Caso Clínico: Trastornos Somatomorfos

Martín Arévalo*, David Tomateo**, Hever Krüger**, Ricardo Chirinos^&

* Médico Residente de Psiquiatría. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

** Médico Psiquiatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

^& Médico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Profesor auxiliar Universidad Peruana Cayetano Heredia

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(1): 3 – 5.

Paciente mujer, 32 años, natural de Lima, procedente de Chancay, soltera, bachiller de contabilidad, actualmente labora como ayudante de ganadería, religión católica. El tiempo de enfermedad es 11 años y el episodio actual de 7 meses. A los 21 años luego de nota desaprobatoria en un examen en la universidad empieza a sentir "olores como a desagüe" sin encontrar la fuente del olor por lo que deduce que provenía de ella misma; "sentía el olor en todo lugar y eso me hacía suponer que era yo quien emanaba ese olor".

Luego de 1 mes refiere molestias "rectales", "como si tuviera un bulto o un tronco", por esta molestia se mantenía "aguantando la deposición" por la sensación de "recto ocupado" y "para evitar que saliera el olor". Acude a 2 hospitales donde se realiza 2 endoscopias digestivas altas y 2 proctoscopias sin hallarse alteraciones.

Continúo con la convicción que "olía mal" por lo que adopta conductas evitativas en la universidad, se sentaba en último asiento de la clase y dejó de participar en reuniones y actividades académicas, asimismo acudía 5 a 6 veces al día al baño para intentar pujar y defecar, se aseaba constantemente y utilizaba lociones para "disimular el olor".

Cuando comenzó su vida laboral, escogía trabajos donde trabajara sola o no hubiera mucha gente por temor a "que se den cuenta de que olía". En algunas circunstancias se planteaba que "estaba loca", "si ya me hice los exámenes, ¿qué puede ser?". El episodio actual comienza hace 7 meses cuando luego de tomar doxiciclina por una lesiones tipo rosácea comienza a presentar dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, pensaba: "ya me dio gastritis, ¿y ahora que hago?". Se le realizó una endoscopia digestiva alta y exámenes auxiliares sin alteraciones. Refiere: "sentía que se me había inflamado todo el sistema digestivo", "hasta para defecar me ardía".

Comenzó a asociar sus molestias con un probable cáncer cuando escuchaba acerca de alguien que había fallecido con esta enfermedad. Hace 6 meses comienza a presentar problemas para conciliar el sueño, disminución de apetito, disminución de peso, descuidó el aliño personal y se trasladó a trabajar en su terreno agrícola en Chancay según ella porque allí podía caminar y distraerse en otras cosas. Hace 5 meses acude al Servicio de Psiquiatría donde se le prescribe mirtazapina 15 mg/día y luego 30 mg/día, risperidona 1 mg/día y luego 2 mg/día, y clonazepam 2-3 mg/día. Con la terapia farmacológica presenta mejoría de la anhedonia, pero presentó mayor intranquilidad: "no podía estar quieta; caminaba más; sentía que me iba a morir".

Funciones biológicas:

Apetito disminuído hasta antes de iniciar medicación, actualmente aún se cuida de no comer "alimentos pesados".

Sueño: refiere despertarse frecuentemente como si no hubiera dormido.

Deposiciones: Persiste yendo al baño a "pujar".

Peso: Disminución de 10 Kg. durante el último año, resto sin alteraciones.

Antecedentes de importancia:

Tuvo problemas para la articulación de palabras hasta los 4 años, tos convulsiva y parotiditis a los 7 años, fiebre tifoidea a los 8 años, rinoplastia a los 21 años en 2 oportunidades, por notarla asimétrica luego que a los 14 años recibiera un impacto en la nariz con balón de fútbol.

Antecedentes familiares:

Padre falleció a los 72 años por un infarto de miocardio, hermano (23 años) presentó episodio depresivo mayor y preocupación excesiva por caída de cabello por lo que recibió tratamiento con sertralina 50 mg. por 6 meses. 2 tíos paternos con epilepsia.

