Functional incapacity in patients with fibromyalgia at hospital in Lima, Perú

ABSTRACT

Background: Fibromyalgia is a rheumatological disorder characterized by generalized pain of imprecise localization that mainly affects women. It is associated with fatigue, anxiety, depression, and functional capacity is greatly affected by the coexistence of these disorders. Methods: It is a series of cross-sectional cases, using secondary data from 126 patients with fibromyalgia who attended the outpatient clinic of a hospital at Lima at the rheumatology service during February 2020.We try to determine the frequency of functional disability and explore associated factors in patients diagnosed with fibromyalgia with or without depression. Functional capacity and the presence of depressive symptoms were measure by validated scales. A multivariate multiple logistic regression analysis was performed to assess whether depression is an independent risk factor for disability. Results: The age had a median of 53.5 (IQR: 46-60) years, 122 participants were women. In addition, 42 (33.33%) patients had depression and 76 (60.32%) patients had functional disability. In the multivariate analysis, it was found that depression is an independent risk factor for functional disability after adjusting for diabetes, presence of 3 or more comorbidities, intensity of fatigue and associated symptoms [OR 3.09 (1.24 - 7.70); p: 0.015]. Conclusions: Depression is an independent factor for functional incapacity in patients with fibromyalgia.

Keywords: Fibromyalgia, depression, functional capacity.

RESUMEN

Introducción: La fibromialgia es un trastorno reumatológico caracterizado por dolor generalizado de localización imprecisa que afecta principalmente a mujeres. Se asocia a fatiga, ansiedad, depresión y la capacidad funcional de estos pacientes se ve afectada por la coexistencia de dichos trastornos. Métodos: Serie de casos de corte transversal con uso de datos secundarios de 126 pacientes con fibromialgia que acudieron a consultorio externo del servicio de reumatología de un hospital en Lima durante febrero de 2020. Se buscó determinar la frecuencia de discapacidad funcional y explorar factores asociados en pacientes con diagnóstico de fibromialgia con o sin depresión. La capacidad funcional y la presencia de síntomas depresivos fueron medidas mediante uso de escalas validadas. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística múltiple para valorar si la depresión es un factor de riego independiente de discapacidad. Resultados: La edad tuvo una mediana de 53,5 (RIQ: 46-60) años y 122 participantes eran mujeres, además 42 (33,33%) pacientes presentaban depresión y 76 (60,32%) presentaban discapacidad funcional. En el análisis multivariado, se encontró que la depresión es un factor de riesgo independiente de discapacidad funcional luego de ajustar a diabetes, presencia de 3 o más comorbilidades, intensidad de fatiga y síntomas asociados [OR de 3.09 (1.24 – 7.70); p: 0.015]. Conclusiones: La depresión es un factor independiente para discapacidad funcional en pacientes con fibromialgia.

Palabras clave: Fibromialgia; depresión; capacidad funcional

Cross‑cultural validation of the COVID‑19 peritraumatic distress index (CPDI) among Spanish and Peruvian populations

 

Frecuencia de alexitimia y factores relacionados en pacientes con fibromialgia tratados en un hospital público de Lima, Perú

Resumen 

Objetivo: Determinar la frecuencia de alexitimia y factores relacionados en pacientes con fibromialgia, y la relación entre alexitimia y capacidad funcional, intensidad de dolor, depresión y variables generales (edad, sexo, tiempo de enfermedad, grado de instrucción y años de estudio) en fibromialgia. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal en pacientes con fibromialgia del Servicio de Reumatología de un hospital público de Lima, Perú. Se aplicó una ficha sociodemográfica, la TAS-20, el MD-HAQ y la CES-D. Resultados: De los 126 pacientes con fibromialgia, 60 (47,62 %) mostraron alexitimia, 24 de ellos presentaron depresión (40%) y 39, discapacidad funcional (65%). En el análisis bivariado la alexitimia se relacionó significativamente con mayor comorbilidad, menor grado de instrucción, mayor intensidad de dolor, mayor fatiga y más síntomas reportados. En el análisis multivariado, años de estudio (£11 años) fue el único factor relacionado a alexitimia (TAS-20) (p=0,010, OR: 2,589 [1,249 – 5,365]). Conclusiones: Se demuestra una frecuencia considerable de alexitimia en pacientes con fibromialgia y, en el análisis multivariado, este hallazgo se relaciona significativamente con un número menor de años de estudio.

https://doi.org/10.20453/rnp.v84i2.3997

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre depresión mayor en médicos residentes de un hospital de tercer nivel de atención en Lima, Perú

Una reseña del articulo: 

Se puede acceder al artículo completo haciendo click en la siguiente imagen:

Salud mental en hospitales generales

Hace pocos días nos facilitaron un documento titulado Boletin de la División de Higiene Mental del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (Lima, 1964). Entre varios temas llamativos y que comentaremos más adelante nos encontramos con el capitulo de “Normas para la organización y operación de servicios psiquiatricos en hospitales generales”.

A raiz de una ponencia en el Congreso Mexicano de Psiquiatría, donde se tocaba el tema de psiquiatría de hospital general, resaltabamos la necesidad de implementar camas para un servicio de salud mental en hospitales generales. Para seguir en esa linea en este documento del año 1964 ya se daban pautas acerca de la implementación de servicios psiquiátricos en hospitales generales. Se señalaba que “las razones para ello han sido presentadas en la literatura médica en forma convincente”. “La necesidad…se encuentra de acuerdo con principios sólidos de la práctica médica actual”

Hay que agregar que el documento era una traducción de folletos publicados por la APA y el NIMH, sin embargo aparecía en un boletín de lo que ahora es el Ministerio de Salud (MINSA). Han pasado 53 años y en nuestro pais estas recomendaciones aún son poco aplicadas (salvo el caso del seguro social y hospitales de las fuerzas armadas y policía nacional).
¿Cuánto tiempo mas habrá que esperar? ¿Cuantas leyes más se emitiran y seguirán sin aplicarse?

