Esquizofrenia

 

¿Cuando debemos sospechar en esquizofrenia?

Trastorno psicótico

 

Síntomas básicos: presente y perspectivas

Los síntomas básicos son molestias que están presentes en las fases iniciales de la esquizofrenia, suelen ser sutiles y sólo se objetivan luego de evaluaciones específicas. Éstas molestias abarcan diversas áreas del funcionamiento mental, desde la voluntad (p.e iniciativa) hasta memoria. 

Gerd Huber desarrolló un manual donde repasa estas alteraciones y como evaluarlas, posteriormente se han desarrollado instrumentos autoadministrados. 

Una de las líneas de investigación que se se desarrolló a partir de los sintomas basicos es encontrar a grupos de alto riesgo (junto con otros criterios) de personas con mayor vulnerabilidad para el desarrollo de esquizofrenia. 

Un aspecto poco evaluado es la evolución de estos sintomas en pacientes que han desarrollado esquizofrenia. Se están desarrollando entrevistas o formularios sobre molestias subjetivas de pacientes con esquizofrenia. Cuando se revisan las escalas impresiona que hay bastante similitud con los síntomas básicos. Esto lleva a la pregunta ¿las molestias subjetivas de pacientes equivalen a los síntomas básicos? En cuanto a psicopatología parece que si. Hay algunos instrumentos de molestias subjetivas que agregan actitudes hacia psicofármacos y efectos adversos, lo cual está fuera del ámbito de los síntomas básicos.

Hace poco formamos parte de un gran estudio que buscará validar uno de estos cuestionarios. Como evaluador me he llevado una gran sorpresa al verificar que pacientes aparentemente estables aún presentan estas molestias y cuando se les preguntaba si consideraban que sus médicos tratantes conozcan estas molestias todos (en la muestra peruana) respondían afirmativamente.

Hay nuevas interrogantes aparecen ¿los tratamientos ayudan a estas molestias o son estados residuales? ¿se deberían incluir estas variables en los grandes estudios psicofarmacológicos? El tiempo lo dirá. 

Síntomas depresivos en cuidadores primarios de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide

Para toda persona que tiene una pasión por cualquier área del quehacer humano, una de las principales satisfacciones debe ser que su trabajo pueda trascender y ayudar en mayor o menor medida a otras personas interesadas. Como parte de la formación como psiquiatra, en algunas escuelas es un requisito hacer investigación que se refleje finalmente en un trabajo de investigación.

La culminación del trabajo es un logro en sí mismo, pero lograr la difusión más allá del contexto local, significa un aliciente. La labor del médico debe ir más allá de un estímulo y la satisfacción radica en el mismo hecho de ejercer la medicina, pero tampoco podemos negar que un trabajo arduo que se vea reflejado en la mejoría de un paciente o en un logro académico calma un poco la carga laboral diaria en la que un médico se ve inmerso.

El proyecto de investigación para la residencia constituyó un reto, desde la concepción, la revisión bibliográfica, pasando por algunos retrasos burocráticos y otros debidos a observaciones, la mayoría de ellas dirigidas a mejorar el trabajo en evolución.

La recolección de información es, quizás, lo que conlleva más esfuerzo físico y finalmente el análisis de los datos es una tarea que parece nunca terminar. Después de casi dos años de terminado, el trabajo de investigación llevado a cabo en el Hospital Cayetano Heredia pudo ser publicado.

Cuando un residente me consulta sobre sus historias clínicas, les digo que el primer filtro deberían ser ellos mismos, mirar su trabajo y colocarse en la piel de un lector que va a leer por primera vez esa historia, ¿que dato me interesaría que me den?, ¿que le falta a ese relato para disecar la génesis de un fenómeno? En el caso de un trabajo de investigación se da algo similar, quizás no se logró la redacción limpia y el comentario preciso o hubo alguna eventualidad que no se tomó en cuenta y que un buen lector crítico va a encontrar. Creo que es el proceso de formación para alcanzar el nivel de sus propios referentes.

