Estrés laboral u ocupacional

De acuerdo a la Real Academia Española (RAE), el estrés es la “tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves”.

El estrés ocupacional implica todas aquellas reacciones psicológicas y conductuales causadas por las presiones y demandas de los empleadores (o clientes) u otros factores como el ambiente laboral.

El estrés es una reacción a estímulos particulares con un rango de respuestas fisiológicas y psicológicas. El estrés desencadena una respuesta fisiológica con aumento de los niveles de catecolaminas. Aunque la excitación y estimulación pueden promover el aprendizaje, la cognición y la toma de decisiones, el estrés, implica un nivel de estimulación o una respuesta que es perjudicial o desadaptativo y generar agotamiento. A su vez el agotamiento puede provocar una disminución de la longevidad y el rendimiento laboral y por lo tanto peor resultado para los pacientes. Es importante precisar, que las respuestas varían de una persona a otra y con el tiempo, el mismo nivel o situación de estímulo puede producir diferentes respuestas en diferentes individuos o en el mismo individuo en diferentes momentos.

El agotamiento anteriormente señalado está muy relacionado con el síndrome de burnout. El  síndrome de burnout (síndrome de estar quemado) fue estudiado por primera vez por Freudenberg en 1974, a partir de su experiencia y lo que observaba en un centro de adicciones. Freudenberger describía que el personal  desarrollaba ánimo depresivo, pérdida de energía y falta de motivación para el trabajo. Al cabo de un tiempo se tornaban poco empáticos, insensibles y distantes con los pacientes. Para prevenir el burnout, Freudenberg proponía disminuir las horas de trabajo, hacer rotaciones laborales regulares, supervisión frecuente y capacitación frecuente.

Paralelamente, Cristina Maslach dividió el burnout en 3 dimensiones: agotamiento emocional, despersonalización y un bajo sentido de logro personal entre individuos cuyo trabajo implica atención o ayuda a personas, además de desarrollar la primera encuesta para medir la incidencia y la gravedad del síndrome.

Es  un fenómeno multicausal definido como “un estrés crónico producido por el contacto con los pacientes que lleva a la extenuación  y al distanciamiento emocional con los pacientes”.

El Burnout consta de 3 características: agotamiento emocional, despersonalización y sentido de logro reducido.

El cansancio emocional se refiere a la perdida de energía, agotamiento, fatiga que pueden expresarse física y/o psicológicamente.

La despersonalización es el cambio en la actitud hacia otras personas, se puede llegar a deshumanizar la práctica laboral, en el terreno de la medicina considerar al paciente como una estadística o una enfermedad.

La falta de realización personal implica la desmoralización y pérdida de valor del trabajo que tenía para la persona afectada.

En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud declaró al síndrome de Burnout como un factor de riesgo laboral que afecta la calidad de vida, salud mental e incluso puede poner en riesgo la vida.

Maslach propone 6 factores que se asocian al burnout:

    1. Sobrecarga de trabajo

    2. Falta de control

    3. Recompensa insuficiente

    4. Comunidad en el trabajo

    5. Ausencia de equidad

    6. Conflicto de valores

Tratamiento y prevención

Las intervenciones se pueden dividir en 2 tipos de estrategias:

-       Ayudar a disminuir el estrés: métodos de meditación, programas de entrenamiento de manejo de estrés o grupos de discusión.

-       Ayudar a modificar el entorno de trabajo.

Es importante que el personal de salud adapte sus expectativas a la realidad cotidiana, tratar de equilibrar las diversas áreas de la vida (familia, amigos, aficiones, descanso, trabajo), fomentar un entorno laboral favorable, limitar la agenda laboral y realizar formación continua dentro de la jornada laboral

El Colegio Americano de Médicos de emergencia hace algunas recomendaciones concernientes a los ritmos circadianos y los cambios de turno:

-       Guardias de noche aisladas o ampliar el tiempo entre guardias nocturnas

-       Evitar turnos prolongados

-       Los turnos deben durar 12 horas o menos

-       Turnos rotativos en sentido horario

-       Periodos programados regulares de al menos 24 horas fuera del trabajo

Consumo de bebidas carbonatadas en pacientes con esquizofrenia

Desde la residencia y con más frecuencia desde que hago seguimientos de pacientes con esquizofrenia en consultorio  me llamaba la atención que los familiares referían con frecuencia que tenían problemas para controlar el consumo de gaseosas por parte de los pacientes.

Cuando hacía revisiones no encontraba ese dato. Hasta que decidí preguntar a otros psiquiatras si escuchaban como molestia un mayor consumo de alguna sustancia en pacientes con esquizofrenia. La sorpresa es que un buen porcentaje coincidían con mi experiencia, así que junto a residentes del Hospital Cayetano Heredia enviamos una carta al editor. Espero que sea el punto de partida para investigaciones sobre el tema. 