Temas en psiquiatría de hospital general

Compartimos un fragmento de la ponencia del Dr. Lauro Augusto Castanedo de Alba sobre  "Psiquiatría de Enlace" en el último congreso de Asociación Psiquiátrica Mexicana. El video es corto, pero resume ideas fundamentales

- Se pregunta sobre la utilidad del termino "Psiquiatría de Enlace" y que un nombre más acorde es el de Psiquiatría de Hospital General.

- En un hospital, en la consulta general y hospitalización (médicas, no psiquiátricas), la frecuencia de problemas mentales es alta y usualmente no se diagnostican. En ese sentido sería importante que el médico no psiquiatra tenga una formación básica en psiquiatría para identificar esos problemas.

 

- En emergencia también se presentan situaciones directamente relacionadas a problemas de salud mental, por ejemplo autolesiones, complicaciones por el consumo excesivo de alcohol, delirio,etc. La atención se suele brindar al cuadro agudo, pero sin un tratamiento integral, el mismo paciente va a regresar con nuevas complicaciones (puerta giratoria).

- Nuestros indicadores de camas para psiquiatría en hospitales generales (se encuentra en una ley, pero no se cumple), el número de psiquiatras y personal de salud mental por cama es ínfimo. Eso sin contar el índice de número de psiquiatras y la población general. Estamos bastante lejos.

Esperemos que la atención que se quiere brindar a problemas de salud mental desde el primer nivel de atención mejore el acceso, así como un diagnóstico e intervención oportunas.

Video del #CONGRESOAPM50CDMX  en @pericope https://t.co/JCtYrqdrEC

Investigación en medicina psicosomática

La medicina psicosomática, a grandes rasgos, estudia cómo los factores psicológicos y ambientales de un individuo intervienen en la aparición de muchas enfermedades, que no son "psicológicas" (exclusivamente) como muchas personas creen. 

Como señala el Prof. G. Mori, al referirse a ciertas enfermedades infecciosas, se puede hacer una serie de intervenciones en el individuo que tiene una disposición especial para desarrollar algunas enfermedades, pero una vez instalada la enfermedad hay que tratarla como cualquier otra, si es una infección se usar antibióticos u otras medidas. 

En el Perú, uno de los principales investigadores de los efectos psíquicos sobre las enfermedades, no es un psiquiatra, se trata de un gastroenterólogo, una investigador por naturaleza, Raúl León Barúa. En el 2005, dos científicos australianos (Barry Marshall y Robin Warren) fueron galardonados con el Premio Nobel debido a su hallazgo que la bacteria Helicobacter pylori era la principal causa de úlcera péptica. Sin embargo estos científicos no eran los únicos que sospechaban aquella relación, paralelamente el grupo de trabajo de Leon Barúa, investigó el papel de aquella bacteria espirilada en la génesis de la patología gastroduodenal y años después aparecerían las primeras publicaciones de sus hallazgos.Quizás Marshall y Warren ganaron por puesta de mano, pero quedará para la historia el aporte de este médico peruano. 

Esta introducción, que se desvía un poco de la psiquiatría, venía un poco para dar a conocer el espíritu de León Barúa para generar conocimiento a partir de sus observaciones. En la última edición de la Revista de Neuropsiquiatría, este autor aporta haciendo una síntesis titulada "Recopilación de observaciones e investigaciones sobre factores psicológicos en la enfermedades". Un artículo muy recomendable ya que se trata de uno de aquellos científicos más prolíficos del Perú en una especialidad que no es la suya y quizás tan o más relevante por su sencillez y su incansable labor docente. 

Personajes como Raúl León Barúa (RLB) forman parte de la historia viva de la medicina peruana. En psiquiatría han habido grandes figuras y en la actualidad hay algunos que siguen ese camino, pero que prefiero no mencionar por temor de olvidarme de alguno. Al resto de especialistas nos queda seguir la tenacidad y la búsqueda constante de conocimiento que nos han marcado. 

Relación médico - paciente ¿siempre neutral?

Muchas veces he escuchado decir que el psiquiatra debe ser empatico, pero de esa línea no debe pasar, además que son importantes los sentimientos que se generan porque son útiles para el diagnóstico. Sin embargo ¿es cierto que un medico no debe tener mayor empatia o aprecio por algunos pacientes? Esto obviamente sin romper las reglas de la ética. 

Debo admitir que he llegado a sentir cierto aprecio por algunos pacientes por diversas razones, algunos porque los he visto en momentos difíciles y han ido progresando a lo largo del tratamiento, otros porque han sido un reto diagnóstico y la mayoría porque más allá de la ayuda que les he podido brindar me han enseñado. 

Los principales casos son los de aquellos pacientes que fueron parte de mi formación académica escolarizada (residentado) y me quedaba con ellos o sus familiares hasta tarde preparando casos clínicos o haciendo una historia minuciosa para el día siguiente. A esos pacientes los atendía incluso cuando mi lista de citados ya estaba llena. 

Toda esta introducción viene a partir de algo que me pasó hace una semana. Hace algunos años, cuando me tocaba rotar en el pabellón de hospitalización de damas, era común que las pacientes se aglomeraran en la puerta del consultorio para pedir diversas cosas. Destacaba entre ellas una paciente que llegaba con la etiqueta de un episodio maníaco, a descartar una esquizofrenia paranoide. Los síntomas no cedían a pesar de la medicación, sin embargo siempre ponía un toque de humor al momento, y un gran afecto hacia los médicos que la veían. Después me di cuenta que estas características no cambiaban con el estado de ánimo y eran propias de su personalidad. Algunas veces conversaba con su mamá, quién se mostraba preocupada porque además de la enfermedad de la hija tenía que criar al hijo de ésta. El padre del niño nunca se preocupó por el niño y creo que ni siquiera se acercó a reconocer al niño.

Una vez que la paciente estaba de alta, la veía cambiada, muy preocupada por su hijo, calmada, pero siempre afectuosa y agradecida por lo mucho o poco que se le había apoyado. Por la evolución supe que era muy sensible a los psicofármacos y con dosis pequeñas presentaba efectos adversos. Lo único que toleraba era una medicación X a dosis bajas. El gran problema, como en muchos pacientes, era la adherencia al tratamiento y posteriormente la recaída. 