Examen físico: PA= 110/80 mmHg, FC= 82 x´, FR= 18 x´, Tº: Afebril. Resto sin alteraciones. Examen mental: Paciente aliñada, colaboradora, ansiosa, no mantiene contacto visual. Animo triste, ansioso. Afecto congruente con el ánimo, ansiosa, por momentos llora. Lenguaje lento, tono bajo, continuo, coherente, finalístico. Pensamiento: autoestima disminuída, ideas de minusvalía, ideas hipocondriformes de padecer alguna enfermedad aunque sin convicción. Ideas de referencia secundarias a la idea que emana mal olor. Niega ideación y/o plan suicida, niega delusiones de daño. Se encuentran alucinaciones olfatorias, niega alucinaciones visuales o auditivas. Conciencia de enfermedad: reconoce actualmente que tiene "además" una enfermedad, pero aún piensa que podría ser algo físico. Exámenes auxiliares: Se le han realizado exámenes básicos hematológicos, bioquímicos y orina normales. Hormonas tiroideas normales. Aglutinaciones, serología para Brucella, hemocultivos, urocultivos negativos. VDRL (-), VIH(-). Estudios de imágenes, ecografía abdominopélvica normal. Endoscopía digestiva alta, colonoscopía normal. Anticuerpos antinucleares negativos. Paciente fue evaluada por infectología, gastroenterología, ginecología, medicina interna sin encontrar patologías.

Discusión:

Si bien hoy en día se reconocen muchos trastornos somatomorfos, su historia esta superpuesta. El estandarte de estos trastornos, la hipocondría, en sus inicios fue considerada por Galeno como una forma especial de melancolía caracterizada por dolor abdominal y flatulencia, acompañada de miedo y tristeza.

Durante los siglos XVII y XVIII, la hipocondría dejo de entenderse como una manifestación de melancolía, para centrarse en una enfermedad debida a alteraciones gastrointestinales. Sydenham (siglo XVII) sugirió una relación cercana entre histeria e hipocondriasis, proponiendo que hipocondriasis era la versión masculina de la histeria.

En el siglo XIX, Morselli acuña el término de dismorfofobia, describiéndola como una "idea obsesiva y desoladora, de deformidad corporal" y la clasificó como una "paranoia rudimentaria" o "monomanía abortiva" ¹. En el año 1972, Pryse Phillips introdujo el término Síndrome de Referencia Olfatoria para diferenciar los síntomas olfatorios vistos en esta entidad de aquellos que se presentan en esquizofrenia, depresión y epilepsia del lóbulo temporal ².

Hoy en día la hipocondría y la dismorfofobia o trastorno dismórfico corporal se enmarcan dentro de los trastornos somatoformes e implican la preocupación infundada en torno a las condiciones de salud o apariencia física según sea el caso respectivamente. Por otro lado el Síndrome de referencia olfatoria no se encuentra en la clasificación del DSM IV ya que se sugiere que puede ser considerado como una forma de trastorno dismórfico corporal o si llega a ser un pensamiento delusivo se encontraría dentro del trastorno delusivo de tipo somático. Este síndrome implica la preocupación persistente e infundada acerca del olor corporal propio que va acompañado de vergüenza e incomodidad ante situaciones sociales. Honorio Delgado sugería la relación entre este tipo de trastornos y los desórdenes de la personalidad, postulando: "como factor endógeno de la hipocondría interviene la personalidad anormal o con rasgos anormales, principalmente de los tipos del asténico, del deprimido y del inseguro"³.

Actualmente se propone que el trastorno dismórfico corporal, hipocondría, síndrome de referencia olfatoria y otros desordenes afines forman parte de un "Trastorno del Espectro Obsesivo Compulsivo", destacando la similaridad con el Trastorno Obsesivo Compulsivo (T.O.C) en cuanto a síntomas, distribución según sexo, curso, comorbilidad, carga familiar y la respuesta al tratamiento con inhibidores selectivos de recaptación de serotonina^{4, 6}.

