (TB) en adolescentes: Calto-Setala y col. (2001) reportaron en Helsinki 0.2% de prevalencia mensual para TB I, 0.5% para TB II y 0.2% para TB No Específicado. Witchan y col. (1998) encontraron en Alemania prevalencia de vida de 0.4% tanto para TB I como para TB II. Levinsohn y col. (1995) reportaron una prevalencia de vida de 1% para todo TB. El National Comorbidity Survey en USA (1992-trabajo no publicado) encontró una prevalencia de vida de 1.4% para TB I.

En el estudio de Faraone y col. se encuentra una comorbilidad de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) de 38% en adolescentes bipolares. Frazier y col. (2001) encuentran 35% de comorbilidad de TOC en una muestra de niños y adolescentes con TB.

Entre el TOC y el Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) hay una relación documentada en cuanto a aspectos clínicos, terapéuticos y, aparentemente, genéticos; se comprueba, en el ámbito clínico, la proximidad psicopatológica entre las dos entidades, algunas veces muy pronunciadas y se comprueba también su comorbilidad, que en algunas ocasiones hace muy difícil el deslinde psicopatológico entre ellas.

Diferentes investigadores han planteado que el TDC debe ser conceptualizado como un trastorno del Espectro Obsesivo Compulsivo (Hadley, Newcorn y Hollander, 2002; Neziroglu y Khemlani-Patel, 2003). La relación del TDC y el TOC data del trabajo original de Morselli, quién describió las obsesiones e impulsos que se presentaban en el ahora llamado TDC.

Se puede proponer, en razón a la documentación desarrollada hasta la actualidad, que los trastornos del Espectro Obsesivo Compulsivo incluyen un determinado grado de fenomenología semejante y son mediados por los mismos caminos neurobiológicos. La literatura concurre en el evidente papel que juegan el estriado ventral y los circuitos córtico-estriato-talámico-corticales, que incluyen neuronas con receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos, en la psiconeurobiología del espectro.

La comorbilidad compleja que verificamos en el presente caso, que incluye al TB I, TOC, TDC, como síndromes clínicos principales y el pobre cumplimiento terapéutico descrito repetidamente a lo largo de la historia hace comprender, en parte, la ondulación de la respuesta terapéutica y la peregrinación del paciente en búsqueda de ayuda, pero refuerza el criterio fundamental de que un tratamiento apropiado sólo sigue a un diagnóstico apropiado.

A lo discutido por los autores sobre este interesantísimo caso clínico, habría que agregar la impresionante carga genética que presenta ese paciente con una historia familiar cargada de psicopatología diversa; asimismo, es penoso constatar las dificultades que tienen muchos de estos pacientes para adherirse al tratamiento lo que, incluso, los hace más vulnerables al suicidio. Quizás en estos casos, el clínico debe hacer el máximo esfuerzo por mantener el tratamiento farmacológico lo más simple posible, aunque desde ya sabemos que en psiquiatría generalmente la polifarmacia es más la regla que la excepción (AC).

Caso clínico: Síndrome Desejecutivo

Hever Kruger*, Ricardo Chirinos**, Johann Vega*, Italo Novoa***, Magali Flores^&.

*Médico Psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

**Médico Psiquiatra del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado – Hideyo Noguchi".

** Externo de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

^& Psicóloga, Hospital Nacional Cayetano Heredia

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(2): 3 – 5.

Paciente varón de 46 años, natural de Lima, procedente de San Martín de Porres, soltero, sin ocupación. El tiempo de enfermedad es de 25 años y el episodio actual es de 1 semana. El inicio es insidioso y el curso es crónico y progresivo.

Refiere que durante su internamiento en el centro de rehabilitación "Nueva Vida" se presentó un incendio, por lo que al intentar salir sufre una caída desde aproximadamente 3 meses, sin pérdida de conciencia; presentando epistaxis leve, contusiones en cara y cabeza y limitación funcional en miembro inferior izquierdo.

Ingresa al servicio de emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, conducido por personal de la Compañía de Bomberos y dos compañeros del centro de rehabilitación, con los diagnósticos siguientes: politraumatizado por caída y fractura en miembro inferior izquierdo, así como los diagnósticos probables de traumatismo cervical, encéfalo-craneano, cráneo-facial y abdominal cerrado. Luego es transferido al servicio de traumatología para manejo específico. Actualmente recibe tratamiento para el dolor y tracción mecánica externa en miembro afectado en espera de tratamiento quirúrgico.

Desde el ingreso al servicio de traumatología, el personal médico y de enfermería, así como los compañeros reportan que el paciente presenta movimientos constantes del tronco y extremidades. Estando sentado se acuesta y se incorpora nuevamente, esto lo repite varias veces seguidas; balancea la pierna y pie derechos; coloca las manos sobre el borde de la cama y luego las retira varias veces; coloca las manos en el pecho, luego en el brazo contralateral y después se toca el pelo; lateraliza la cabeza varias veces y mira a su alrededor como buscando algo. Se tranquiliza cuando coge el periódico y empieza a observar las fotos, pero, unos minutos después vuelve a incorporarse y mira a los costados; a veces se queda dormido. Esto se repite la mayor parte del día.

Los compañeros de sala refirieron que dos o tres veces durante el día, se coloca el cubrecama encima y se masturba; y con frecuencia les hace preguntas de contenido sexual. Los compañeros de sala dicen que "está muy mal del cerebro, está loco". No tiene reparo en permanecer con las piernas y parte de las ingles descubiertas, inclusive cuando el personal médico y de enfermería ingresa a la habitación. La mayor parte de las veces se le encuentra con las manos y brazos dentro del cubrecama.

El paciente refiere que en los últimos días se siente "algo triste" y "creo que nervioso", así como "con muchas ganas de fornicar". Disfruta mucho mirando las fotos de los periódicos, sobre todo las que muestran a mujeres en ropa de baño. Dice que se siente como "un maniático sexual", que quiere ver mujeres. En algunos momentos de la entrevista desvía el sentido de la conversación tratando con detalles excesivos los temas de sexualidad.