El asunto ya está puesto sobre el tapete. 

Consumo de bebidas carbonatadas (gaseosas) en pacientes con esquizofrenia

Intervención en crisis COVID 19

Acabo de revisar el resumen que hice hace más de 10 años con relación a la Intervención en crisis y salvo temas que se podrían adaptar, la esencia es la misma. 

Hay que considerar que en este momento pueden desarrollar crisis una persona de la población general que se siente atemorizada por las noticias y que se va desgastando emocionalmente por la cuarentena, sin embargo no hay que perder de vista al personal que se encuentra cara a cara con la situación, vale decir personal que resguardan las calles, que parte de su trabajo se da en las calles (personal de limpieza) o el equipo de salud de hospitales y clínicas. 

Como personal de salud estamos expuestos a un contagio o a un accidente laboral, pero las noticias relacionadas a contagios y eventuales complicaciones hacen que uno vea el peligro al lado, respirando en la nuca. 

Hay que ser muy cautelosos acerca del momento en que se realiza la intervención, si las circunstancias lo ameritan se hará en el trabajo, tomando todas las medidas de seguridad, aunque existe la posibilidad de videollamadas. A veces, por querer ayudar podemos hacer la intervención o prevención mediante charlas antes o durante el turno. Hay que ser empáticos, lo único que piensa el personal que está en la atención de áreas COVID es terminar su turno con el menor número de intercurrencias y regresar a su casa, con la preocupación adicional de si se ha contagiado poder contagiar a sus familiares. 

En la medida que el tiempo lo permita trataré de adaptar aquella entrada de hace más de 10 años a la situación actual. 

Intervención en crisis

Acerca de las psicosis exogenas de Bonhoeffer

Acerca de las psicosis exogenas from Martin Arevalo Flores

Derechos de reproducción

A partir de un curso sobre actualización en docencia universitaria, una de las tareas era crear un blog relacionado al curso y a la especialidad de cada profesor. Las últimas 2 entradas pueden ser de utilidad para este querido blog, así que tanto esta entrada como la siguiente serán copias de entradas que ya hice para el blog TICs en Psiquiatría. 

Un tema que generalmente no se toca es el permiso para reproducir determinado recurso. En Psiquiatría y en Medicina en general se desea acceder a artículos completos. Hay revistas que no lo permiten, salvo que uno esté suscrito a esa revista o lo haga por medio de una suscripción institucional (universidad, instituto, trabajo, etc.). Por otro lado, hay revistas que si permiten acceder al texto completo, sin embargo ello no implica que dejen de tener los derechos sobre sus publicaciones, por lo tanto sería un error si subimos directamente el artículo al blog. No se puede difundir el texto completo, pero sí se puede colocar el resumen. Como ejemplo pondremos un artículo de la Revista de Neuro-Psiquiatría. Se coloca el resumen del artículo, pero al título del mismo se le coloca un enlace que lleva al lector a la página de donde se podrá descargar el artículo.   

Clasificación mediante análisis de conglomerados: un método relevante para la psiquiatría. 

Johann M. Vega-Dienstmaier, J. Martín Arévalo-Flores 

Resumen:  El objetivo de este artículo es describir el método de análisis por conglomerados y sus aplicaciones especialmente en la investigación psiquiátrica. El análisis de conglomerados es un método que permite clasificar individuos u objetos en grupos homogéneos (conglomerados o clusters). Dentro de cada conglomerado los objetos tienen características similares entre ellos pero diferentes a las de los objetos de otros conglomerados. El análisis por conglomerados tiene aplicaciones en diversas áreas que van desde la biología hasta los negocios, particularmente es muy importante para la psiquiatría donde la clasificación de los trastornos mentales ha sido motivo de controversia.

Investigación en medicina psicosomática

La medicina psicosomática, a grandes rasgos, estudia cómo los factores psicológicos y ambientales de un individuo intervienen en la aparición de muchas enfermedades, que no son "psicológicas" (exclusivamente) como muchas personas creen. 

Como señala el Prof. G. Mori, al referirse a ciertas enfermedades infecciosas, se puede hacer una serie de intervenciones en el individuo que tiene una disposición especial para desarrollar algunas enfermedades, pero una vez instalada la enfermedad hay que tratarla como cualquier otra, si es una infección se usar antibióticos u otras medidas. 