Por cuestiones de respeto a la revista que acogió el trabajo y que no tiene acceso libre no puedo publicar el trabajo completo, pero sí puedo compartir el resumen que seguramente también saldrá en internet en algún tiempo. No quiero dejar de pasar la oportunidad para agradecer a quienes apoyaron con sugerencias o trabajo en campo: a los co-autores por su paciencia y dedicación a pesar de su alta carga asistencial, y su amistad por sobre todas las cosas, a los docentes tanto del INSM (principalmente del servicio de emergencia) como del HNCH; a los externos de psiquiatría rotantes en el HNCH y a mis co-residentes por su apoyo en la captación de participantes del estudio. Un apartado especial merece el entorno familiar (familia nuclear y la familia en formación); al Dr. Grover Mori por su supervisión durante la residencia y fuera de ella, que con un par de palabras desarma defensas férreas de residentes hasta asistentes y principalmente; a los pacientes y a los cuidadores, que fueron la motivación de este trabajo y me han inspirado a seguir trabajando con ellos, en nuestras largas conversaciones (antes y después del trabajo) para lograr la difícil tarea de ponerse en su lugar, no sólo como una frase cliché, sino como una realidad.

Síntomas depresivos en cuidadores primarios de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide que acuden al consultorio de Psiquiatría de un hospital general de Lima, Perú.

Resumen

Objetivo: Determinar la prevalencia de síntomas depresivos en cuidadores de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide que acuden a consultorio de psiquiatría de un hospital general y estimar la correlación entre la severidad de la esquizofrenia y los síntomas depresivos del cuidador. Métodos: Se aplicó la Escala de Depresión de Zung (EDZ) y la Escala de Psicopatología Depresiva (EPD) a los cuidadores, además se evaluó la severidad de la esquizofrenia mediante la escala de Impresión Clínica Global (CGI). Resultados: Se evaluó 61 binomios paciente-cuidador. Entre los pacientes, el 63.9% fueron hombres y 88.5% solteros. De los cuidadores, 77.05% fueron mujeres, 47.5% casados y 42.6% fueron madres de los pacientes. La prevalencia de probable depresión clínica fue 3.3% y 14.8% de acuerdo a la EPD (≥25.5) y EDZ (≥56.25). Se encontró correlación entre el puntaje de la EDZ del cuidador y el CGI del paciente (rho=0.317, p=0.0013). Los puntajes de la EDZ fueron mayores en cuidadoras mujeres respecto a los cuidadores hombres (49.65 ± 8.9 vs. 42.59 ± 7.15, p=0.009). Conclusiones: Los pacientes fueron principalmente varones y solteros; los cuidadores: casados, mujeres y madres de los pacientes. La sintomatología depresiva en cuidadores (según la EDZ) fue mayor en mujeres y se correlacionó con la severidad de la enfermedad del paciente. Palabras clave: Depresión, Cuidadores, Esquizofrenia.



Equivalencia de antipsicóticos

En los últimos días he estado buscando la equivalencia de antipsicóticos en relación a la clorpromazina, pero sólo encontraba la equivalencia con los antipsicóticos clásicos. 

En muchos textos se señala que no se puede hacer una equivalencia con los atípicos, posiblemente porque la unión a receptores dopaminérgicos es diferente. En el libro Drug Information Handbook for Psychiatry (Lexi - Comp, 2009) encontré la respuesta. Para los interesados les dejo una tabla con otros datos interesantes de cada antipsicótico (efectos adversos). No incluí a sulpiride, un medicamento usado en nuestro medio, porque no se encontraba en el libro, pero según un artículo de Gutierrez (Farm Hosp, 1998) el equivalente a 100 mg de clorpromazina son 400 mg de sulpiride.

