Caso clinico

Ricardo Chirinos^*, Hever  Kruger^*, Cynthia Cabrejos^**.

* Médico Psiquiatra. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

** Médico Psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2010; 2(1): 4 – 5.

Paciente mujer, 20 años, natural de Tarma y procedente de Lima, soltera, trabajadora de servicio doméstico y con secundaria completa, que brinda la información por sí misma con bastante buena confiabilidad.

Fue referida al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia para favorecer la ganancia ponderal debido a su mal estado de nutrición y para realización de una cirugía reconstructiva de tráquea y esófago. Tiene un tiempo de enfermedad de 1 año y 7 meses. El episodio actual es de 45 días, de inicio súbito y curso progresivo, caracterizado por sentimientos de tristeza, culpa, insomnio e intento suicida. Además su peso era 27 kg con un índice de masa corporal de 18.

La paciente relata que hace 1 año y 7 meses, tras haber trabajado por 8 meses en una casa cuidando a un bebé, es despedida por el padre de éste con el argumento de que ella estaba manteniendo una relación amorosa que le "impedía prestar atención a su trabajo". Esta noticia la afectó mucho, considerando injusto el trato recibido. Al día siguiente, cuando regresa a recoger sus pertenencias, el patrón le propone, aparentemente, pasar la noche con él 2 a 3 veces por semana. La paciente se retira atemorizada y por teléfono le cuenta a la esposa lo sucedido siendo tratada de mentirosa. La paciente refiere que el episodio "le dejó un trauma", además de sentimientos de tristeza y nostalgia por alejarse del bebé.

Mientras tanto continúa su relación de pareja, enterándose algún tiempo después que su enamorado resultaba siendo medio hermano de su madre. Esto le angustia; pero, decide continuar la relación a pesar de la desaprobación familiar. Finalmente termina gestando inesperadamente pero con sentimientos de beneplácito. Sin embargo, él la obliga a abortar durante el segundo mes de gestación para lo cual es conducida a un lugar desconocido donde es anestesiada. Entonces empieza a experimentar sentimientos de tristeza y de culpa, con llanto frecuente, insomnio e hiporexia. En una ocasión se le presentó la idea de matarse lanzándose de un puente.

Luego del aborto la relación sentimental cambió notablemente pues su pareja ya no era cariñoso con ella y, más bien, la agredía verbalmente y hostigaba con frecuencia. Tiempo después él decide terminar el vínculo, a pesar de los esfuerzos de ella para evitarlo. Un mes después de la ruptura, la paciente obtiene un empleo de limpieza, pero continuaban los sentimientos de tristeza y culpa, la hiporexia y se suman problemas de atención y memoria reciente. Finalmente mientras realizaba su labor toma una botella de ácido muriático e ingiere una cierta cantidad. Inmediatamente experimentó ardor en la boca y fuerte dolor abdominal, intenta vomitar sin conseguirlo, se atemoriza intensamente, presenta visión borrosa, mareos y sufre una caída de aproximadamente 10 metros por la escalera. Es auxiliada y llevada al Hospital Casimiro Ulloa donde le diagnostican fracturas de fémur y pelvis, siendo sometida a traqueostomía, gastrostomía y yeyunostomía. Permanece internada durante 3 meses y es dada de alta con alimentación por sonda de yeyunostomía. Durante el período de hospitalización presenta frecuentes pesadillas en las cuales se reconoce "llorando sangre".

Después del alta, en algunas ocasiones coge una muñeca y la cambia, limpia y protege como si fuera su bebé, aparentando darle de lactar. Ante el requerimiento de su familia explica que "esta muñeca me recuerda a una muñeca de mi niñez que quería mucho". Durante su evolución recuerda repetidamente el aborto, calculando la edad que tendría su niño si estuviera vivo. Sus médicos le indican que es necesario someterla a nuevas intervenciones por lo que decide acudir al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde es ingresada en malas condiciones generales.

Funciones biológicas:

El apetito está disminuido, aún considerando lo poco que puede ingerir en sus condiciones clínicas. Sed también está disminuida. Tiene insomnio de conciliación cada noche en las últimas 2 semanas.

Antecedentes de importancia:

Embarazo de la madre, parto y desarrollo psicomotor normales. Aborto no deseado. Amenorrea de varios meses de evolución. Ingesta de sustancia cáustica en gesto suicida con intervenciones quirúrgicas subsecuentes. Relación afectiva con el padre fría y distante. Mientras se desempeñaba  como empleada en una mina sufre una violación sexual por un desconocido, desarrollando temor a la oscuridad.