En el Perú, uno de los principales investigadores de los efectos psíquicos sobre las enfermedades, no es un psiquiatra, se trata de un gastroenterólogo, una investigador por naturaleza, Raúl León Barúa. En el 2005, dos científicos australianos (Barry Marshall y Robin Warren) fueron galardonados con el Premio Nobel debido a su hallazgo que la bacteria Helicobacter pylori era la principal causa de úlcera péptica. Sin embargo estos científicos no eran los únicos que sospechaban aquella relación, paralelamente el grupo de trabajo de Leon Barúa, investigó el papel de aquella bacteria espirilada en la génesis de la patología gastroduodenal y años después aparecerían las primeras publicaciones de sus hallazgos.Quizás Marshall y Warren ganaron por puesta de mano, pero quedará para la historia el aporte de este médico peruano. 

Esta introducción, que se desvía un poco de la psiquiatría, venía un poco para dar a conocer el espíritu de León Barúa para generar conocimiento a partir de sus observaciones. En la última edición de la Revista de Neuropsiquiatría, este autor aporta haciendo una síntesis titulada "Recopilación de observaciones e investigaciones sobre factores psicológicos en la enfermedades". Un artículo muy recomendable ya que se trata de uno de aquellos científicos más prolíficos del Perú en una especialidad que no es la suya y quizás tan o más relevante por su sencillez y su incansable labor docente. 

Personajes como Raúl León Barúa (RLB) forman parte de la historia viva de la medicina peruana. En psiquiatría han habido grandes figuras y en la actualidad hay algunos que siguen ese camino, pero que prefiero no mencionar por temor de olvidarme de alguno. Al resto de especialistas nos queda seguir la tenacidad y la búsqueda constante de conocimiento que nos han marcado. 

Tricobezoar e impulsividad

Por diversos motivos no he tenido la regularidad deseada para las entradas del blog. Ahora quiero compartir algo que preparamos con el grupo del hospital. Hace casi 3 años presenté en el blog, el caso de una niña con tricobezoar, luego se vieron 2 casos más y se propuso hacer una revisión ya que las 3 pacientes, a pesar de sus diferencias psicopatológicas compartían ciertas conductas que terminaron con la formación de una masa abdominal (gástrica para ser específicos) y posteriormente con una intervención quirúrgica. Hasta ahora no me había animado a compartir el artículo para evitar el "autobombo" muy común en los médicos, pero lo que me animó fue que la revisión bibliográfica trató de darle un enfoque más amplio del tema, más allá de los manuales diagnósticos, quizás usándolos como una corriente, pero que de ninguna manera como la última palabra.

Espero que dentro de poco la Revista de Neuropsiquiatría (RNP) tenga mayor difusión, pero mientras tanto comparto el artículo y son bienvenidos los comentarios. Por cierto, he visto muchos comentarios acerca de la terapia electroconvulsiva donde se le trata como una tortura ejercida por los psiquiatras como una forma de coaccionar a pacientes (no sé cuál sería la finalidad), así como otros comentarios bastante cercanos a algún video hecho por el grupo adepto a la Cientología.

Pertenezco a la comunidad psiquiátrica y sé que cualquier opinión puede estar sesgada, como también la puede estar la de aquellos que se oponen a la psiquiatría. Creo que la psiquiatría no se abre a la comunidad y para mucha gente es un mito, en parte por culpa de los mismos psiquiatras que ceden su participación en los medios de comunicación a gente con opiniones muy parcializadas. Espero que pronto salga la publicación de un grupo de médicos recién egresados sobre las creencias sobre tres trastornos mentales específicos en una población de familiares de pacientes no psiquiátricos de un hospital general en Lima. Cuando salga nos vamos a encontrar con resultados bastante peculiares que deben servir como un punto de base para la promoción de la salud mental. Para eso esperaremos, mientras tanto regreso al tema del bezoar y les dejo el artículo.

Bezoar y Trastorno de control de impulsos

Si quieren tener acceso a más artículos basta que ingresen a la página de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y busquen el enlace que lleva a las publicaciones de la universidad. La última es la RNP que esta subiendo los primeros artículos de su larga existencia.

Equivalencia de antipsicóticos

En los últimos días he estado buscando la equivalencia de antipsicóticos en relación a la clorpromazina, pero sólo encontraba la equivalencia con los antipsicóticos clásicos. 

En muchos textos se señala que no se puede hacer una equivalencia con los atípicos, posiblemente porque la unión a receptores dopaminérgicos es diferente. En el libro Drug Information Handbook for Psychiatry (Lexi - Comp, 2009) encontré la respuesta. Para los interesados les dejo una tabla con otros datos interesantes de cada antipsicótico (efectos adversos). No incluí a sulpiride, un medicamento usado en nuestro medio, porque no se encontraba en el libro, pero según un artículo de Gutierrez (Farm Hosp, 1998) el equivalente a 100 mg de clorpromazina son 400 mg de sulpiride.