Manifiesta que desde su ingreso al hospital ha tenido más sueño de lo normal, además de no tener un sueño continuo debido a que el frío y el dolor lo despiertan con frecuencia. Aunque en algún momento de la entrevista refirió estar algo triste, refiere sentirse "normal" la mayor parte del tiempo. Niega ideación suicida, fatiga y preocupación excesiva por las cosas. Niega alucinaciones y alteraciones de la imagen corporal. Refiere tener la concentración disminuida.

Refiere que no ha consumido cocaína, marihuana y alcohol desde hace tres meses, desde que ingresó al centro de rehabilitación. La madre, entrevistada posteriormente, menciona que en el centro de rehabilitación lo que hacen es cambiar la adicción a las drogas por "adicción al sexo", pues refiere que su hijo tenía en su poder varias revistas pornográficas. Cuenta que desde "hace varios años" su hijo presenta excesivo deseo sexual, y se masturba. "Desde que consume drogas se ha aislado más, no quiere contar sus problemas a nadie". También ha notado que "muestra risas que no vienen al caso". Niega comportamiento agresivo y ánimo triste. No recuerda haber notado en su hijo intranquilidad motora, ansiedad ni irritabilidad en los últimos años.

Funciones biológicas:

Apetito: Disminuido

Sed: Conservada

Sueño: Insomnio con hipersomnia diurna

Variación de peso: sin alteraciones

Deposiciones: sin alteraciones

Sudor: sin alteraciones

Antecedentes de importancia:

Dependencia crónica a marihuana y cocaína, desde hace 25 años aproximadamente, con tratamiento irregular, internado en varias ocasiones en hospitales y centros de rehabilitación. Los internamientos siempre han sido promovidos por la madre, muchas veces contra su voluntad. Las hospitalizaciones han sido solventadas por la madre y las hermanas, casi siempre sin consentimiento del paciente. La mayoría de las veces se ha fugado. Después de fugarse, volvía a casa del padre, quien vive sólo, donde continuaba fumando. Las "recaídas", después de salir de alta, casi siempre se producían al mes o dos meses, según refiere la madre.

Tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 10 años, no culminó el tratamiento, actualmente continúa tratamiento anti-tuberculoso iniciado en la posta de su comunidad.

Personalidad previa: Refiere haber tenido amigos durante la adolescencia y relaciones difíciles con las mujeres porque era tímido. Le gustaba la calle, niega agresividad, pero mentía frecuentemente sin mostrar arrepentimiento. La madre describe al paciente como bastante inquieto, pero no destructivo. También refiere que el paciente sí tuvo enamorada cuando tenía 14 años aproximadamente, que la relación duró dos años, era una chica del barrio, y que terminaron por él tomaba demasiado y se "metió en la droga".

Antecedentes familiares

Hermano menor de 30 años, adicto a drogas. Tres hermanas de 30, 35 y 48 años viven en España y envían dinero constantemente a la madre, aparentemente sanas. Resto de hermanas y hermanos aparentemente sanos.

Padre de 70 años, trabaja en construcción civil; madre de 60 años, trabaja en casa. Aparentemente sanos.

Examen físico PA= 100/70, FC= 78 x´, FR= 18x´, IMC= 23.6, afebril. Lucre crónicamente enfermo, con sujeción mecánica externa de fémur izquierdo, en decúbito dorsal activo. Examen mental Leve y fluctuante entorpecimiento de conciencia. Coopera con la entrevista, contacto visual escaso, se muestra disperso y claramente distraible, fracasa en el mantenimiento de la atención luego de algunos minutos de interrogatorio. Lenguaje: intensidad mediana, tono grave, vocabulario pobre, discurso escaso y monótono, finalístico y coherente. Refiere sentirse algo triste y desanimado porque no puede hacer nada. La expresión facial denota uniformidad y resonancia afectiva algo restringida. A veces ríe sin motivo aparente, ante la prolongación del interrogatorio reacciona con malhumor. Pensamiento: circunstancial, déficit en la función de la abstracción. Preocupaciones de contenido sexual, refiere que si algo le gustaría hacer es tener relaciones sexuales, niega ideas de muerte. No se detectan fenómenos pseudoperceptivos. No recuerda la dirección de su casa, pero refiere que si sabe cómo llegar. Déficit de la memoria de trabajo y fijación. Conciencia de enfermedad precaria, con pobre autocrítica y gran dificultad para aceptar problemas psicológicos Exámenes auxiliares: Radiografía de tórax: tracción mediastinal y el corazón hacia la izquierda, lesiones destructivas (bronquiectasias y bulas) así como infiltrados alveolares en hemitorax izquierdo. Hemidiafragma izquierdo desplazado hacia arriba. Pleura engrosada. Radiografía de miembros inferiores: fractura a múltiples fragmentos en tercio distal de fémur izquierdo con leve desplazamiento anterior de fragmento distal. TAC cerebral: fractura de techo de la órbita derecha y a nivel basal temporal derecha, hematoma epidural pequeño a nivel de la punta del lóbulo temporal derecho. Exámenes de laboratorio: leucocitosis; en orina 10 a 15 hematíes por campo y 50 leucocitos por campo. Informe neuropsicológico: Los hallazgos encontrados implican compromiso difuso de los lóbulos prefrontales probablemente secundario a consumo de sustancias psicoactivas y TEC leve. Asimismo, es posible vislumbrar mínima disfunción bilateral de los lóbulos parieto-temporales. Tratamiento inicial: Risperidona 1 mg/día.

Discusión

En este caso se aprecia la concurrencia de una variedad de factores, cada uno con una penetración causal y diferente cronología, expresando un nivel alto de complejidad etiológica de los resultados clínicos que se evidencian. En la biografía del paciente es destacable la precariedad de su desempeño escolar, la clamorosa ausencia de productividad económico-laboral y la franca desorganización en la totalidad de los planos de su funcionalidad y calidad de vida. La insuficiencia es particularmente temprana si consideramos el advenimiento de factores visiblemente injuriosos recién en la adolescencia, nos referimos al abuso y dependencia a sustancias y tardíamente el impacto del traumatismo encéfalo craneano que lo lleva a esta hospitalización. Desconocemos la naturaleza precisa del déficit de base en este paciente, pero la información nos pone ante un curso continuo y progresivo de disejecutividad y desinhibición cuya connotación más importante es el daño frontal.

