Ricardo Chirinos*, Hever Kruger*, Cynthia Cabrejos**.
* Médico Psiquiatra. Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
** Médico Psiquiatra del Hospital Nacional
Cayetano Heredia.
Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2010;
2(1): 4 – 5.
Paciente
mujer, 20 años, natural de Tarma y procedente de Lima, soltera, trabajadora de
servicio doméstico y con secundaria completa, que brinda la información por sí
misma con bastante buena confiabilidad.
Fue
referida al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia para
favorecer la ganancia ponderal debido a su mal estado de nutrición y para
realización de una cirugía reconstructiva de tráquea y esófago. Tiene un tiempo
de enfermedad de 1 año y 7 meses. El episodio actual es de 45 días, de inicio
súbito y curso progresivo, caracterizado por sentimientos de tristeza, culpa,
insomnio e intento suicida. Además su peso era 27 kg con un índice de masa
corporal de 18.
La
paciente relata que hace 1 año y 7 meses, tras haber trabajado por 8 meses en
una casa cuidando a un bebé, es despedida por el padre de éste con el argumento
de que ella estaba manteniendo una relación amorosa que le "impedía
prestar atención a su trabajo". Esta noticia la afectó mucho, considerando
injusto el trato recibido. Al día siguiente, cuando regresa a recoger sus
pertenencias, el patrón le propone, aparentemente, pasar la noche con él 2 a 3
veces por semana. La paciente se retira atemorizada y por teléfono le cuenta a
la esposa lo sucedido siendo tratada de mentirosa. La paciente refiere que el
episodio "le dejó un trauma", además de sentimientos de tristeza y
nostalgia por alejarse del bebé.
Mientras
tanto continúa su relación de pareja, enterándose algún tiempo después que su
enamorado resultaba siendo medio hermano de su madre. Esto le angustia; pero,
decide continuar la relación a pesar de la desaprobación familiar. Finalmente
termina gestando inesperadamente pero con sentimientos de beneplácito. Sin
embargo, él la obliga a abortar durante el segundo mes de gestación para lo
cual es conducida a un lugar desconocido donde es anestesiada. Entonces empieza
a experimentar sentimientos de tristeza y de culpa, con llanto frecuente,
insomnio e hiporexia. En una ocasión se le presentó la idea de matarse
lanzándose de un puente.
Luego
del aborto la relación sentimental cambió notablemente pues su pareja ya no era
cariñoso con ella y, más bien, la agredía verbalmente y hostigaba con frecuencia.
Tiempo después él decide terminar el vínculo, a pesar de los esfuerzos de ella
para evitarlo. Un mes después de la ruptura, la paciente obtiene un empleo de
limpieza, pero continuaban los sentimientos de tristeza y culpa, la hiporexia y
se suman problemas de atención y memoria reciente. Finalmente mientras
realizaba su labor toma una botella de ácido muriático e ingiere una cierta
cantidad. Inmediatamente experimentó ardor en la boca y fuerte dolor abdominal,
intenta vomitar sin conseguirlo, se atemoriza intensamente, presenta visión
borrosa, mareos y sufre una caída de aproximadamente 10 metros por la escalera.
Es auxiliada y llevada al Hospital Casimiro Ulloa donde le diagnostican
fracturas de fémur y pelvis, siendo sometida a traqueostomía, gastrostomía y
yeyunostomía. Permanece internada durante 3 meses y es dada de alta con
alimentación por sonda de yeyunostomía. Durante el período de hospitalización
presenta frecuentes pesadillas en las cuales se reconoce "llorando
sangre".
Después
del alta, en algunas ocasiones coge una muñeca y la cambia, limpia y protege
como si fuera su bebé, aparentando darle de lactar. Ante el requerimiento de su
familia explica que "esta muñeca me recuerda a una muñeca de mi niñez que
quería mucho". Durante su evolución recuerda repetidamente el aborto,
calculando la edad que tendría su niño si estuviera vivo. Sus médicos le
indican que es necesario someterla a nuevas intervenciones por lo que decide
acudir al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde es
ingresada en malas condiciones generales.
Funciones biológicas:
El
apetito está disminuido, aún considerando lo poco que puede ingerir en sus
condiciones clínicas. Sed también está disminuida. Tiene insomnio de
conciliación cada noche en las últimas 2 semanas.
Antecedentes de importancia:
Embarazo de la madre, parto y desarrollo psicomotor normales.