Trastornos somatomorfos

Hace algunos días en el hospital me tocó hacer una charla sobre trastornos somatomorfos que comparto con los lectores del blog. Es un tema bastante interesante porque su agrupación ha sido una cuestión "práctica" ya que hay algunos de ellos que se acercan más al espectro obsesivo, mientras que otros, como el trastorno conversivo, parecen más alejados a este espectro y sería parte de la antigua "histeria".
El porcentaje de pacientes con daño orgánico cerebral en pacientes con trastorno conversivo es algo que llama la atención. En uno de los casos presentados en el blog sobre la histeroepilepsia, en la evolución, la paciente mejoró considerablemente tanto las crisis como las pseudocrisis con un anticonvulsivante como topiramato. Es un tema que aún no ha sido muy explorado y probablemente en algunos años tengamos mayores luces sobre su etiología, lo que en mi opinión, llevará a desmembrar este grupo en nuevas entidades.
Trastornos somatomorfos

La historia del litio

Siguiendo un poco la línea de la encuesta en línea y que los lectores de este blog pedían sobre mayor información sobre temas relacionados a la salud mental pues les presento un artículo.

Todos, tanto profesionales ligados a la medicina como la población en general, alguna vez se han referido al litio: "a fulano le falta litio", "mengano toma litio", etc. El tomar litio parece ser un denuesto, así que les dejo un poco de la historia del famoso litio. El artículo aparece en el tercer número de la edición 2010 de la Revista de Neuro-Psiquiatría y fue elaborado por el Dr. Aitor Castillo.

Para acceder al texto completo pulse sobre la imágen

Depresión, interacción familiar y tuberculosis

Martín Arévalo Flores

* Médico Asistente del Servicio de Neuro-psiquiatría. Hospital Nacional Cayetano Heredia

La tuberculosis es una enfermedad curable que constituye un problema importante de salud global. El grupo de edad más afectado es aquel comprendido entre los 15 y 54 años.

La tuberculosis es una de las enfermedades más mortales y expandidas a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud estima que durante el año 2007 hubieron 9.27 millones casos nuevos (139 por cada 100 000 habitantes) lo cual significa un incremento en comparación con los 9.24 millones de casos nuevos en el año 2006 (140 por cada 100 000 habitantes) ([1]), ([2]). La prevalencia de tuberculosis en el año 2007 fue de 13.7 millones de casos (206 por cada 100 000 habitantes). Alrededor de 1.32 millones de personas con tuberculosis (sin VIH) fallecieron en el 2007 a lo que habría que agregar 456 000 fallecimientos de personas con tuberculosis y VIH. En conjunto, estas estadísticas muestran que la tuberculosis sigue siendo un importante problema de salud global (1). En el Perú en el año 2005 la tasa de morbilidad fue de 129 por 100000 habitantes, la incidencia de tuberculosis fue de 109.7 por 100000 habitantes y la incidencia de tuberculosis pulmonar con frotis positivo fue de 67.1 por 100000 habitantes. Durante ese año, el 58.7% de los casos correspondió a Lima y Callao.

Entre los factores de riesgo para desarrollar tuberculosis se encuentran: contacto con un paciente con tuberculosis, falta de atención médica, hacinamiento, edad, abuso de sustancias, alteraciones de la respuesta inmune entre otros ([3]), además se ha encontrado que personas con tuberculosis tienen mayor prevalencia de depresión que la población general y que pacientes con otras enfermedades ([4]), así como menor soporte social ([5]), ([6]). Laennec en 1926 describía entre las causas de la tisis pulmonar esas “dolencias tristes y profundas de larga duración” ([7]). Koven señalaba que un rasgo muy llamativo de la “personalidad tuberculosa” era un “inusitado anhelo de afección” (7). En los últimos años se ha incrementado el estudio del rol de la depresión y el soporte familiar o social sobre el pronóstico en las enfermedades crónicas ([8]).

Husein y col. encontraron que 46.3% de pacientes con tuberculosis en un hospital de Pakistán tenían depresión (puntaje en la escala de Hamilton para depresión mayor o igual a 11), además encontraron que el incremento de los puntajes en las escalas de depresión y ansiedad estaban asociadas con el incremento de síntomas reportados, percepción más seria de las consecuencias y menor control sobre la enfermedad (8).

Gómez ([9]) en un grupo de pacientes con tuberculosis pulmonar en México halló que 96.8% de los pacientes que cumplieron con el tratamiento antituberculoso tenían apoyo familiar adecuado (según el cuestionario APGAR familiar), mientras que dentro de los pacientes sin adherencia al tratamiento, 16.7% tenían buen soporte familiar. La diferencia fue estadísticamente significativa.