Las lesiones frontales producen una variedad de cambios en el temperamento y la conducta y los más característicos son desinhibición, impertinencia, actitudes desatinadas, alteración en la regulación de las emociones con puerilidad, jocosidad y otras expresiones excesivas. La compostura en el ambiente ético y social puede estar afectada con deterioro de la preocupación natural por las consecuencias de las propias acciones y el porvenir, en general. Son típicas pero no necesarias las indiscreciones sexuales y los gestos claramente carentes de pudor; puede comprobarse francas alteraciones en el juicio crítico relacionado a asuntos privados y a otros, por ejemplo económico – financieros y sociales. Se reconoce ampliamente la impulsividad y la pobre capacidad de autoinspección, así como la expresión opaca del humor. La atención y la capacidad para planificar y organizar tareas están empobrecidas.

Diferentes estudios se refieren al impacto de las sustancias de abuso sobre las capacidades cognitivas. Las secuelas cognitivas incipientes de la adicción a cocaína han sido detectadas fundamentalmente a nivel de concentración, memoria y capacidad de abstracción con alteración persistente en las habilidades motoras (O´Malley & Gawin 1990). Los síndromes focales y sensoriales han sido descritos ampliamente en consumidores agudos y crónicos a cocaína, teniendo alto riesgo de convulsiones y accidentes cerebrovasculares durante el consumo.

El uso de cocaína ha sido asociado a atrofia cerebral (Pascual-Leme et al 1991) e hipoperfusión en las áreas frontales periventriculares y témporo-parietales (Colman et al 1991). Déficits volumétricos tisulares en múltiples áreas frontales, que incluyen corteza cingulada anterior, corteza órbito frontal, así como en corteza temporal han sido documentados en abusadores de cocaína (Franklin et al 2002). Se ha informado que los consumidores crónicos de cocaína tienen un pobre desempeño en tareas experimentales y neuropsicológicas que demandan memoria de trabajo; se demostrado también en tales sujetos un desempeño muy pobre en tareas complejas de control cognitivo (Kubler et al 2005). Muchas de estas funciones requieren la participación de áreas prefrontales dorsolaterales y órbitofrontales. También se ha informado acerca de los efectos de la cannabis sobre la memoria (Pope et al 2001).

En el presente caso clínico se evidencia el daño que causa el uso crónico de drogas como cocaína, marihuana y alcohol a nivel de la estructura y funcionalidad cerebrales. Esto se agrava si se superpone un traumatismo encéfalo craneano

Caso clínico: Histeroepilepsia

Guisela Campos*, Hever Kruger* , Ricardo Chirinos** , Grover Mori***, Santiago Márquez Manrique de Lara** .

*Médico Psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

**Médico Psiquiatra del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”.

*** Profesor Emérito, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(1): 3 – 5.

Paciente mujer de 28 años, soltera, con grado de instrucción superior incompleta, natural de Ica y procedente de Trujillo. El tiempo de enfermedad es de 13 años. A los 15 años, estando en el colegio, la paciente tuvo un episodio de desvanecimiento por un tiempo no cuantificado y al despertar no recordaba quién era. Durante los siguientes días la madre la notó poco comunicativa sin ganas de hacer las cosas, triste y distraída. Luego de 6 meses de ocurrido el primer episodio la paciente se mudó a Ica con su madre. Fue matriculada en un colegio particular pero no quería asistir, se quejaba de dolor en la pierna. Por este motivo y por los síntomas depresivos consultaron con un neurólogo, el cual le indicó sulpiride, flunitrazepan y bromazepan (se desconocen las dosis exactas).

A los 16 años fue cambiada de colegio, se sentaba en el último lugar, la notaban “ida” (distraída), quejándose de cefalea. Luego consultaron a un psiquiatra quién le diagnosticó “neurosis disociativa” y le recetó clorpromacina (300mg/día). Al salir del consultorio y, sin haber tomado la medicación indicada, la paciente se tornó rígida. La hermana la describió “como muerta y con los labios morados” por lo que fue llevada al hospital donde le realizaron reanimación cardiopulmonar, le administraron una medicación intramuscular (desconocida) y luego de un rato escucharon que gritó “mamá”. No se evidenció convulsión previa. Al alta comenzó a tomar clorpromacina y al día siguiente presentó distonía aguda, la cual fue posteriormente fue corregida con biperideno parenteral.

La paciente refiere que durante ese año tenía crisis muy frecuentes. Las crisis se iniciaban con cefalea, pedía ayuda y que le soplen en la cabeza; luego se desmayaba, cerraba los ojos, hiperextendia el cuello y cuando abría los ojos hablaba como una niña de 5 años. Al despertar no recordaba lo ocurrido, a veces despertaba en el momento en el que se había “desconectado”. Durante los episodios sólo decía “mamá”, respondía a órdenes simples y a veces se comunicaba por señas, además quería jugar como niña, pedía muñecas, presentaba automatismos masticatorios y a veces alucinaciones (veía que su papá la perseguía con un hacha). La paciente refiere que alucinaba vacas y dulces volando cuando actuaba como niña. Estos episodios o crisis podían durar desde 20 minutos hasta 15 días y ocurrían de 5 a 6 veces al mes. En una ocasión se causó cortes en los dedos con una hoja de afeitar.

Durante esos años refiere que estaba triste y deprimida porque no podía hacer nada, ya que estaba cansada. La llevaron a un médico particular quien le recetó motival® (flufenacina + nortriptilina).

Estuvo asintomática desde los 19 hasta los 20 años. Desde los 21 a los 23 años no tomó medicamentos porque no presentó crisis. A los 23 años sufrió una recaída, la primera crisis empezó mientras se bañaba. Súbitamente gritó, los familiares acudieron y la encontraron inconsciente, presentó movimientos tipo coreoatetósicos y otros movimientos no coordinados de manos y piernas. Se le aplicó diazepam parenteral y fue llevada a un hospital donde le administraron fenitoína. Un EEG se informó como normal y en la resonancia magnética cerebral apareció una lesión hiperintensa en el lóbulo temporal izquierdo. Continuó con episodios de conducta infantil, pero no volvió a presentar episodios de movimientos anormales. Más adelante se le diagnosticó “esquizofrenia” y le indicaron decanoato de haloperidol y biperideno. Dejó los estudios ya que la medicación le producía mucho sueño. Luego de ese año no volvió a presentar nuevos episodios, estuvo asintomática desde los 23 hasta los 28 años y suspendiendo la medicación.