En sus épocas de estabilidad la incentivaba a no dejar la medicación porque podía ser bastante funcional con el tratamiento. Cada vez que podía le daba muestras medicas del medicamento X, a pesar que no estaba a cargo de esa paciente ambulatoriamente. 

Hace algunas semanas, en el hospital donde trabajo, me avisaron que había una paciente en emergencia que era conocida por muchos psiquiatras que se habían formado en el mismo lugar que yo. Se trataba de la paciente de mi relato. Había sido diagnosticada de una enfermedad que ameritaba tratamiento crónico y llegaba a la emergencia por una complicación de esa enfermedad. Luego de algunos días se le trasladó a hospitalización y fui a verla. Quizás el hecho de tener una enfermedad mental hizo que algunos manifestaciones psíquicas sean atribuídas a su patología psiquiátrica. No me reconoció, lo cual podía ser natural dado que había sido evaluada por muchos psiquiatras, pero me llamó la atención que no recuerde el nombre de su médico tratante, que haya desorientación y perplejidad. Pensé en un delirio y por eso suspendí todos los psicofármacos y pensé en una monoterapia con un fármaco que no le iba a los efectos adversos de siempre, que no tenía mayor efecto anticolinérgico (que podría empeorar el delirio) e iba a ayudar a mejorar el sueño (que estaba muy alterado). 

Le pedí al residente que supervisara de cerca a la paciente y yo mismo iba a verla con frecuencia, pero me dí con la ingrata sorpresa que las indicaciones no se habían cumplido y que la interconsulta a psiquiatría había sido parte de la formalidad, además que había hecho una reacción adversa cutánea. Como suele suceder, los primeros fármacos en ser declarados causales eran los psicofármacos que tomaba hasta ese entonces. Era poco probable esa hipótesis dado el largo tiempo que recibía esa terapia y que el fármaco que había indicado no se había administrado. 

Recién se cumplió con la indicación a la alta, luego de 4 o 5 días de la primera evaluación. Había conseguido muchas muestras del fármaco prescrito como para asegurar el tratamiento por un tiempo prolongado como para pasar el período de confusión y regresar a su anterior esquema una vez recuperada. 

Fue una coincidencia que un día al salir de consultorio la vi con su madre haciendo trámites para su alta y buscando las medicinas que le habían prescrito. Le volví a dar toda la medicina que estaba a mi alcance, además de recomendarle que sea evaluada en la institución psiquiátrica de donde provenía. Todo era válido con el fin de supervisarla para evitar complicaciones. 

Aquel día no se consideró necesario hospitalizarla, pero al día siguiente fue admitida. No supe nada hasta que hace 4 o 5 días me entero que la paciente había tenido complicaciones de su enfermedad de reciente diagnóstico y fue transferida nuevamente al hospital. Al parecer su estado era crítico y se procedió a realizar todas las medidas para salvarle la vida. Parece que aquel no era su día y falleció. 

Desde ese día quería escribir el relato porque es una forma de catarsis, la práctica asistencial continua y no es un "conflicto" no resuelto, por supuesto que sentí pena y cierta impotencia porque confluyeron muchas cosas para que esa paciente no llegue a desarrollar todo su potencial. Me he puesto a pensar si ese sentimiento es "normal" y creo que sí porque ese evento no ha teñido mi práctica o mi vida diaria (reacción de fondo como la llamaría Honorio Delgado). 

No me parece saludable que un evento como este interfiera con las actividades diarias, porque algunos días de consulta bastarían para deprimirse, sin embargo tampoco soy participe del médico frío, que busca criterios diagnósticos, sino que se interesa por la repercusión anímica de los síntomas en el paciente y en la familia y que tiene, como todo ser humano, mayor empatia con unos pacientes. 

Esta paciente, a la que llamaré Rosa, no solo fue mi paciente, me enseñó mucho a comprender la vida de la persona una vez que sale de un consultorio y de las relaciones dentro de la familia. Donde quiera que estés Rosa, te agradezco mucho y espero que encuentres la tranquilidad, que en la vida que te tocó vivir no encontraste. Hasta siempre. 

¿Psiquiatría de enlace?

La primera vez que escuché aquel termino de Psiquiatría de enlace fue cuando llevé el curso de clinica psiquiátrica en pre-grado y como suele ocurrir con la mayoría de alumnos me pregunté: ¿que es eso?, ¿que enlazan?
Debo admitir que al finalizar el curso continué sin comprender el término, excepto que sabía que esa parte la llevaba en un hospital en el cono sur de Lima, mientras el resto del curso lo llevaba en 2 hospitales psiquiátricos.
Después de algunos años metido en la psiquiatría tengo una noción sobre el término, mas no le veo utilidad. Como diría un profesor "¿acaso hay reumatología de enlace ó cardiología de enlace?" Una buena parte de la historia de la psiquiatría se ha llevado a cabo en los grandes hospitales psiquiátricos (manicomios) y quizás por ello se popularizó el término. Habían pacientes en hospitales generales que necesitaban evaluación psiquiátrica, pero los psiquiatras estaban en los manicomios, entonces la rama de la psiquiatría que se encargaba de ver a aquellos pacientes con afecciones somáticas pasó a llamarse psiquiatría de enlace.
Con la información que tenemos hoy en día ¿tiene vigencia aún el término? Un paciente esquizofrénico tiene posibilidad de ser hipertenso o diabético, el paciente ansioso puede tener una ulcera duodenal, pero como es ansioso, entonces es mejor explicar el ardor epigástrico por la ansiedad.
El famoso "enlace" no se debe restringir al hospital general, sino que debe abarcar la promoción y prevención.

Depresión, interacción familiar y tuberculosis

Martín Arévalo Flores

* Médico Asistente del Servicio de Neuro-psiquiatría. Hospital Nacional Cayetano Heredia

La tuberculosis es una enfermedad curable que constituye un problema importante de salud global. El grupo de edad más afectado es aquel comprendido entre los 15 y 54 años.