En un estudio en pacientes hospitalizados con enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, asma y tuberculosis) en Atenas ([10]) se encontró que 49.2% de ellos tenían depresión moderada o severa, además la sintomatología depresiva se correlacionaba positivamente con ansiedad y tiempo transcurrido desde el diagnóstico.

En nuestro medio, Matos evaluó sintomatología depresiva mediante la escala de Zung en pacientes ambulatorios con diagnóstico de tuberculosis pulmonar que acudían a un hospital de Lima. Más de la mitad de los pacientes (51.5%) tenía algún grado de depresión, 21.5% y 5.5% tenían depresión moderada e intensa respectivamente, además se encontró que las mujeres tenían mayores porcentajes de depresión moderada (24% vs. 19%) e intensa (9% vs. 2%) que los hombres ([11]).

En Tarma, Accinelli y León Barúa (4) evaluaron una serie de síntomas en pacientes hospitalizados con tuberculosis y en sujetos control con otras enfermedades. En esta serie de pacientes se encontró asociación significativa entre las dimensiones psicopatológicas de depresión, obsesión – compulsión, ansiedad y somatización; y el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

En un estudio llevado a cabo en pacientes que acudían al Programa de Control de la Tuberculosis en 4 direcciones de Salud en Lima, Torres (2002) encontró que el 16.5% y el 8.2% de los pacientes con tuberculosis pulmonar (frotis positivo) y que nunca habían sido tratados tenían depresión moderada y severa respectivamente. Cuando se realizó la evaluación de los pacientes que habían recibido tratamiento antituberculoso previamente, las cifras se incrementaron a 34.5% y 10.9% de pacientes que tenían puntajes compatibles con depresión moderada y severa respectivamente ([12]).

En Arequipa, Torres (2003) evaluó síntomas depresivos en pacientes con tuberculosis mediante la escala de Hamilton. Entre los pacientes con TBC pulmonar, 25%, 5.88% y 7.35% tenían depresión moderada, severa y muy severa. Los porcentajes encontrados en los pacientes con tuberculosis pulmonar eran similares a la muestra total de pacientes con tuberculosis ([13]).

Iwashita (5) encontró que 44.7% y 28.6 % de pacientes ambulatorios con tuberculosis tenían puntajes en la escala de Beck (para depresión) consistentes con depresión moderada y severa respectivamente. El mayor porcentaje de pacientes con depresión severa (54.6%) pertenecían al grupo de pacientes que habían abandonado previamente el tratamiento. Por otro lado se evaluó la satisfacción familiar mediante la Escala de Olson y Wilson, encontrándose que 22.7% de los pacientes tenía un nivel bajo de satisfacción familiar. Las personas que habían abandonado previamente el tratamiento representaban la mayor parte (47.1%) del grupo clasificado como baja satisfacción familiar.

Zarate (6), en un estudio llevado a cabo en Lima, reporta que el 100% de pacientes con tuberculosis tenían depresión (tomando en cuenta los puntajes de la escala de Beck para Depresión), con 42.3% y 29.2% de pacientes con puntajes sugerentes de depresión moderada y severa respectivamente, además reporta una diferencia estadísticamente significativa en el puntaje de depresión y en la escala de satisfacción familiar entre pacientes que abandonaron el tratamiento y pacientes que continuaron con el mismo. El riesgo relativo de abandonar el tratamiento en pacientes con depresión moderada ó severa fue 11.64 en relación con los pacientes con depresión leve. El 44% de pacientes de esta serie tenían un nivel bajo de satisfacción familiar y el 62.9% de personas que abandonaron el tratamiento pertenecieron al grupo con nivel bajo de satisfacción familiar.

Como se ha podido ver hay diversos estudios que han evaluado la presencia de depresión o soporte familiar bajo en pacientes diagnosticados de tuberculosis, sin embargo hay poca literatura sobre el papel de estos factores como posibles factores de riesgo para desarrollar tuberculosis a pesar que ya se ha propuesto esta relación en algunos estudios (4).

El área donde más se ha estudiado el papel de los factores psicosociales sobre la aparición de sintomatología es la infección por VIH. Lesserman ([14]) realizó el seguimiento de varones homosexuales con VIH (clínicamente asintomáticos y con conteo de CD4 > 200/ml). Se encontró que aquellos pacientes que tenían puntajes en la escala de depresión de Hamilton por debajo de la mediana de la muestra (al inicio del estudio) tenían 39% de mayor probabilidad de continuar asintomáticos (no haber desarrollado SIDA) a los 66 meses de seguimiento y aquellos que tenían puntaje en la escala de Sarason de soporte social por encima de la mediana de la muestra (al inicio del estudio) tenían 40% de mayor probabilidad de continuar asintomáticos a los 66 meses. Por cada punto en promedio que se incrementaba en la escala de soporte social, el riesgo de entrar a la fase sintomática (SIDA) disminuía en 63% y por cada punto en promedio que disminuía en la escala de soporte social el riesgo de SIDA aumentaba en 2.7 veces.