En el episodio actual (año 2004, 28 años) refiere “me olvidaba de hacer los trabajos, cosa que nunca antes me pasaba”, “a veces estaba en el micro yendo a la universidad y me olvidaba a donde iba y sólo me acordaba cuando veía el cartel de la universidad”. También refirió dificultad para mantener el sueño y cefalea tipo pesadez, a predominio occipital y de forma esporádica. La madre la notó un poco ansiosa y notó que su apetito estaba aumentado. Durante los últimos meses de aquel año la paciente presentó crisis que duraban minutos, con una frecuencia de 6 a 7 veces al mes, en los que se desconectaba, lo describe como “ausencias” que no dejaban recuerdo posterior al evento. Generalmente antes de las crisis la paciente refería cefalea occipital, asimismo las crisis ocurrían en cualquier momento, aparentemente sin ningún estresor asociado. En el mes de octubre de ese año se agregaron “movimientos repetitivos de succión y de manos (búsqueda)”. En una oportunidad presentó una crisis en la que, previa cefalea occipital, se desvaneció y perdió la conciencia durante 30 minutos aproximadamente. La madre la notó un poco rígida, la llevaron al neurólogo en Trujillo donde le diagnosticaron “crisis parciales complejas” y le indicaron oxcarbacepina (300mg cada 8 horas). Al segundo día presentó urticaria por lo que le cambiaron la medicación a ácido valproico (500mg cada 12 horas). Con esta medicación siguió presentando episodios de compromiso de la conciencia. Uno de estos episodios duró 2 horas por ello fue llevada al hospital en Trujillo donde le informaron a la madre que tenía “status no convulsivo” y la hospitalizaron.

La paciente permaneció hospitalizada durante 3 semanas, administrándosele ácido valproico, diazepam; más adelante se le agregó clonazepan, haloperidol y biperideno. Los familiares refieren que estuvo desconectada casi 3. Se alimentaba mediante una sonda nasogástrica. Salió de alta con la indicación de ácido valproico (750mg cada 8 horas) y lamotrigina (50mg/día). Dos días después de salir de alta le dijo a su madre: “mamá tengo miedo, no me dejes”, luego hizo un movimiento con su boca, “como un beso” y empezó a sacudir las manos y piernas de una manera desordenada. La madre y la tía empezaron a rezar y luego de un momento la paciente empezó a rezar con ellas. En otra oportunidad previa cefalea “se desconectó” y empezó a girar la cabeza de un lado a otro, luego hacía movimientos con la boca (como un beso) y luego sacudía los brazos durante menos de un minuto. Este episodio lo presentó 4 veces seguidas, por lo que fue llevada al hospital donde se le aplicó diazepam parenteral y quedó en observación por 24 horas.

El neurólogo le indicó que viaje a Lima para que se someta a una polisomnografía. En Lima empezó a presentar un rash, lesiones dérmicas, aftas papulosas y edema facial por lo que fue llevada al Hospital Nacional Cayetano Heredia donde se le diagnóstico de “Sindrome de Steven Johnson secundario a uso de lamotrigina y ácido valproico”, los mismos que había tomado por casi 5 semanas, y se decidió su hospitalización. Durante la hospitalización siguió presentando crisis, algunas calmaban con diazepam inyectable. En un momento se evidenció un status convulsivo (convulsión tónico clónica generalizada) por lo que se decide su paso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En UCI persistieron las “convulsiones” por lo menos 2 veces al día. Se evidenció que estas crisis se presentaban cuando había gran concurrencia de personal en el ambiente de UCI. Eran más “intensas” cuando más gente estaba alrededor de ella y en particular cuando había varones y disminuían o calmaban cuando los observadores eran damas o la gente se retiraba.

Cuando se le pidió que describiera sus crisis manifestó que todas empezaban de la misma manera, con sensación de miedo y cefalea, desconocía el motivo de la aparición de las crisis. Negaba ver algo, acordarse de algo o tener algún tipo de percepciones. Refería que había “convulsiones” que recordaba en su iniciación: “cuando siento que me va a venir, yo estoy levantando el brazo para que me ayuden.... a veces siento cómo mi cuerpo se mueve, cómo se mueven mis brazos y mis piernas, yo no lo puedo controlar”, “en ese momento no veo nada, no puedo escuchar a nadie”. Creía que cuando había más gente era más probable que convulsione porque se ponía nerviosa y el ruido le molestaba. Luego de presenciar un episodio convulsivo le pedimos que nos explique lo ocurrido, a lo que ella respondió: “me acordé que el ginecólogo (quien respondía una interconsulta) me preguntó si tuve relaciones sexuales, me dio mucho miedo, empezó el dolor de cabeza y convulsioné”. También contó que sufrió 3 episodios de abuso sexual. Durante su permanencia en la UCI del HNCH recibió medidas de soporte y midazolam endovenoso, pero continuó con episodios que podían mejorar con 3 o 4 ampollas de diazepam. Permaneció en cuidados intensivos durante 5 semanas y mejoró progresivamente. Luego de la evaluación psiquiátrica se decidió en junta médica iniciar mirtazapina hasta 30 mg al día y risperidona (2 mg/día) con lo cual mejoró y salió de alta. Con el equipo de neurología se decidió iniciar topiramato (100 mg, 2 veces al día), clobazam (10 mg, 3 veces al día) y prednisona (10 mg al día). Acudió a un control en enero del 2005 refiriendo una recaída durante 3 semanas, luego estuvo asintomática, hasta que en agosto del 2005 acude a otro control con sobrepeso, por lo cual se decidió cambiar la mirtazapina por sertralina 100 y retirar progresivamente la risperidona.

Antecedentes de importancia:

La madre presentó amenaza de aborto. A los 6 meses de gestación hubo ruptura prematura de membranas, le aplicaron antibióticos durante 1 semana. Luego de eso le indujeron el parto porque presentaba bradicardia fetal. Aparentemente presentó dinámica uterina durante esta semana y labor de parto prolongada. El parto fue vaginal. La neonata presentó cianosis y no lloró hasta 15 minutos después de nacida. Al nacer pesó 900g.