La tuberculosis es una de las enfermedades más mortales y expandidas a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud estima que durante el año 2007 hubieron 9.27 millones casos nuevos (139 por cada 100 000 habitantes) lo cual significa un incremento en comparación con los 9.24 millones de casos nuevos en el año 2006 (140 por cada 100 000 habitantes) ([1]), ([2]). La prevalencia de tuberculosis en el año 2007 fue de 13.7 millones de casos (206 por cada 100 000 habitantes). Alrededor de 1.32 millones de personas con tuberculosis (sin VIH) fallecieron en el 2007 a lo que habría que agregar 456 000 fallecimientos de personas con tuberculosis y VIH. En conjunto, estas estadísticas muestran que la tuberculosis sigue siendo un importante problema de salud global (1). En el Perú en el año 2005 la tasa de morbilidad fue de 129 por 100000 habitantes, la incidencia de tuberculosis fue de 109.7 por 100000 habitantes y la incidencia de tuberculosis pulmonar con frotis positivo fue de 67.1 por 100000 habitantes. Durante ese año, el 58.7% de los casos correspondió a Lima y Callao.

Entre los factores de riesgo para desarrollar tuberculosis se encuentran: contacto con un paciente con tuberculosis, falta de atención médica, hacinamiento, edad, abuso de sustancias, alteraciones de la respuesta inmune entre otros ([3]), además se ha encontrado que personas con tuberculosis tienen mayor prevalencia de depresión que la población general y que pacientes con otras enfermedades ([4]), así como menor soporte social ([5]), ([6]). Laennec en 1926 describía entre las causas de la tisis pulmonar esas “dolencias tristes y profundas de larga duración” ([7]). Koven señalaba que un rasgo muy llamativo de la “personalidad tuberculosa” era un “inusitado anhelo de afección” (7). En los últimos años se ha incrementado el estudio del rol de la depresión y el soporte familiar o social sobre el pronóstico en las enfermedades crónicas ([8]).

Husein y col. encontraron que 46.3% de pacientes con tuberculosis en un hospital de Pakistán tenían depresión (puntaje en la escala de Hamilton para depresión mayor o igual a 11), además encontraron que el incremento de los puntajes en las escalas de depresión y ansiedad estaban asociadas con el incremento de síntomas reportados, percepción más seria de las consecuencias y menor control sobre la enfermedad (8).

Gómez ([9]) en un grupo de pacientes con tuberculosis pulmonar en México halló que 96.8% de los pacientes que cumplieron con el tratamiento antituberculoso tenían apoyo familiar adecuado (según el cuestionario APGAR familiar), mientras que dentro de los pacientes sin adherencia al tratamiento, 16.7% tenían buen soporte familiar. La diferencia fue estadísticamente significativa.

En un estudio en pacientes hospitalizados con enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, asma y tuberculosis) en Atenas ([10]) se encontró que 49.2% de ellos tenían depresión moderada o severa, además la sintomatología depresiva se correlacionaba positivamente con ansiedad y tiempo transcurrido desde el diagnóstico.

En nuestro medio, Matos evaluó sintomatología depresiva mediante la escala de Zung en pacientes ambulatorios con diagnóstico de tuberculosis pulmonar que acudían a un hospital de Lima. Más de la mitad de los pacientes (51.5%) tenía algún grado de depresión, 21.5% y 5.5% tenían depresión moderada e intensa respectivamente, además se encontró que las mujeres tenían mayores porcentajes de depresión moderada (24% vs. 19%) e intensa (9% vs. 2%) que los hombres ([11]).

En Tarma, Accinelli y León Barúa (4) evaluaron una serie de síntomas en pacientes hospitalizados con tuberculosis y en sujetos control con otras enfermedades. En esta serie de pacientes se encontró asociación significativa entre las dimensiones psicopatológicas de depresión, obsesión – compulsión, ansiedad y somatización; y el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

En un estudio llevado a cabo en pacientes que acudían al Programa de Control de la Tuberculosis en 4 direcciones de Salud en Lima, Torres (2002) encontró que el 16.5% y el 8.2% de los pacientes con tuberculosis pulmonar (frotis positivo) y que nunca habían sido tratados tenían depresión moderada y severa respectivamente. Cuando se realizó la evaluación de los pacientes que habían recibido tratamiento antituberculoso previamente, las cifras se incrementaron a 34.5% y 10.9% de pacientes que tenían puntajes compatibles con depresión moderada y severa respectivamente ([12]).

En Arequipa, Torres (2003) evaluó síntomas depresivos en pacientes con tuberculosis mediante la escala de Hamilton. Entre los pacientes con TBC pulmonar, 25%, 5.88% y 7.35% tenían depresión moderada, severa y muy severa. Los porcentajes encontrados en los pacientes con tuberculosis pulmonar eran similares a la muestra total de pacientes con tuberculosis ([13]).

Iwashita (5) encontró que 44.7% y 28.6 % de pacientes ambulatorios con tuberculosis tenían puntajes en la escala de Beck (para depresión) consistentes con depresión moderada y severa respectivamente. El mayor porcentaje de pacientes con depresión severa (54.6%) pertenecían al grupo de pacientes que habían abandonado previamente el tratamiento. Por otro lado se evaluó la satisfacción familiar mediante la Escala de Olson y Wilson, encontrándose que 22.7% de los pacientes tenía un nivel bajo de satisfacción familiar. Las personas que habían abandonado previamente el tratamiento representaban la mayor parte (47.1%) del grupo clasificado como baja satisfacción familiar.

Zarate (6), en un estudio llevado a cabo en Lima, reporta que el 100% de pacientes con tuberculosis tenían depresión (tomando en cuenta los puntajes de la escala de Beck para Depresión), con 42.3% y 29.2% de pacientes con puntajes sugerentes de depresión moderada y severa respectivamente, además reporta una diferencia estadísticamente significativa en el puntaje de depresión y en la escala de satisfacción familiar entre pacientes que abandonaron el tratamiento y pacientes que continuaron con el mismo. El riesgo relativo de abandonar el tratamiento en pacientes con depresión moderada ó severa fue 11.64 en relación con los pacientes con depresión leve. El 44% de pacientes de esta serie tenían un nivel bajo de satisfacción familiar y el 62.9% de personas que abandonaron el tratamiento pertenecieron al grupo con nivel bajo de satisfacción familiar.