Otro estudio que muestra la importancia del estado anímico y el soporte ambiental en la progresión de una infección (VIH) es el llevado a cabo por Lyketsos y col ([15]). Estos investigadores realizaron un seguimiento a varones homosexuales sanos. Al inicio del estudio se les practicó una serie de escalas y luego se les evaluó periódicamente para ver cuáles eran las características de los sujetos que se infectaban con VIH. Del total de la muestra, 911 individuos se infectaron con VIH. Se encontró que la media del puntaje en la escala de depresión (CES-D) en este grupo de individuos (VIH +) se mantenía estable a lo largo de las evaluaciones, sin embargo hubo un incremento significativo del puntaje en las 2 visitas previas al diagnóstico de SIDA. Los sujetos que estaban deprimidos durante los 12 meses previos al diagnóstico de SIDA tenían mayor probabilidad de tener historia de depresión en las etapas tempranas de la infección por VIH, además estos mismos sujetos tenían mayor probabilidad de haber reportado que no tenían alguien con quién hablar acerca de sus problemas en las semanas 19 – 24 antes del diagnóstico de SIDA.

La presencia de depresión y bajo soporte familiar en pacientes que tienen el diagnóstico de tuberculosis se ha venido estudiando desde hace algunas décadas. Sin embargo hay pocos estudios que hayan evaluado estos dos factores (depresión y soporte o interacción familiar) en personas que aún no son diagnosticadas de tuberculosis. Algunos autores de principios del siglo XX mencionaban entre las causas de la tuberculosis a algunos síntomas depresivos.

La forma en que la depresión facilita el desarrollo de tuberculosis radicaría en las alteraciones de la respuesta inmune (principalmente inmunidad celular) que se han observado en la depresión. Las alteraciones de la respuesta inmune en depresión se han estudiado principalmente a partir de la aparición del VIH, debido a que los investigadores han tratado de encontrar factores que se correlacionen con la progresión más rápida a SIDA. Las alteraciones encontradas son diversas y algunas veces contradictorias. Por ejemplo algunos estudios encuentran asociación entre depresión y disminución del conteo total de CD4, mientras que otros estudios no encuentran diferencias. La alteración que se repite con regularidad en los estudios es la disminución de células NK y aumento de linfocitos CD8 activados.

En el caso del soporte familiar, éste se correlaciona íntimamente con la sintomatología depresiva. El soporte familiar deficiente podría generar una cadena que conlleve a depresión y posteriormente a mayor susceptibilidad para el desarrollo de infección activa por el bacilo de Koch.

Bibliografía

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[1]. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009.

[2]. Chesnutt M, Murray J, Pendergast T. Pulmonary tuberculosis. En: Current Medical Diagnosis and treatment. 47 Ed. Mc Graw Hill; 2008. p. 234 – 240.

[3]. Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.com/health/tuberculosis/DS00372/DSECTION=risk-factors

[4]. Accinelli R, León Barúa R. Tuberculosis pulmonar y depresión. Diagnóstico 1981; 7(5): 221 – 224.

[5]. Iwashita A. Aproximación psicosocial de la enfermedad de tuberculosis pulmonar en el cono norte de Lima metropolitana [Tesis para el título de Licenciada en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1998.

[6]. Zárate H. Factores determinantes del abandono del tratamiento contra la tuberculosis pulmonar [Tesis para el título de Médico – Cirujano]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1999.

[7]. Luben – Plozza B, Pöldinger W. El enfermo psicosomático y su médico práctico. 2da Ed. en castellano. Ediciones Roche; 1986.

[8]. Husain M, Dearman S, Chaudhry I, Rizvi N y Waheed W. The relationship between anxiety, depression and illness perception in tuberculosis patients in Pakistan. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 2008 Feb.

[9]. Gómez V, Lara M, Gómez G. La adherencia al tratamiento del paciente con tuberculosis pulmonar: Apoyo familiar. VII Foro Regional de Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social - Región Norte; 2002 Oct 4 - 5; Monterrey, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2002.

[10]. Moussas G, Tselebis A, Karkanias A, Stamouli D, Ilias I, Bratis D y col. A comparative study of anxiety and depression in patients with bronchial asthma, chronic pulmonary disease and tuberculosis in a general hospital of chest diseases. Annals of General Psychiatry 2008; 7:7.

[11]. Matos M. Niveles de depresión en pacientes ambulatorios con tuberculosis pulmonar del Hospital Hipólito Unanue [Tesis para Bachiller en ciencias con mención en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1985.