Cuando salió de alta no succionaba bien, tenían que alimentarla con gotera con leche materna hasta los 2 meses. Luego recibió leche maternizada y posteriormente leche evaporada. La madre refiere que empezó a caminar al año y 2 meses, habló a los 2 años de edad pero no recuerda otros datos del desarrollo.

Cuando era bebé lloraba mucho; por esta razón, a los dos meses de nacida le recetaron diazepam en gotas. Tuvo varios episodios de infección del tracto urinario cuando era lactante.

Ha recibido los diagnósticos de “asma bronquial”, “ovario poliquístico” y “miomatosis uterina” y “reacciones alérgicas a medicamentos” (fenitoína, metamizol, oxcarbacepina, lamotrigina).

La paciente refiere abuso sexual por parte de un familiar cercano en múltiples ocasiones, cuando ella tenía 6 años. Luego en la adolescencia refiere haber sido violada sexualmente por un desconocido.

Antecedentes familiares

La madre refiere que tuvo “depresión”, que acude al psiquiatra y le prescribe “pastillas para poder dormir”. Además tuvo dos intentos suicidas.

Examen físico (10/2005) Paciente en aparente regular estado general, hidratada, en decúbito dorsal activo, despierta, colaboradora y con vía endovenosa periférica y permeable en el miembro superior derecho. Presentaba lesiones de piel y mucosas eritematosas, maculares, papulares, costrosas, exfoliativas y hemorrágicas. No presentaba edemas ni enfisema. En la boca presentaba úlceras orales sangrantes que comprometían labios y mucosa orofaríngea, con secreción purulenta. Resto del examen dentro de límites normales Examen mental (10/2005) Paciente en regular estado de aliño y limpieza, en decúbito doral activo, colaboradora con la entrevista y establece contacto visual adecuado durante toda la entrevista. El lenguaje es fluido, coherente y finalístico, el volumen de la voz es bajo. A veces impresiona doble contabilidad. Refiere sentirse bien, durante la entrevista en algunos momentos se le nota un poco triste. El afecto es congruente con el ánimo. En el pensamiento no se encuentran delusiones pero si presenta ideas sobrevaloradas y paranoides, “que han descifrado su teléfono por internet” (refiréndose a las llamadas a su casa). En cuánto a percepción niega pseudopercepciones cuando se encuentra consciente. Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. La conciencia de enfermedad es parcial. Exámenes auxiliares: EEG (1997): Normal RMN (1997): Lesión hiperintensa en lóbulo temporal izquierdo de aproximadamente 0.3 cm de diámetro. EEG (2004): Normal. RMN (2004): Sin variación. SPECT (2003): Areas de hipercaptación a nivel del lóbulo temporal derecho e izquierdo.

Discusión

La paciente presentó crisis epilépticas veras y crisis pseudoepilépticas con diferentes características a lo largo del tiempo. Algunas crisis fueron descritas como parciales complejas y otras como convulsiones tónico clónicas generalizadas llegando al status convulsivo. La paciente refería que en ocasiones no recordaba las crisis pero en otras ocasiones recordaba el inicio y los movimientos repetitivos de brazos. En una junta médica entre psiquiatras y neurólogos se llegó a la conclusión que algunas crisis pudieron ser reales considerando las lesiones orgánicas evidenciadas en la resonancia magnética; otras crisis fueron catalogadas como pseudocrisis.

La combinación en un mismo paciente de crisis histéricas y epilépticas, clásicamente llamada histeroepilepsia, constituye un cuadro que pone en discusión problemas diagnósticos, terapéuticos y teóricos de relevancia en esta área. Habitualmente, se trata de pacientes en los cuales ocurren crisis epileptiformes, de difícil diagnóstico diferencial con auténticas crisis epilépticas y que suelen corresponder a diferentes trastornos basales: un grupo corresponde a trastornos de personalidad puros, sin epilepsia, en los que las crisis son mejor comprendidas desde lo psíquico. Otro grupo, de diagnóstico más complejo, corresponde a pacientes epilépticos, con un trastorno de personalidad ­independiente de la epilepsia­ y en los que crisis epilépticas y psicógenas se alternan, enriqueciendo la clínica del cuadro.

Desde la antigüedad fue resaltado el carácter florido y proteiforme de la histeria, cuestión que condujo a dudar de si se trataba de una o de varias enfermedades. La propia palabra “histeria” procede del griego hysteron (matriz), razón por la que Hipócrates la consideraba una enfermedad exclusiva de las mujeres y que diagnosticaban las comadronas. Charcot creyó muy necesario diferenciarla cuidadosamente de la epilepsia, pues en ambas condiciones aparecen crisis convulsivas generalizadas, y llamó “histeroepilepsia” a la gran histeria, aquella en la que se daban los ataques convulsivos. Charcot describe que esta afección comenzaba por “un ataque epileptoide muy poco diferente del verdadero ataque epiléptico... aunque nada tenga en común con la epilepsia”. Nada impide, según Charcot, que un mismo individuo padezca simultáneamente de histeria y epilepsia. Lo que hace interesante a este cuadro es que ilustra ejemplarmente las articulaciones entre biografía, personalidad y enfermedad. Algunos pacientes presentan alteraciones orgánico-cerebrales blandas que facilitan las pseudocrisis, constituyendo éstas un epifenómeno, más bien. Tan fluctuante como su evolución ha sido la formulación diagnóstica de este caso: esquizofrenia hebefrénica, epilepsia con crisis parciales complejas y trastorno disociativo. A pesar de estas dudas, siempre mantuvo tratamiento antiepiléptico. Los registros electroencefalográficos han sido persistentemente normales. Una resonancia magnética de cerebro del año 1997 reveló una "lesión hiperintensa en lóbulo temporal izquierdo” que no guarda relación con ningún signo de focalización.

La investigación empírica en el área de epilepsia y personalidad ha identificado diversos factores de riesgo, que incidirían en el desarrollo de alteraciones psicopatológicas. Entre estos factores se han mencionado: la edad de comienzo de la epilepsia, el tipo predominante de la crisis, la lateralidad del foco epileptogénico, el deterioro orgánico cerebral asociado y la localización de la lesión. En este contexto, la presencia de uno o más factores de riesgo en un paciente aumenta la probabilidad de éste de presentar uno de los trastornos psicopatológicos ligados a la epilepsia.