Hay que agregar, también, la similaridad con el T.O.C de la naturaleza obsesiva de la "idea de enfermedad o de deformidad" y la conducta compulsiva de la autoevaluación (por ejemplo mirarse al espejo) que se acompaña de preocupación obsesiva¹. Las preocupaciones son frecuentemente descritas como obsesivas, persistentes y las ideas son perturbadoras, productoras de ansiedad y son difíciles de resistir y controlar⁶. Phillips¹ encontró en una serie de pacientes con trastorno dismórfico corporal que el 90% de pacientes, tenían una o más conductas repetitivas a las que dedicaban gran parte de tiempo. Por otro lado, la diferencia básica es que las preocupaciones del hipocondriaco o del dismorfofóbico perdieron su carácter egodistónico y se convirtieron en ideas sobrevaloradas mas que obsesiones, pudiendo llegar a desarrollar pensamiento delusivo⁶. Aproximadamente el 50% de los pacientes dismorfofóbicos son delusivos y la mayoría experimenta ideas o delusiones de referencia, mientras que la gran mayoría de pacientes con síndrome de referencia olfatoria son delusivos. La variante delusiva de estos trastornos es clasificada como un trastorno delusivo de tipo somático para el DSM IV, sin embargo parecería tratarse de un mismo trastorno con diferentes grados de conciencia de enfermedad^{1, 7}. Barsky⁷ agrupa al trastorno delusivo de tipo somático, trastorno dismórfico corporal, delusión de parasitosis y al síndrome de referencia olfatoria dentro de la hipocondría monosintomática la cual a su vez sería parte de la hipocondría primaria. Hay que señalar en este punto que en la hipocondría primaria no se encuentra presente otro trastorno psiquiátrico, o bien, si está presente, la condición comórbida no se halla relacionada o es independiente de la hipocondría⁷.

Los pacientes que padecen estos desordenes tienen severos grados de disfunción social y vocacional. Perugi⁶ encontró que el 89% de pacientes dismorfofóbicos tienen habilidades sociales disminuidas y 53% tienen poca o nula actividad académica o laboral debido a las preocupaciones por su "defecto físico". Cerca del 50% de estos pacientes tienen ideación suicida. Este trastorno también aparece frecuentemente asociado con fobia social y la literatura japonesa considera a lo que entendemos como dismorfofobia y referencia olfatoria como una forma de fobia social llamada taijin kyofusho². Se estima que alrededor de 4 a 9% de la población tiene hipocondría, existiendo un subregistro debido a que estos pacientes son vistos en primera instancia por médicos generales así como por cirujanos o dermatólogos no familiarizados con estos trastornos¹. Dos a siete por ciento de pacientes vistos por médicos generales tienen este trastorno⁵. Por otra parte, los pacientes, especialmente aquellos con síndrome de referencia olfatoria y trastorno dismórfico corporal, mantienen en secreto sus preocupaciones debido a la vergüenza que las mismas les producen, ocultando los síntomas relacionados al trastorno primario y comentando solo su depresión, ansiedad o su dificultad ante situaciones sociales⁴.

La prevalencia es igual en ambos sexos y la presentación clínica es similar en hombres y mujeres⁶. Entre 75 a 85% de pacientes dismorfóbicos son solteros^{1, 6}. El inicio del cuadro suele ser entre adolescencia y primeros años de la adultez, alrededor de los 17 años⁶. La mayor comorbilidad encontrada en trastorno dismórfico corporal corresponde a depresión mayor, como antecedente o condición actual, con 56 hasta 80% en algunas series^{1, 6, 8}. Otros trastornos comorbidos son encontrados son fobia social (12%), abuso de sustancias (17%) y trastorno obsesivo compulsivo (mayor del 30%). El desorden más común en familiares de pacientes dismorfofóbicos es Trastorno Obsesivo Compulsivo con 4%, una relación 2 veces mayor que la encontrada en la población general⁹.

El curso es crónico con escasos intervalos libres de síntomas¹, principalmente en pacientes con trastorno dismórfico corporal. Se encuentra una duración media de 15.7 años con menos de un mes de remisión de síntomas desde el inicio de la enfermedad. Si bien el curso es crónico, se aprecia una buena respuesta en tratamientos a corto plazo, sin embargo, el tratamiento resulta en la remisión parcial de algunos síntomas, con una gran cantidad de pacientes que tienen síntomas remanentes principalmente aquellos con enfermedad más severa¹⁰.