Como se ha podido ver hay diversos estudios que han evaluado la presencia de depresión o soporte familiar bajo en pacientes diagnosticados de tuberculosis, sin embargo hay poca literatura sobre el papel de estos factores como posibles factores de riesgo para desarrollar tuberculosis a pesar que ya se ha propuesto esta relación en algunos estudios (4).

El área donde más se ha estudiado el papel de los factores psicosociales sobre la aparición de sintomatología es la infección por VIH. Lesserman ([14]) realizó el seguimiento de varones homosexuales con VIH (clínicamente asintomáticos y con conteo de CD4 > 200/ml). Se encontró que aquellos pacientes que tenían puntajes en la escala de depresión de Hamilton por debajo de la mediana de la muestra (al inicio del estudio) tenían 39% de mayor probabilidad de continuar asintomáticos (no haber desarrollado SIDA) a los 66 meses de seguimiento y aquellos que tenían puntaje en la escala de Sarason de soporte social por encima de la mediana de la muestra (al inicio del estudio) tenían 40% de mayor probabilidad de continuar asintomáticos a los 66 meses. Por cada punto en promedio que se incrementaba en la escala de soporte social, el riesgo de entrar a la fase sintomática (SIDA) disminuía en 63% y por cada punto en promedio que disminuía en la escala de soporte social el riesgo de SIDA aumentaba en 2.7 veces.

Otro estudio que muestra la importancia del estado anímico y el soporte ambiental en la progresión de una infección (VIH) es el llevado a cabo por Lyketsos y col ([15]). Estos investigadores realizaron un seguimiento a varones homosexuales sanos. Al inicio del estudio se les practicó una serie de escalas y luego se les evaluó periódicamente para ver cuáles eran las características de los sujetos que se infectaban con VIH. Del total de la muestra, 911 individuos se infectaron con VIH. Se encontró que la media del puntaje en la escala de depresión (CES-D) en este grupo de individuos (VIH +) se mantenía estable a lo largo de las evaluaciones, sin embargo hubo un incremento significativo del puntaje en las 2 visitas previas al diagnóstico de SIDA. Los sujetos que estaban deprimidos durante los 12 meses previos al diagnóstico de SIDA tenían mayor probabilidad de tener historia de depresión en las etapas tempranas de la infección por VIH, además estos mismos sujetos tenían mayor probabilidad de haber reportado que no tenían alguien con quién hablar acerca de sus problemas en las semanas 19 – 24 antes del diagnóstico de SIDA.

La presencia de depresión y bajo soporte familiar en pacientes que tienen el diagnóstico de tuberculosis se ha venido estudiando desde hace algunas décadas. Sin embargo hay pocos estudios que hayan evaluado estos dos factores (depresión y soporte o interacción familiar) en personas que aún no son diagnosticadas de tuberculosis. Algunos autores de principios del siglo XX mencionaban entre las causas de la tuberculosis a algunos síntomas depresivos.

La forma en que la depresión facilita el desarrollo de tuberculosis radicaría en las alteraciones de la respuesta inmune (principalmente inmunidad celular) que se han observado en la depresión. Las alteraciones de la respuesta inmune en depresión se han estudiado principalmente a partir de la aparición del VIH, debido a que los investigadores han tratado de encontrar factores que se correlacionen con la progresión más rápida a SIDA. Las alteraciones encontradas son diversas y algunas veces contradictorias. Por ejemplo algunos estudios encuentran asociación entre depresión y disminución del conteo total de CD4, mientras que otros estudios no encuentran diferencias. La alteración que se repite con regularidad en los estudios es la disminución de células NK y aumento de linfocitos CD8 activados.

En el caso del soporte familiar, éste se correlaciona íntimamente con la sintomatología depresiva. El soporte familiar deficiente podría generar una cadena que conlleve a depresión y posteriormente a mayor susceptibilidad para el desarrollo de infección activa por el bacilo de Koch.

Bibliografía

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[1]. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009.

[2]. Chesnutt M, Murray J, Pendergast T. Pulmonary tuberculosis. En: Current Medical Diagnosis and treatment. 47 Ed. Mc Graw Hill; 2008. p. 234 – 240.

[3]. Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.com/health/tuberculosis/DS00372/DSECTION=risk-factors

[4]. Accinelli R, León Barúa R. Tuberculosis pulmonar y depresión. Diagnóstico 1981; 7(5): 221 – 224.

[5]. Iwashita A. Aproximación psicosocial de la enfermedad de tuberculosis pulmonar en el cono norte de Lima metropolitana [Tesis para el título de Licenciada en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1998.

[6]. Zárate H. Factores determinantes del abandono del tratamiento contra la tuberculosis pulmonar [Tesis para el título de Médico – Cirujano]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1999.

[7]. Luben – Plozza B, Pöldinger W. El enfermo psicosomático y su médico práctico. 2da Ed. en castellano. Ediciones Roche; 1986.

[8]. Husain M, Dearman S, Chaudhry I, Rizvi N y Waheed W. The relationship between anxiety, depression and illness perception in tuberculosis patients in Pakistan. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 2008 Feb.

[9]. Gómez V, Lara M, Gómez G. La adherencia al tratamiento del paciente con tuberculosis pulmonar: Apoyo familiar. VII Foro Regional de Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social - Región Norte; 2002 Oct 4 - 5; Monterrey, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2002.

[10]. Moussas G, Tselebis A, Karkanias A, Stamouli D, Ilias I, Bratis D y col. A comparative study of anxiety and depression in patients with bronchial asthma, chronic pulmonary disease and tuberculosis in a general hospital of chest diseases. Annals of General Psychiatry 2008; 7:7.

[11]. Matos M. Niveles de depresión en pacientes ambulatorios con tuberculosis pulmonar del Hospital Hipólito Unanue [Tesis para Bachiller en ciencias con mención en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1985.

[12]. Torres M. Estudio comparativo en enfermos con tuberculosis pulmonar frotis positivo de los grupos nunca tratados, antes tratados y crónicos en sus niveles de depresión y soporte social [Tesis para el grado de Magister en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima; 2002.