El otro aspecto a discutir en la presentación de este caso, lo constituyen las relaciones entre abuso sexual, desarrollo de la personalidad y pseudocrisis. El problema es complejo y depende desde dónde se examinan los datos: los pacientes con patología limítrofe presentan antecedente de abuso sexual en un alto porcentaje, que puede llegar hasta el 70%, según las series.

Entre los pacientes con pseudocrisis encontramos que más de la mitad de ellos presenta historia de abuso sexual. Desde otro ángulo sabemos que estos pacientes presentan un funcionamiento psicológico defensivo basado especialmente en mecanismos como la disociación, escisión, negación, etc. Este funcionamiento es de alguna forma adaptativo y permite enfrentar la situación traumática, aún a costa de introducir una mayor distorsión de la realidad psíquica y externa.

Se han descrito convulsiones psicógenas no epilépticas que pueden ocurrir como resultado de un disturbio en la interacción del paciente con otras personas. Algunas personas con disturbios de la personalidad, trastornos de ajuste, conflictos familiares, antecedentes de abuso sexual, tienen alto riesgo de desarrollar expresiones físicas de las dificultades emocionales y por eso nos referimos a las convulsiones psicógenas no epilépticas.

Nuestra paciente presenta vulnerabilidad física y emocional. La vulnerabilidad física se expresa por repetidas reacciones alérgicas a diversos medicamentos (metamizol, fenitoína, oxcarbamacepina, lamotrigina). La emocional está descrita a lo largo de la historia.

Evolución

Luego de iniciada la terapéutica con mirtazapina 30 mg/d, risperidona 2 mg/d, topiramato 200 mg/d, gabapentina 1200 mg/d, clobazam 30 mg/d y prednisona 10 mg/d, el curso clínico fue francamente favorable en los 6 meses siguientes; posteriormente la paciente regresa a la ciudad de Trujillo y continúa el tratamiento establecido, supervisado vía correos electrónicos durante 6 meses adicionales, luego de lo cual retorna al HNCH donde se constata una global estabilidad clínica con presencia de sobrepeso que motiva la rotación gradual de mirtazapina por sertralina hasta 100 mg/d y retiro progresivo de la risperidona. En la actualidad reside en la ciudad de Ica mostrando un buen estado de salud general y de productividad. El tratamiento consiste en topiramato 200 mg/d.

La histeropilepsia constituye un caso representativo de la neuropsiquiatría, en la cual se conjugan complejos procesos etiológicos, fisiopatológicos y terapéuticos. Conocida desde tiempos remotos, su estudio sigue siendo un reto científico (AC)

Bibliografía

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12. Woodruff R. Hysteria: an evaluation of objective diagnostic criteria by the study of women with chronic medical illness. Br J Psychiatry 1968; 114:1115-9.

13. Zanarini M. Childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. En Paris J (Editor): "Borderline Personality Disorder", Psychiatr Clin North Am 2000; 23:89-102.

Nota: Agradezco el apoyo del Dr. Aitor Castillo, editor de la Revista Enfoques en Neuropsiquiatría, por permitir la reproducción del presente artículo en este blog.

Caso Clínico: Trastornos Somatomorfos

Martín Arévalo*, David Tomateo**, Hever Krüger**, Ricardo Chirinos^&

* Médico Residente de Psiquiatría. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

** Médico Psiquiatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

^& Médico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Profesor auxiliar Universidad Peruana Cayetano Heredia

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(1): 3 – 5.

Paciente mujer, 32 años, natural de Lima, procedente de Chancay, soltera, bachiller de contabilidad, actualmente labora como ayudante de ganadería, religión católica. El tiempo de enfermedad es 11 años y el episodio actual de 7 meses. A los 21 años luego de nota desaprobatoria en un examen en la universidad empieza a sentir "olores como a desagüe" sin encontrar la fuente del olor por lo que deduce que provenía de ella misma; "sentía el olor en todo lugar y eso me hacía suponer que era yo quien emanaba ese olor".

Luego de 1 mes refiere molestias "rectales", "como si tuviera un bulto o un tronco", por esta molestia se mantenía "aguantando la deposición" por la sensación de "recto ocupado" y "para evitar que saliera el olor". Acude a 2 hospitales donde se realiza 2 endoscopias digestivas altas y 2 proctoscopias sin hallarse alteraciones.

Continúo con la convicción que "olía mal" por lo que adopta conductas evitativas en la universidad, se sentaba en último asiento de la clase y dejó de participar en reuniones y actividades académicas, asimismo acudía 5 a 6 veces al día al baño para intentar pujar y defecar, se aseaba constantemente y utilizaba lociones para "disimular el olor".

Cuando comenzó su vida laboral, escogía trabajos donde trabajara sola o no hubiera mucha gente por temor a "que se den cuenta de que olía". En algunas circunstancias se planteaba que "estaba loca", "si ya me hice los exámenes, ¿qué puede ser?". El episodio actual comienza hace 7 meses cuando luego de tomar doxiciclina por una lesiones tipo rosácea comienza a presentar dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, pensaba: "ya me dio gastritis, ¿y ahora que hago?". Se le realizó una endoscopia digestiva alta y exámenes auxiliares sin alteraciones. Refiere: "sentía que se me había inflamado todo el sistema digestivo", "hasta para defecar me ardía".

Comenzó a asociar sus molestias con un probable cáncer cuando escuchaba acerca de alguien que había fallecido con esta enfermedad. Hace 6 meses comienza a presentar problemas para conciliar el sueño, disminución de apetito, disminución de peso, descuidó el aliño personal y se trasladó a trabajar en su terreno agrícola en Chancay según ella porque allí podía caminar y distraerse en otras cosas. Hace 5 meses acude al Servicio de Psiquiatría donde se le prescribe mirtazapina 15 mg/día y luego 30 mg/día, risperidona 1 mg/día y luego 2 mg/día, y clonazepam 2-3 mg/día. Con la terapia farmacológica presenta mejoría de la anhedonia, pero presentó mayor intranquilidad: "no podía estar quieta; caminaba más; sentía que me iba a morir".