Desde el punto de vista neurobiológico, Rief encontró niveles disminuidos de triptófano (precursor de serotonina) en pacientes que presentaban síntomas físicos no explicables aún en ausencia de depresión, postulando que los mecanismos serotoninérgicos cerebrales, así como la acción de ciertos aminoácidos a nivel periférico (músculo principalmente) están envueltos en el desarrollo de estos síntomas. No se encontró relación significativa entre niveles séricos de tirosina (precursor de noradrenalina) y el desarrollo de estos síntomas¹⁰.

Los fármacos de elección son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS). Phillips en su cohorte de pacientes dismorfofóbicos reporta que el 100% de pacientes recibieron un ISRS, 36.4% recibieron buspirona y 29.6% recibieron alguna benzodiacepina, algún antidepresivo no-ISRS o un estabilizador del animo. La dosis media máxima recibida fue para fluoxetina, 68.3 mg/dia; fluvoxamina, 229.4 y clomipramina, 165.5 mg/día¹¹. En los casos de pacientes severamente comprometidos (pobre insight) hay buena respuesta al tratamiento conjunto con un ISRS y pimozida a dosis de 4 a 8 mg/día. No se encuentra efectos terapéuticos con el uso de terapia electroconvulsiva a menos que sea usada para tratar depresión mayor agregada⁵.

Evolución:

Al llegar al servicio de psiquiatría, la paciente recibía risperidona (0.5 mg/día), mirtazapina (15 mg/día), clonazepam (3 mg/día) y propranolol (40 mg/día). Se decide suspender risperidona y propranolol, así como agregar pimozida (2 mg/día), que le produce cuadro de acatisia moderada por lo que se disminuye la dosis de pimozida a 1 mg/día y al continuar el cuadro se agrega lorazepam (hasta 4 mg/día) y se retira progresivamente clonazepam.

Con la medicación mejoran en las siguientes tres semanas los síntomas depresivos, remite la acatisia, empieza a realizar actividades domésticas, aunque persiste la ansiedad y las molestias somáticas incluidas las dismorfofóbicas.

A las cuatro semanas se añade sertralina (titulación progresiva) hasta 125 mg/día, con lo que mejora la ansiedad y las molestias somáticas.

Luego de 1 año de iniciado el tratamiento se retira progresivamente lorazepam. La paciente refiere aumento de peso a pesar de realizar ejercicios físicos diariamente. Se comienza a disminuir mirtazapina (15 mg/día) y se suspende en las dos semanas siguientes, por otro lado la paciente había disminuido la dosis de sertralina (75 mg/día) con lo que reaparecen síntomas depresivos. Se incrementa la dosis de sertralina hasta 100 mg/día y ya había iniciado tratamiento psicoterapéutico de tipo cognitivo conductual.

Luego de 2 años de iniciado el tratamiento en el HNCH, la paciente comienza a trabajar y posteriormente estudia una carrera técnica, inicia una relación sentimental, desaparecen completamente los síntomas depresivos y ansiosos así como las molestias somáticas. Actualmente recibe sertralina (100 mg/día) y pimozida (1 mg/día). En su último control, luego de tres años de tratamiento, la paciente ha puesto un pequeño negocio con sus ahorros.

Bibliografía

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2. Stein D, Le Roux L, Bouwer C, Van Heerden B. Is olfactory reference syndrome an obsessive-compulsive spectrum disorder? : Two cases and a discussion. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences; 1998; 10, 1: 96 – 99.

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4. Chorot P, Martinez-Narváez P. Trastornos somatoformes. En: Manual de Psicopatología. Belloch A, Sandin B, Ramos F. Mc Graw Hill 1995.

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11. Rief W, Pilger F, Ihle F y col. Psychobiological aspects of somatoform disorders: Contribution of monoaminergic transmitter systems. Neuropsychobiology 2004; 49(1): 24-29.