[12]. Torres M. Estudio comparativo en enfermos con tuberculosis pulmonar frotis positivo de los grupos nunca tratados, antes tratados y crónicos en sus niveles de depresión y soporte social [Tesis para el grado de Magister en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima; 2002.

[13]. Valencia A. Niveles de depresión en los pacientes con tuberculosis en la Red de Servicios de Salud N° 5, Arequipa Sur 2002 [Tesis para el título de especialista en Neumología]. Lima (Pe): Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima; 2003.

[14]. Lesserman J, Jackson E, Petitto J, Golden R, Silva S, Perkins D y col. Progression to AIDS: The effects of stress, depressive symptoms, and social support. Psychosomatic Medicine 1999; 61: 397 – 406.

[15]. Lyketsos C, Hoover D, Guccione M, Dew M, Wesch J, Bing E y col. Changes in depressive symptoms as AIDS develops. Am J Psychiatry 1996; 153 (11): 1430 – 1437.

Edición del 25/9/2010: Para los que visiten el blog y quieran participar en la encuesta en línea, les dejo el enlace.

La fundación del primer asilo mental en occidente

En una de las últimas ediciones del American Journal of Psychiatry (Am J Psychiatry 167:3, Marzo 2010) un grupo de médicos españoles nos relatan el proceso de la fundación del primer asilo mental en el mundo accidental.

Cuenta la historia que el 24 de Febrero de 1409, mientras el fraile Jofré acudía a la Catedral de Valencia a decir su sermón del primer domingo de Cuaresma encontró a un grupo de personas que estaban maltratando y burlándose de un enfermo mental.
Al parecer la escena lo impresionó y durante su sermón habló de la necesidad de crear un lugar para enfermos mentales. Las palabras de fraile conmovieron a unos comerciantes que proporcionaron fondos para que el 15 de Marzo de 1410 comenzara la construcción del Hospital de los lunáticos, insanos e inocentes.

Si bien algunos hospitales en Inglaterra y Alemania admitían algunos en aquel tiempo a enfermos mentales, el Hospital de los lunáticos, insanos e inocentes fue el primero construído específicamente para este tipo de personas.
A continuación una pintura de Joaquín Sorolla denominada "Fray Gilaber Jofré amparando a un loco". Esta pintura se encuentra en la Diputación de Valencia (España)

En gran parte esta entrada es una traducción del texto original publicado en el AJP. Debido al interés académico he realizado la traducción de algunas partes con autorización de la Dra. Pilar Sierra, una de las autoras del artículo, pero faltó que nuestros "yuntas" del AJP nos den la autorización. En todo caso si por esas cosas raras del destino alguién del AJP bucea por este blog espero que entienda el propósito meramente informativo del blog. En el caso de la Diputación de Valencia esperamos que el artículo del AJP colabore al incremento del turismo en esa zona, principalmente de los amantes de la Historia de la Psiquiatría (Dr. Stucchi ya sabe donde ir en su próximo periplo por Europa).

Psiquiatria Forense

Este mes, a propósito de la rotación en el Instituto de Medicina Legal, el Dr. Moisés Ponce Malaver me ha facilitado una de sus ponencias sobre distintos tópicos de Psiquiatría Forense. Ojalá pueda conseguir algunas otras ponencias ó archivos audiovisuales del Dr. Ponce, que según médicos residentes de años previos, son muy interesantes. Disfruten la lectura

Psiquiatria Forense

Adolescencia y violencia

Cada cierto tiempo, a partir de la noticia del asesinato de alguna persona o los desmanes producidos por las pandillas, los periodistas tratan de investigar sobre las causas de estos actos, las condenas que se deberían aplicar y principalmente nos entregan día a día un capitulo nuevo sobre la vida del asesino o del pandillero.

En determinado momento se acaban las primicias, es entonces que se hacen reportajes donde entrevistan a personajes expertos en el tema de la violencia. Llama la atención que el experto en violencia suele ser el mismo que días o semanas atrás era presentado como experto en depresión, sexualidad, suicidio, detección de mentiras, etc. El experto es considerado más experto (“recontra experto”) si en el reportaje menciona los diagnósticos del sujeto investigado.

Lamentablemente son pocos los que hacen un análisis del contexto ya que la mayoría se limita a colocar adjetivos al sujeto o sujetos en mención.

En una guardia reciente, a la espera de pacientes madrugadores, aproveché para leer un poco unas monografías que editaba el Instituto Nacional de Salud Mental. Encontré una monografía del Dr. Alberto Perales y la Dra. Cecilia Sogi* sobre conductas violentas en adolescentes. Me llamó la atención especialmente un capítulo donde se analiza el problema de la violencia de manera integral. Quisiera compartir algunas líneas de este capítulo, no sin antes, manifestar mi deseo navideño que algún día comiencen a hablar y trabajar en esta área los verdaderos expertos y que se haga algo por modificar algunos factores asociados a la violencia.