Funciones biológicas:

Apetito disminuído hasta antes de iniciar medicación, actualmente aún se cuida de no comer "alimentos pesados".

Sueño: refiere despertarse frecuentemente como si no hubiera dormido.

Deposiciones: Persiste yendo al baño a "pujar".

Peso: Disminución de 10 Kg. durante el último año, resto sin alteraciones.

Antecedentes de importancia:

Tuvo problemas para la articulación de palabras hasta los 4 años, tos convulsiva y parotiditis a los 7 años, fiebre tifoidea a los 8 años, rinoplastia a los 21 años en 2 oportunidades, por notarla asimétrica luego que a los 14 años recibiera un impacto en la nariz con balón de fútbol.

Antecedentes familiares:

Padre falleció a los 72 años por un infarto de miocardio, hermano (23 años) presentó episodio depresivo mayor y preocupación excesiva por caída de cabello por lo que recibió tratamiento con sertralina 50 mg. por 6 meses. 2 tíos paternos con epilepsia.

Examen físico: PA= 110/80 mmHg, FC= 82 x´, FR= 18 x´, Tº: Afebril. Resto sin alteraciones. Examen mental: Paciente aliñada, colaboradora, ansiosa, no mantiene contacto visual. Animo triste, ansioso. Afecto congruente con el ánimo, ansiosa, por momentos llora. Lenguaje lento, tono bajo, continuo, coherente, finalístico. Pensamiento: autoestima disminuída, ideas de minusvalía, ideas hipocondriformes de padecer alguna enfermedad aunque sin convicción. Ideas de referencia secundarias a la idea que emana mal olor. Niega ideación y/o plan suicida, niega delusiones de daño. Se encuentran alucinaciones olfatorias, niega alucinaciones visuales o auditivas. Conciencia de enfermedad: reconoce actualmente que tiene "además" una enfermedad, pero aún piensa que podría ser algo físico. Exámenes auxiliares: Se le han realizado exámenes básicos hematológicos, bioquímicos y orina normales. Hormonas tiroideas normales. Aglutinaciones, serología para Brucella, hemocultivos, urocultivos negativos. VDRL (-), VIH(-). Estudios de imágenes, ecografía abdominopélvica normal. Endoscopía digestiva alta, colonoscopía normal. Anticuerpos antinucleares negativos. Paciente fue evaluada por infectología, gastroenterología, ginecología, medicina interna sin encontrar patologías.

Discusión:

Si bien hoy en día se reconocen muchos trastornos somatomorfos, su historia esta superpuesta. El estandarte de estos trastornos, la hipocondría, en sus inicios fue considerada por Galeno como una forma especial de melancolía caracterizada por dolor abdominal y flatulencia, acompañada de miedo y tristeza.

Durante los siglos XVII y XVIII, la hipocondría dejo de entenderse como una manifestación de melancolía, para centrarse en una enfermedad debida a alteraciones gastrointestinales. Sydenham (siglo XVII) sugirió una relación cercana entre histeria e hipocondriasis, proponiendo que hipocondriasis era la versión masculina de la histeria.

En el siglo XIX, Morselli acuña el término de dismorfofobia, describiéndola como una "idea obsesiva y desoladora, de deformidad corporal" y la clasificó como una "paranoia rudimentaria" o "monomanía abortiva" ¹. En el año 1972, Pryse Phillips introdujo el término Síndrome de Referencia Olfatoria para diferenciar los síntomas olfatorios vistos en esta entidad de aquellos que se presentan en esquizofrenia, depresión y epilepsia del lóbulo temporal ².

Hoy en día la hipocondría y la dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal se enmarcan dentro de los trastornos somatoformes e implican la preocupación infundada en torno a las condiciones de salud o apariencia física según sea el caso respectivamente. Por otro lado el Síndrome de referencia olfatoria no se encuentra en la clasificación del DSM IV ya que se sugiere que puede ser considerado como una forma de trastorno dismórfico corporal o si llega a ser un pensamiento delusivo se encontraría dentro del trastorno delusivo de tipo somático. Este síndrome implica la preocupación persistente e infundada acerca del olor corporal propio que va acompañado de vergüenza e incomodidad ante situaciones sociales. Honorio Delgado sugería la relación entre este tipo de trastornos y los desórdenes de la personalidad, postulando: "como factor endógeno de la hipocondría interviene la personalidad anormal o con rasgos anormales, principalmente de los tipos del asténico, del deprimido y del inseguro"³.

Actualmente se propone que el trastorno dismórfico corporal, hipocondría, síndrome de referencia olfatoria y otros desordenes afines forman parte de un "Trastorno del Espectro Obsesivo Compulsivo", destacando la similaridad con el Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C) en cuanto a síntomas, distribución según sexo, curso, comorbilidad, carga familiar y la respuesta al tratamiento con inhibidores selectivos de recaptación de serotonina^{4, 6}.

Hay que agregar, también, la similaridad con el T.O.C de la naturaleza obsesiva de la "idea de enfermedad o de deformidad" y la conducta compulsiva de la autoevaluación (por ejemplo mirarse al espejo) que se acompaña de preocupación obsesiva¹. Las preocupaciones son frecuentemente descritas como obsesivas, persistentes y las ideas son perturbadoras, productoras de ansiedad y son difíciles de resistir y controlar⁶. Phillips¹ encontró en una serie de pacientes con trastorno dismórfico corporal que el 90% de pacientes, tenían una o más conductas repetitivas a las que dedicaban gran parte de tiempo. Por otro lado, la diferencia básica es que las preocupaciones del hipocondriaco o del dismorfofóbico perdieron su carácter egodistónico y se convirtieron en ideas sobrevaloradas mas que obsesiones, pudiendo llegar a desarrollar pensamiento delusivo⁶. Aproximadamente el 50% de los pacientes dismorfofóbicos son delusivos y la mayoría experimenta ideas o delusiones de referencia, mientras que la gran mayoría de pacientes con síndrome de referencia olfatoria son delusivos. La variante delusiva de estos trastornos es clasificada como un trastorno delusivo de tipo somático para el DSM IV, sin embargo parecería tratarse de un mismo trastorno con diferentes grados de conciencia de enfermedad^{1, 7}. Barsky⁷ agrupa al trastorno delusivo de tipo somático, trastorno dismórfico corporal, delusión de parasitosis y al síndrome de referencia olfatoria dentro de la hipocondría monosintomática la cual a su vez sería parte de la hipocondría primaria. Hay que señalar en este punto que en la hipocondría primaria no se encuentra presente otro trastorno psiquiátrico, o bien, si está presente, la condición comórbida no se halla relacionada o es independiente de la hipocondría⁷.