[13]. Valencia A. Niveles de depresión en los pacientes con tuberculosis en la Red de Servicios de Salud N° 5, Arequipa Sur 2002 [Tesis para el título de especialista en Neumología]. Lima (Pe): Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima; 2003.

[14]. Lesserman J, Jackson E, Petitto J, Golden R, Silva S, Perkins D y col. Progression to AIDS: The effects of stress, depressive symptoms, and social support. Psychosomatic Medicine 1999; 61: 397 – 406.

[15]. Lyketsos C, Hoover D, Guccione M, Dew M, Wesch J, Bing E y col. Changes in depressive symptoms as AIDS develops. Am J Psychiatry 1996; 153 (11): 1430 – 1437.

Edición del 25/9/2010: Para los que visiten el blog y quieran participar en la encuesta en línea, les dejo el enlace.

Sibutramina, eventos cardiovasculares y medicamentos "cura-todo"

En el último número del New England Journal of Medicine aparece una investigación titulada "Effect of Sibutramine on Cardiovascular Outcomes in Overweight and Obese Subjects". La sibutramina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. El estudio se llevó a cabo en:
1) sujetos con historia de cualquier enfermedad cardiovascular (enfermedades de la arteria coronaria, stroke o enfermedad arterial oclusiva periférica)
2) Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con al menos un factor de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o nefropatía diabética).
3) Personas con ambas enfermedades.
Se definieron ciertos criterios de inclusión para que ingresarán personas mayores de 55 años, con Indice de masa corporal o circunferencia abdominal elevados. Luego de un período en que todas las personas recibieron sibutramina se randomizó a los participantes en 2 grupos. El primero recibía sibutramina y el segundo placebo. Las medidas principales fueron el tiempo trascurrido desde la randomización hasta la ocurrencia de: infarto de miocardio no fatal, stroke no fatal, resucitación luego de paro cardíaco y muerte por causa cardiovascular.
Es importante que el laboratorio haya publicado el estudio, aún cuando los resultados no son muy halagadores. Se encontró mayor riesgo (estadisticamente significativo) para cualquier evento, infarto de miocardio no fatal y stroke no fatal en personas que usaron sibutramina, sin embargo no hubo diferencias en las muertes por causas cardiovasculares.
Si bien se trata de matizar los resultados debido a que no hubo muertes, hay que tener en cuenta que los eventos como infarto y stroke generalmente dejan secuelas en el paciente, además que en países donde no se cuenta con unidades de cuidados intensivos bien equipadas posiblemente los eventos llamados "no fatales" pueden pasar a la lista de fatales.
Al final de la discusión los autores concluyen que la sibutramina debe continuar siendo excluida para su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular pre-existente.
No se puede generalizar los hallazgos, ya que los participantes tenían patologías previas, sin embargo queda la duda de que es lo que pasa con individuos de la práctica diaria (sin historia de enfermedad cardiovascular) a quienes se les indica sibutramina. ¿Existe mayor riesgo de infarto o accidentes cerebro-vasculares o muerte por causa cardiovascular en sujetos previamente sanos? Por lo pronto en el Perú, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas suspendió el registro sanitario de los medicamentos que contienen sibutramina:

La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud informa a los profesionales de la salud y al público en general, la suspensión del Registro Sanitario de los medicamentos que contienen el principio activo SIBUTRAMINA, medicamento indicado para el tratamiento de la obesidad.
Esta decisión se basa en información de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), sobre la revisión de los resultados preliminares del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) y los datos disponibles sobre la eficacia de sibutramina realizada por su Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), la misma que concluyó con la suspensión de comercialización de este medicamentos por su balance beneficio-riesgo desfavorable.
Desde su comercialización, Sibutramina se ha relacionado con aumentos de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca por lo que se ha contraindicado su uso en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, taquicardia, enfermedad oclusiva arterial periférica, arritmia o enfermedad cerebrovascular e hipertensión no controlada. Sin embargo, la incidencia de otras enfermedades cardiovasculares (ECV) como infarto de miocardio, ictus y mortalidad cardiovascular en pacientes obesos de alto riesgo en tratamiento prolongado con Sibutramina, no está establecida y esto es lo que se ha evaluado a través del ensayo SCOUT.

Esta información sirve, en cierta forma, para todos aquellos productos que aparecen como la solución a muchos problemas y no se reportan los posibles efectos adversos. Para los que trabajamos en medicina en el Perú no es raro que acuda una persona que ingiere el famoso Magnesol. Los distribuidores de este producto fueron multados hace poco por hacer propaganda de propiedades que no se encuentran aprobadas: "en tanto le estaría atribuyendo al producto anunciado bondades terapéuticas como las siguientes: “Antiviral, Antibacteriano, Antiparasitario, Reducción del Síndrome del Nervio Vago, Control de la espasmofilia, Control de la colesterolemia, Eleva las defensas, Protege la próstata, entre otras”".

El objetivo de esta entrada es alertar sobre toda aquella medicación o proceso terapéutico que ofrece la cura o la mejoría de enfermedades, pero que no tienen un sustento suficiente, más allá de informes anecdoticos, para poder afirmar tales propiedades. No se trata de descalificar ningún producto, siempre hay que estar abiertos a posibilidades terapéuticas para el beneficio del paciente, pero con el debido cuidado y la mayor información disponible.

Medicina Psicosomática

El libro de este mes que se puede descargar de la APPI es bastante interesante tanto por el tema como por la forma de presentación. Se trata del Libro de Casos de Medicina Psicosomática
Si bien el término "psicosomático" es bastante antiguo (todos posiblemente hemos escuchado de alguien que padece de una "enfermedad psicosomática") últimamente parece haber recuperado terreno y ahora se le relaciona o anexa a la "psiquiatría de enlace" o "psiquiatría de hospital general". Sin llegar muy lejos el último congreso peruano de Psiquiatría tuvo como tema principal a la Psiquiatría de Enlace.
La segunda virtud de este libro es la presentación en forma de pequeños casos clínicos, que a mi entender, hace más digerible el concepto.
Dejo para otra entrada la discusión de la validez del término "Psiquiatría de Enlace".