Esquizofrenia: Abandono y estigma

Ayer, en un programa televisivo, se emitió un reportaje extenso sobre un par de hermanos con alteraciones mentales que estaban viviendo solos a raíz del fallecimiento de la persona que los cuidaba.
La hermana vivía desnuda en una celda y no se comunicaba verbalmente, mientras que el hermano se comunicaba por momentos, pero con un discurso disgregado principalmente. El reportaje sirve para verificar lo que aún ocurre con los pacientes con trastornos mentales, principalmente psicóticos, quienes no reciben tratamiento médico y son recluidos en sus casas.
Lo paradójico del tema es que se habla de esa realidad como una cosa del pasado, cuando hoy en día hay instituciones (incluso estatales) que no reconocen estos problemas dentro de sus prioridades e incluso los seguros no cubren tratamientos psiquiátricos. ¿Cuál es la razón para que un paciente que tiene diabetes o artritis pueda recibir los beneficios de un seguro y un paciente que tiene esquizofrenia se vea impedido de recibir el mismo trato? En los últimos meses, el seguro integral de salud ha comenzado a cubrir las atenciones de algunos pacientes (que no llegan al 5%), pero el tratamiento no suele estar cubierto por una sencilla razón: el medicamento no se encuentra en farmacia.
Otro caso es el de las hospitalizaciones por causa psiquiátrica, las cuales parecen ser exclusividad de las 3 instituciones psiquiátricas especializadas (en el caso de Lima). En la práctica, en la mayoría de hospitales generales no se puede internar pacientes por causa psiquiátrica, entonces no queda otra opción que transferir y lo más probable es que el internamiento finalmente no se lleve a cabo porque en el hospital psiquiátrico no hay espacio suficiente.
Cuando era residente y llegaban pacientes con indicación de hospitalización, a veces no se podía llevar a cabo la misma porque el espacio era reducido, no había espacio y si había, entonces se tenía que guardar para los casos más severos. Quizás con justicia, el familiar preguntaba: "¿Que tiene que hacer para que sea hospitalizado?" En ese momento era preferible callar, para un familiar no hay paciente más importante que el suyo.
Algo similar pasa en consulta ambulatoria donde las citas para la primera atención son muy lejanas y suelen venir los mismos pacientes o los familiares para pedir una cita adicional. La solución no son las citas adicionales, después de unos meses en la misma situación, accediendo a las citas adicionales se termina con una cantidad interminable de pacientes en turnos de 4 horas que se convierten en 6 ó hasta 7 horas. ¿La calidad de atención es la misma? ¿Y la salud mental del médico? Por ahora sólo se cuenta con las buenas intenciones del médico, pero no basta. Falta más personal (psiquiatras, psicólogos, asistentas sociales, enfermeros), mejor infraestructura, mayor presupuesto y más organización.

Pintura de esquizofrénicos

Ayer me escribió el Dr. Lizardo Cruzado, quién es el autor del blog "Desde el manicomio". A pesar de estar alejado momentáneamente de su blog, el querido colega Lizardo siempre se ha dado maña para encontrar libros o revistas antiguos de gran valor.
Me cuenta que encontró una revista que editaba la Petroleum Company llamada Fanal. En una edición del año 1957 (Vol XII, No 51) hay un artículo de Honorio Delgado titulado "Pintura de esquizofrénicos". Lizardo ha escaneado el artículo y ha tenido la gentileza de enviármelo, así que también quería compartirlo con quienes leen este blog. Debido a que todo el artículo era muy pesado pasé el texto y las fotos a un documento nuevo.

Psicopatía y estructura fronteriza de la personalidad

En una discusión clínica reciente se discutía sobre aquellos cuadros que, si bien no presentan síntomas psicóticos prominentes, lo extravagante y atípico de algunos síntomas, así como su evolución con un pobre funcionamiento laboral, académico, social, etc. se parecen a una psicosis crónica. Dentro de la discusión se hacía mención de una revisión realizada por el Prof. Javier Mariátegui sobre los síndromes fronterizos, que no sólo se refiere al trastorno limítrofe de la personalidad tal como lo conocemos hoy en día, sino a una variedad de cuadros que no encajan dentro de las categorías diagnósticas tradicionales y que se encuentran en la frontera de los trastornos de la personalidad con la psicosis.
El artículo, además, es interesante porque al final del mismo se hace mención de la psicopatía según el medio en el cual se desarrolla. Me quedo con la frase: "Extremando este asunto, en audas paráfrasis de Hegel, podría decirse que los pueblos tienen los psicópatas que se merecen".
El artículo fue publicado en: Revista de Neuropsiquiatría 1981. Vol. 44(1): 8 - 23.