Aborto no deseado. Amenorrea de varios meses de evolución. Ingesta de sustancia
cáustica en gesto suicida con intervenciones quirúrgicas subsecuentes. Relación
afectiva con el padre fría y distante. Mientras se desempeñaba como empleada en una mina sufre una violación
sexual por un desconocido, desarrollando temor a la oscuridad.
Personalidad previa:
Durante su adolescencia mantiene un círculo de amigas en el que se
sentía aceptada y con el que compartía gustos por la música y el baile. Asistía
a fiestas y reuniones en las cuales se involucra con "amigos
cariñosos", con quienes sólo sostiene abrazos y besos. Refiere que tenía
ese comportamiento porque "buscaba que le den cariño". Es sensible,
sugestionable e impresionable. Se describe como trabajadora y pujante. Durante
su época escolar experimentaba ansiedad cuando tenía que exponer frente al
público.
Examen
físico: Adelgazada, palidez leve y un índice de masa
corporal de 18. Tiene una cicatriz post operatoria en cuello y en abdomen.
Porta una traqueostomía (ventila espontáneamente), además una yeyunostomía y
una sonda yeyunal permeable.
Examen
mental: Está sentada pero deambula libremente por
ratos. Llama la atención su conducta inmadura, casi infantil y su forma de
vestir, rodeándose de muñecos de peluche, regalos, adornos y fotos, denominando
a su entorno "mi departamento". Logra que el personal del piso de
cirugía le preste una especial atención. Es colaboradora y expresiva. Afecto
triste cuando recuerda situaciones penosas. Preocupaciones relacionadas con sus
necesidades y expectativas económicas, con la experiencia del aborto y el
resentimiento con respecto a su pareja de entonces. Reflexiona acerca de su
intento suicida y de sus planes para estudiar, trabajar y construir un futuro
correcto. Espera la aparición de una pareja conveniente. Refiere que al alta
tiene que elegir entre dos caminos: seguir con su vida y olvidarse de todo para
poder cumplir sus metas o buscar a la pareja que la obligó a abortar para
aleccionarlo. Con respecto a la percepción, describe una serie de fenómenos del
tipo visual, mayormente relacionados al sueño, representaciones y sombras de
duendes y otros personajes que se acercan a ella, a su cama o que terminan
formando parte de sus pesadillas. La atención está disminuida globalmente así
como su memoria de corto plazo.
Discusión:
Eventualmente el síndrome psiquiátrico principal no ofrece luces
suficientes para el despliegue de síntomas habituales en el desarrollo de una
condición patológica. Sin embargo, se distinguen características del
comportamiento que son la base de los fenómenos observados: teatralidad,
sugestionabilidad, infantilismo, inestabilidad, dependencia emocional y
necesidad de reconocimiento. Siguiendo a Jaspers, el histérico "trata de
aparentar más de lo que es" y produce una "exageración
falsificada". Al buscar la atención y conducirse de una manera encantadora
le sigue el deseo de ser reconocido como singular a pesar de los déficits
naturales. En nuestro caso destaca la sensibilidad frente al rechazo que
particularmente, lejos de producir el rechazo rotundo y terminal, genera
tristeza y añoranzas, como si la ofensa se amortiguara inmediatamente con la
oferta de atención. Se deduce en su historia de vida la búsqueda de un padre
que no va a llegar. Se enamora de un antisocial, que no muestra interés por
ella e incluso la repudia. La relación de pareja con un hermano de la madre
denota simultáneamente una indiferencia a la naturaleza del vínculo y una
suerte de subordinación endogámica. La seducción discurre con la sucesión de
"amigos cariñosos" que le ofrecen reconocimiento, aprobación y
satisfacción volátil.
El comportamiento dramático observable denota eventualmente
teatralidad gruesa y fantasiosa, en particular durante la escena de
cobijamiento de una muñeca con remarcadas evocaciones del hijo perdido, sin
pérdida de la claridad de conciencia. El concepto clásico de "bella
indiferencia" no se puede adjudicar sin duda, pero el episodio de
violación sexual descrito por la paciente discurre carente de la energía,
desazón y proporción de la naturaleza de la situación. La conexión de este
evento con la experiencia emocional que genera situaciones de corte sexual se
expresa debilitada y eventualmente negada.
Siguiendo a Kretschmer, los histéricos "se entusiasman con
personas impresionantes, prefieren todo lo que es estrepitoso y animado, un
patetismo teatral, una inclinación por papeles brillantes, sueñan con grandes
propósitos en la vida, juegan con el suicidio y contrastan entre el entusiasta
abandono de autosacrificio y el egoísmo ingenuo, resentido e infantil, y sobre
todo una forma de vida en la que se combina la diversión y la tragedia."