Página de Descarga

Tricobezoar

Filiación:

Paciente mujer de 12 años, natural y procedente de Lima, estado civil soltera, grado de instrucción: 1º de secundaria, estudiante, católica. La anamnesis fue mixta (paciente y madre de la misma) impresionando una confiabilidad regular.

Anamnesis:

El tiempo de enfermedad es de 9 meses y el episodio actual es de 4 días. El inicio es insidioso y el curso es crónico. Los signos y síntomas principales eran tricofagia, disminución de peso, vómitos, llenura precoz y dolor abdominal.

La paciente refiere que 9 meses antes del ingreso comienza a tener problemas en el colegio con las notas, desaprobó algunos exámenes, lo que ella relaciona con la incertidumbre que le ocasionaba el saber que tenía que cambiar de colegio al terminar primaria.

En aquel tiempo, mientras veía televisión notaba que jalaba su cabello hasta llevarlo a la comisura de los labios, posteriormente comenzó a arrancarse el cabello y comérselo, refiere que esta conducta apareció “de la nada”, “yo lo hacía sin darme cuenta, tenía miedo de que mis papás se enteraran porque siempre he tenido buenas notas”. La madre observó que se jalaba el cabello (pero no que se lo arrancaba y luego que se lo comía) y le restó importancia, le dijo que dejará de hacerlo.

Hace aproximadamente 7 ½ meses escucha junto a su madre que una psicóloga de la radio decía que las personas que se llevaban el cabello a la boca debían recibir tratamiento especializado y acudir a un psiquiatra, la madre refiere “parece que se asustó cuando supo que tenía que ir al psiquiatra”, además la paciente nota que aparece una masa en su abdomen (epigastrio) y decidió dejar de arrancarse el cabello.

La masa se mantuvo y comenzó a producirle dolor al ingerir comida en exceso. Refiere que 6 meses antes del ingreso “se llena más rápido” y que baja de peso (aproximadamente 4 kilos en todo este tiempo). Manifiesta que no le produce dolor a la palpación, pero presenta reflujo gástrico luego de la ingesta de alimentos (aproximadamente 2 horas después), además persisten los otros síntomas.

4 días antes del ingreso (17/06/2008) refiere dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, además deposiciones semilíquidas y liquidas sin moco, sin sangre (4 cámaras al día) que se autolimitan el mismo día, no quería ingerir alimentos, se automedica con Tovan®, con lo que calma temporalmente el dolor.

El día previo al ingreso acude a centro de salud donde le prescriben Plidan®, disminuyendo momentáneamente el dolor, pero luego reaparece, además le tomaron un examen completo de orina.

El día del ingreso al persistir la sintomatología es traída a emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde se decide su hospitalización. Se le realiza una ecografía abdominal donde se evidencia una masa abdominal, posteriormente se realiza una TAC abdominal donde se observa una masa que ocupa el cuerpo del estómago y cuya densidad es heterogénea sugiriéndose que se trata de un bezoar.

Hace 4 días se le realiza una endoscopia digestiva alta encontrándose una conglomerado de cabello (tricobezoar). Se decide conducta quirúrgica, ingresando a sala de operaciones hace 1 día.

Funciones biológicas:

Entre las funciones biológicas, el apetito se encontraba disminuido, sueño conservado, deposiciones actualmente conservadas, sudor: conservado, orina: sin alteraciones. El peso había disminuido (aproximadamente 4 Kg)

Antecedentes de importancia

El parto fue eutócico, a término, domiciliario, “se me vino en la puerta de la casa”, luego del parto tanto la paciente como la madre fueron llevadas al Hospital Loayza y dadas de alta luego de 3 días, niegan complicaciones. Desarrollo psicomotor: aparentemente normal y vacunaciones completas según el programa de vacunaciones.

La paciente aún no había presentado menarquia y no reportaba relaciones sexuales.

Estuvo hospitalizada a los 6 años en el H. Arzobispo Loayza. Sufrió una caída de bicicleta y sufrió golpe sobre glúteo derecho, posteriormente presentó un absceso en la misma zona, quedó internada por 1 semana recibiendo antibióticos parenterales (no recuerda cuales)

Enuresis (+): algunas veces se orina en la cama (2 a 3 veces por año), le dice a la madre que no se dio cuenta debido a que estaba profundamente dormida. La madre señala que se ha dado cuenta que la paciente se orina en la cama cuando hay algún problema en la casa.

No consume alcohol, tabaco u otras drogas. RAM (+): Sulfas.

Entre los familiares, su abuela materna tuvo TBC pulmonar, no vivía con la paciente, la veía ocasionalmente, recibió tratamiento completo. Falleció a los 69 años luego de haber presentado una fractura de cadera (¿TEP?). El resto no contributorio.

Niega antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la familia.

Descripción de las esferas

La paciente refiere que no tiene muchos amigos por su vecindario y que en el colegio tiene pocas amigas, se considera una chica tímida, desconfiada, amorosa con su madre.

La madre cuenta que la paciente es tranquila, “renegona”, “debe ser su personalidad”, “le gustan las cosas correctas”, es estudiosa, cuando se acercan los exámenes se pone “nerviosa”, le dice a la madre que le sudan las manos. Por otro lado refiere que “se preocupa por todo”, por sus estudios, por su salud, etc. Cuando la madre le cuenta los problemas que tiene con su padre o cuando escucha discutir a sus padres, la paciente se pone tensa, “nerviosa, se asusta”, aunque refiere “parece que ya se esta acostumbrando”. Le gusta escoger a sus amistades, no tiene muchos amigos por su casa, prefiere estar en su casa que salir a la calle, en el colegio también le gusta escoger sus amigas.

Niega que haya habido problemas para separarse de su madre cuando comenzó a estudiar, niega pavores nocturnos, frecuentemente se lleva los dedos a la boca, pero generalmente no se come las uñas. Desde los 8 años se llevaba el dedo pulgar a la boca (“como chupón”) cuando veía televisión, la madre le dijo que si seguía haciéndolo “se le iba a hundir el paladar” y desde hace 6 meses que ya no lo hace.