"La conducta de los jóvenes se caracteriza y, probablemente siempre se caracterizará, por el deseo de experimentar sensaciones. La fascinación del riesgo, traducida con frecuencia como actitud general de desafío a la muerte o a la autoridad de las generaciones previas, y la tendencia a rebelarse contra las normas sociales limitantes de lo que consideran su derecho a la libertad, en suma la necesidad de autoafirmación del Yo y ansias de triunfo, tienden a ser destacadas singularidades de este grupo etario. Los jóvenes suelen, por un lado, reaccionar emocionalmente en forma intensa, mientras que, por otro, su necesidad de pertenencia a un grupo, de ser guiados por un liderazgo fuerte, a la par que una sugestionabilidad incrementada por el mecanismo de idealización, los ubica continuamente en riesgo de participar en fenómenos colectivos en los cuales los argumentos lógicos pueden ser superados por presiones emocionales.

Si esto ocurre en la historia natural del adolescente en general, en países del tercer mundo, notablemente en el Perú, el fenómeno se complica por la intervención de variables psicosociales y económicas de negativa influencia. Así, observaciones clínicas nos permiten afirmar que el joven peruano desprecia, con especial intensidad, las desigualdades y no soporta las injusticias; es más, aquellos que derivan de familias desintegradas y de medios socioeconómicos bajos donde la corrupción y las inequidades han constituído experiencias diarias, suelen desarrollar una sensibilidad, a veces exquisita, ante la repetición posible o real de tal experiencia. Mas aún, el nivel actual de frustración de nuestos jovenes es alto, y no sólo para aquellos de baja condición económica. A ello se vincula la falta de oportunidades en el sistema educativo post-escuela y en el mercado de trabajo, que los obliga a extender, inconvenientemente, su periodo de dependencia familiar. Todos estos elementos constituyen estresores psicosociales de gran magnitud en el presenta para nuestra juventud.

Además, el nivel de frustración se incrementa en muchos por la falta de reconocimiento de su valor como potencial humano, tanto por la sociedad, en general, cuanto por la familia, en particular, y por la incertidumbre ante un futuro que ni el gobierno de turno ni las instituciones clave clarifican. Tal estado de cosas incrementa el riesgo de drenaje de tensiones por medio de conductas agresivas y/o violentas de variada intensidad y emergencia. Por otro lado, la idealización, mecanismo de defensa normal y preferente en esta etapa de la vida, aumenta el riesgo de confrontaciones traumáticas con la realidad. Así, la desesperanza, incredulidad y desmoralización del joven, estimuladas por líderes sociales que perpetúan los mensajes prometedores de soluciones sin conductas de cumplimiento, incrementan la desconfianza que siente frente a las generaciones previas, obligándolo, casi forzadamente, a buscar respuestas para sus urgentes problemas al interior de su propia generación, o, con mayor riesgo en líderes alienados.

De este modo, la probabilidad de desajuste social y de falta de soporte constituyen, en este grupo etario, factores de riesgo para el inicio de conductas patológicas tales como el uso y abuso de drogas, incluyendo alcohol; comportamiento suicida u homicida, accidentes, corrupción y delincuencia, o el debut de trastornos psiquiátricos de variada índole"

Dos comentarios finales: primero, si bien se menciona al Perú, este análisis se puede extrapolar a la mayoría de países de Latinoamérica. Segundo, se usa el término “países del tercer mundo” que para ser sincero no sé qué características debe reunir un país para ser catalogado como tal, pero últimamente se usa más el término “países en desarrollo”. No parecen ser sinónimos, pero digamos que suena más bonito el último término, aunque me pregunto ¿en desarrollo para qué o para quienes?

Referencia:

*Perales A, Sogi C. Conductas violentas en adolescentes: Identificación de factores de riesgo para diseño de programa preventivo. Serie: Monografias de Investigación del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" Nº 3. Lima, 1995.

Demencia

Siguiendo con las revisiones, les presento la revisión de generalidades de algunos tipos de demencia que realize en mi rotación de Psicogeriatría.
Ojalá les sea provechoso.

Demencia

Estimulación magnética transcraneal

La entrada de hoy es una cortesía del Dr. Santiago Stucchi, quién facilitó su ponencia para compartirla con los visitantes de este blog.
Se trata de la presentación sobre Estimulación Magnética Transcraneal que llevó a cabo el Dr. Stucchi en la Sociedad Peruana de Psiquiatría Biológica.
Disfruten la lectura.

Estimulación Magnética Transcraneal