Psicopatía y Estructura Fronteriza de La Personalidad

Nota del 10/10/2010:

¿Que es la depresión? - Aprendiendo sobre esquizofrenia

Uno de los temas sugeridos en la encuesta en línea era información sobre temas de salud mental tanto a la población general como a los propios profesionales de la salud. Es muy importante la psicoeducación a los pacientes y a sus familiares, de poco o de nada sirve el conocimiento sobre determinada enfermedad si no la podemos transmitir en términos claros a quién la padece.
La Federación Mundial para la Salud Mental ha realizado algunas publicaciones sobre distintos tópicos de salud mental. Me he permitido tomar 2 de esas publicaciones y compartirlas con los lectores de este blog.
El primero de ellos proporciona información sobre la depresión y está disponible en castellano, mientras que en el segundo llamado "Aprendiendo sobre esquizofrenia" está en inglés. Seguiré en la búsqueda de manuales similares en castellano y de preferencia realizados en nuestro medio.
El Instituto Nacional de Salud Mental como ente rector de la salud mental en el Perú viene realizando algunas guías de manejo, no sé si además estará preparando guías de información. En todo caso sería buena idea.

¿ Qué es Depresión?

Aprendiendo sobre esquizofrenia

Esquizofrenia pseudoneurótica

Comentaba en una entrada previa la falta de disponibilidad en internet de los artículos clásicos de la psiquiatría y en general de la obra de aquellos que han aportado a lo que hoy en día es la psiquiatría.
Parecería que lo único importante es aquello que se ciñe a los manuales diagnósticos. Si bien son importantes para estandarizar criterios, poder hablar en el mismo "idioma" entre personas de diferentes partes del mundo y para la investigación, no se puede tratar de minimizar la psiquiatría a esos manuales porque lo que vemos en la práctica diaria es que hay pacientes que no "encajan" en ninguna entidad descrita en los manuales diagnósticos, entonces para propósito de llenar una hoja estadística se recurre al cajón de sastre "no específicado".
Cuando algún profesor me dijo que leyera sobre esquizofrenia pseudoneurótica encontré unas cuantas palabras en el Kaplan, al buscar en el famoso google hay 444 referencias asociadas al tema y el celebérrimo wikipedia ni lo nombra.
Es preciso indicar que muchas de las referencias no tratan sobre el tema buscado, sino que sólo lo nombran dentro de la descripción de otro tópico.
Ahora no presento un artículo "clásico", sino una revisión del tema, del año 2001, a propósito de un caso evaluado en el Instituto Nacional de Salud Mental y que fue publicado en Actas Españolas de Psiquiatría.
Quiero agradecer al Dr. Johann Vega (uno de los autores) por proporcionarme el artículo ya que cuando (en ese momento) entré a la página de la revista no se podía tener acceso al texto completo. Ahora tanto este artículo como otros muy interesantes de esta revista pueden ser descargados libremente.

Esquizofrenia pseudoneurótica

La psicopatología fundamental de la esquizofrenia desde el punto de vista funcional

A pesar de la extensa obra del Dr. Honorio Delgado, sus libros no han sido reeditados en los últimos años (la última edición del libro "Curso de Psiquiatría" data de 1993), a pesar que muchos de sus conceptos siguen vigentes. Ojalá que pronto tengamos novedades y quizás alguien nos sorprenda con una versión electrónica de los libros de uno de los mayores exponentes de la psiquiatría latinoamericana
El siguiente artículo se encuentra en el libro "Contribuciones a la Psicología y a la Psicopatología" (Peri Psyches Ediciones 1962).

La psicopatología fundamental de la esquizofrenia desde el punto de vista funcional.

Publish at Scribd or explore others: Essays Academic Work Psicopatologia