La madre ha notado que a la paciente le gusta jugar mucho “al muerto” con ella y luego se ríe.

En la parte académica relata que en la primaria estudió en el colegio “Ricardo Bentín”, tuvo un rendimiento normal, no ocupaba los primeros puestos, pero tampoco desaprobaba sus cursos, se preocupaba mucho por sus estudios, tenía buena conducta. Cuando llegó a 6to de primaria sus calificaciones disminuyeron hasta el ingreso, principalmente en matemáticas “en los exámenes se pone tensa”.

La paciente refiere que el año previo (cuando estaba en 6to de primaria) estaba preocupada porque la iban a cambiar de colegio, en ese tiempo comenzó a jalarse los cabellos y comérselos. El año del ingreso la trasladan a un colegio exclusivo para mujeres, al principio le costó adaptarse, “pero ha salido adelante”, “cuando saca malas notas se preocupa”, una vez la madre la encontró llorando. “Ahora está puro azulito”. Hace 7 años, cuando los problemas en casa eran más frecuentes, relata que se sentía ansiosa y recuerda que era traviesa y llegó a “comer crayolas”.

La paciente se considera una alumna regular, tiene buenas amigas, se lleva bien con sus profesores, excepto con su profesor de inglés porque no le gusta el curso.

En la parte laboral no ha desempeñado ningún cargo laboral hasta el momento. Sobre la sexualidad refiere que no tiene muchos amigos y que aún no le ha interesado ningún chico, algunas veces la han invitado a fiestas. La madre agrega que generalmente no le pide permiso para salir a fiestas salvo contadas ocasiones, en las cuales la madre le niega el permiso.

La paciente es católica, aunque no suele ir a misa, no cree en los santos, dice que en la Biblia se señala que no hay que adorar a los santos.

Sobre la dinámica familiar hay problemas de pareja entre los padres. Cuando los hermanos eran niños el padre agredía físicamente a la madre, actualmente ha dejado de hacerlo, han disminuido los problemas, pero el padre se muestra distante.

La madre tiene buena relación con la paciente, trata de conversar con ella, mientras que el padre no tiene mayor contacto con la paciente, desde que está hospitalizada no la ha venido a ver, ha querido hacerlo, pero la madre ha preferido que no lo haga para que no pierda su jornada de taxi “en cualquier momento se puede dar un tiempo para venir a verla, pero quiere hacerlo cuando esta trabajando con el taxi”.

La madre de la paciente describe al padre como renegón, prepotente, discuten debido a los celos del padre “cuando vengo al hospital me pregunta ¿por qué te arreglas tanto?”, “es casi un enfermo, es un padre relajado, no es progresista”.

La paciente refiere que hace 7 años había problemas en casa, discusiones frecuentes y agresiones verbales que han remitido progresivamente. Señala que este año esta más tranquila porque las relaciones entre sus padres esta más estable y con el cambio de colegio su rendimiento esta mejor.

Examen físico

PA: 105/60 mmHg FC: 86 x´ FR: 18 x´ Talla: 1.49 m

Peso: 38 Kg. IMC: 17.11%

La paciente aparenta edad cronológica, luce en AREG, AREN hidratada, vía periférica en MMSS derecho. En piel se encuentre leve palidez.

El abdomen es plano, con presencia de RHA. A la palpación es blando, depresible, se palpa masa de consistencia blanda de 8 x 8 en hipocondrio izquierdo.

Resto no contributorio

Examen mental

La paciente es delgada, usa vestimenta adecuada de acuerdo a estación y sexo, buena higiene y aliño. La actitud ante la entrevista es colaboradora, no mantiene contacto visual, ansiosa, sonríe ante algunas preguntas y se queda callada. Al final de la entrevista menciona que se arrancaba el cabello y se lo comía, pregunta que otras personas se van a enterar de esto.

El lenguaje es fluido, coherente, finalístico, no abunda mucho en detalles, volumen de voz algo disminuido.

Refiere sentirse tranquila aunque un poco aburrida. El afecto es congruente con el ánimo, reactividad ansiosa.

En pensamiento niega delusiones, niega ideación suicida. Se le pregunta sobre tres deseos, luego de un rato responde “no sé que pedir”.

Percepción: Niega pseudopercepciones. Orientada en tiempo, espacio y persona. Memoria: anterógrada y retrógrada conservadas.

Conciencia de enfermedad: Tiene conciencia de enfermedad médica, resta importancia a algún problema mental, “sólo fue un mes”.

Exámenes auxiliares

17/06/2008. Ecografía abdomino-pélvica: Masa abdominal (intraperitoneal) de pared engrosada que emite amplia sombra acústica posterior, probablemente de estructura calcificada. Líquido libre en poca cantidad em cavidad abdominal.

TAC abdominal:

18/06/2008. VDRL (-). Glucosa 84 mg/dl, Urea 7.5, Creatinina: 0.5. Na: 138 mEq/l, K: 4.6, Cl: 102. Albumina: 4.2, BT: 0.5, BD: 0.3, BI: 0.2. FA: 184, TGO: 21, TGP: 19.

20/06/2008. Endoscopia digestiva alta: Se encuentra Tricobezoar que ocupa cavidad gástrica.

21/06/2008. Hb: 13.7 g/dl, Hto: 41%, Leucocitos: 9000 (0 – 66 – 6 – 1 – 6 – 21). Plaquetas: 397000.

23/06/2008. Hallazgo intraoperatorio: Tricobezoar que llega a toda la cavidad gástrica.

Impresión diagnóstica

Se planteó que la paciente tenía un Trastorno de control de impulsos: Tricotilomania, además de un síndrome ansioso y disfunción familiar. Estos diagnósticos eran provisionales ya que se tenía que ampliar la historia con el padre y conseguir adherencia por parte de la paciente al tratamiento ya que se evidenciaba que ocultaba algunos datos o minimizaba los mismos.

Lamentablemente no se pudo hacer un seguimiento ya que los padres no la trajeron a sus controles en psiquiatría. Se había iniciado tratamiento con clomipramina.