Los pacientes que padecen estos desordenes tienen severos grados de disfunción social y vocacional. Perugi⁶ encontró que el 89% de pacientes dismorfofóbicos tienen habilidades sociales disminuidas y 53% tienen poca o nula actividad académica o laboral debido a las preocupaciones por su "defecto físico". Cerca del 50% de estos pacientes tienen ideación suicida. Este trastorno también aparece frecuentemente asociado con fobia social y la literatura japonesa considera a lo que entendemos como dismorfofobia y referencia olfatoria como una forma de fobia social llamada taijin kyofusho². Se estima que alrededor de 4 a 9% de la población tiene hipocondría, existiendo un subregistro debido a que estos pacientes son vistos en primera instancia por médicos generales así como por cirujanos o dermatólogos no familiarizados con estos trastornos¹. Dos a siete por ciento de pacientes vistos por médicos generales tienen este trastorno⁵. Por otra parte, los pacientes, especialmente aquellos con síndrome de referencia olfatoria y trastorno dismórfico corporal, mantienen en secreto sus preocupaciones debido a la vergüenza que las mismas les producen, ocultando los síntomas relacionados al trastorno primario y comentando solo su depresión, ansiedad o su dificultad ante situaciones sociales⁴.

La prevalencia es igual en ambos sexos y la presentación clínica es similar en hombres y mujeres⁶. Entre 75 a 85% de pacientes dismorfóbicos son solteros^{1, 6}. El inicio del cuadro suele ser entre adolescencia y primeros años de la adultez, alrededor de los 17 años⁶. La mayor comorbilidad encontrada en trastorno dismórfico corporal corresponde a depresión mayor, como antecedente o condición actual, con 56 hasta 80% en algunas series^{1, 6, 8}. Otros trastornos comorbidos son encontrados son fobia social (12%), abuso de sustancias (17%) y trastorno obsesivo compulsivo (mayor del 30%). El desorden más común en familiares de pacientes dismorfofóbicos es Trastorno Obsesivo Compulsivo con 4%, una relación 2 veces mayor que la encontrada en la población general⁹.

El curso es crónico con escasos intervalos libres de síntomas¹, principalmente en pacientes con trastorno dismórfico corporal. Se encuentra una duración media de 15.7 años con menos de un mes de remisión de síntomas desde el inicio de la enfermedad. Si bien el curso es crónico, se aprecia una buena respuesta en tratamientos a corto plazo, sin embargo, el tratamiento resulta en la remisión parcial de algunos síntomas, con una gran cantidad de pacientes que tienen síntomas remanentes principalmente aquellos con enfermedad más severa¹⁰.

Desde el punto de vista neurobiológico, Rief encontró niveles disminuidos de triptófano (precursor de serotonina) en pacientes que presentaban síntomas físicos no explicables aún en ausencia de depresión, postulando que los mecanismos serotoninérgicos cerebrales, así como la acción de ciertos aminoácidos a nivel periférico (músculo principalmente) están envueltos en el desarrollo de estos síntomas. No se encontró relación significativa entre niveles séricos de tirosina (precursor de noradrenalina) y el desarrollo de estos síntomas¹⁰.

Los fármacos de elección son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS). Phillips en su cohorte de pacientes dismorfofóbicos reporta que el 100% de pacientes recibieron un ISRS, 36.4% recibieron buspirona y 29.6% recibieron alguna benzodiacepina, algún antidepresivo no-ISRS o un estabilizador del animo. La dosis media máxima recibida fue para fluoxetina, 68.3 mg/dia; fluvoxamina, 229.4 y clomipramina, 165.5 mg/día¹¹. En los casos de pacientes severamente comprometidos (pobre insight) hay buena respuesta al tratamiento conjunto con un ISRS y pimozida a dosis de 4 a 8 mg/día. No se encuentra efectos terapéuticos con el uso de terapia electroconvulsiva a menos que sea usada para tratar depresión mayor agregada⁵.

Evolución:

Al llegar al servicio de psiquiatría, la paciente recibía risperidona (0.5 mg/día), mirtazapina (15 mg/día), clonazepam (3 mg/día) y propranolol (40 mg/día). Se decide suspender risperidona y propranolol, así como agregar pimozida (2 mg/día), que le produce cuadro de acatisia moderada por lo que se disminuye la dosis de pimozida a 1 mg/día y al continuar el cuadro se agrega lorazepam (hasta 4 mg/día) y se retira progresivamente clonazepam.

Con la medicación mejoran en las siguientes tres semanas los síntomas depresivos, remite la acatisia, empieza a realizar actividades domésticas, aunque persiste la ansiedad y las molestias somáticas incluidas las dismorfofóbicas.

A las cuatro semanas se añade sertralina (titulación progresiva) hasta 125 mg/día, con lo que mejora la ansiedad y las molestias somáticas.

Luego de 1 año de iniciado el tratamiento se retira progresivamente lorazepam. La paciente refiere aumento de peso a pesar de realizar ejercicios físicos diariamente. Se comienza a disminuir mirtazapina (15 mg/día) y se suspende en las dos semanas siguientes, por otro lado la paciente había disminuido la dosis de sertralina (75 mg/día) con lo que reaparecen síntomas depresivos. Se incrementa la dosis de sertralina hasta 100 mg/día y ya había iniciado tratamiento psicoterapéutico de tipo cognitivo conductual.

Luego de 2 años de iniciado el tratamiento en el HNCH, la paciente comienza a trabajar y posteriormente estudia una carrera técnica, inicia una relación sentimental, desaparecen completamente los síntomas depresivos y ansiosos así como las molestias somáticas. Actualmente recibe sertralina (100 mg/día) y pimozida (1 mg/día). En su último control, luego de tres años de tratamiento, la paciente ha puesto un pequeño negocio con sus ahorros.

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