Personalidad previa:

Durante su adolescencia mantiene un círculo de amigas en el que se sentía aceptada y con el que compartía gustos por la música y el baile. Asistía a fiestas y reuniones en las cuales se involucra con "amigos cariñosos", con quienes sólo sostiene abrazos y besos. Refiere que tenía ese comportamiento por­que "buscaba que le den cariño". Es sensible, sugestionable e impresionable. Se describe como trabajadora y pujante. Durante su época escolar experimentaba ansiedad cuando tenía que exponer frente al público.

Examen físico: Adelgazada, palidez leve y un índice de masa corporal de 18. Tiene una cicatriz post operatoria en cuello y en abdomen. Porta una traqueostomía (ventila espontáneamente), además una yeyunostomía y una sonda yeyunal permeable.

Examen mental: Está sentada pero deambula libremente por ratos. Llama la atención su conducta inmadura, casi infantil y su forma de vestir, rodeándose de muñecos de peluche, regalos, adornos y fotos, denominando a su entorno "mi departamento". Logra que el personal del piso de cirugía le preste una especial atención. Es colaboradora y expresiva. Afecto triste cuando recuerda situaciones penosas. Preocupaciones relacionadas con sus necesidades y expectativas económicas, con la experiencia del aborto y el resentimiento con respecto a su pareja de entonces. Reflexiona acerca de su intento suicida y de sus planes para estudiar, trabajar y construir un futuro correcto. Espera la aparición de una pareja conveniente. Refiere que al alta tiene que elegir entre dos caminos: seguir con su vida y olvidarse de todo para poder cumplir sus metas o buscar a la pareja que la obligó a abortar para aleccionarlo. Con respecto a la percepción, describe una serie de fenómenos del tipo visual, mayormente relacionados al sueño, representaciones y sombras de duendes y otros personajes que se acercan a ella, a su cama o que terminan formando parte de sus pesadillas. La atención está disminuida globalmente así como su memoria de corto plazo.

Discusión:

Eventualmente el síndrome psiquiátrico principal no ofrece luces suficientes para el despliegue de síntomas habituales en el desarrollo de una condición patológica. Sin embargo, se distinguen características del comportamiento que son la base de los fenómenos observados: teatralidad, sugestionabilidad, infantilismo, inestabilidad, dependencia emocional y necesidad de reconocimiento. Siguiendo a Jaspers, el histérico "trata de aparentar más de lo que es" y produce una "exageración falsificada". Al buscar la atención y conducirse de una manera encantadora le sigue el deseo de ser reconocido como singular a pesar de los déficits naturales. En nuestro caso destaca la sensibilidad frente al rechazo que particularmente, lejos de producir el rechazo rotundo y terminal, genera tristeza y añoranzas, como si la ofensa se amortiguara inmediatamente con la oferta de atención. Se deduce en su historia de vida la búsqueda de un padre que no va a llegar. Se enamora de un antisocial, que no muestra interés por ella e incluso la repudia. La relación de pareja con un hermano de la madre denota simultáneamente una indiferencia a la naturaleza del vínculo y una suerte de subordinación endogámica. La seducción discurre con la sucesión de "amigos cariñosos" que le ofrecen reconocimiento, aprobación y satisfacción volátil.

El comportamiento dramático observable denota eventualmente teatralidad gruesa y fantasiosa, en particular durante la escena de cobijamiento de una muñeca con remarcadas evocaciones del hijo perdido, sin pérdida de la claridad de conciencia. El concepto clásico de "bella indiferencia" no se puede adjudicar sin duda, pero el episodio de violación sexual descrito por la paciente discurre carente de la energía, desazón y proporción de la naturaleza de la situación. La conexión de este evento con la experiencia emocional que genera situaciones de corte sexual se expresa debilitada y eventualmente negada.

Siguiendo a Kretschmer, los histéricos "se entusiasman con personas impresionantes, prefieren todo lo que es estrepitoso y animado, un patetismo teatral, una inclinación por papeles brillantes, sueñan con grandes propósitos en la vida, juegan con el suicidio y contrastan entre el entusiasta abandono de autosacrificio y el egoísmo ingenuo, resentido e infantil, y sobre todo una forma de vida en la que se combina la diversión y la tragedia."

Estigma sobre la esquizofrenia en la prensa

Uno de los principales objetivos que tenemos como grupo es promover la información sobre salud mental y trastornos o enfermedades mentales ya que uno de los principales problemas con los que lidian pacientes y familiares es el estigma de tener un diagnóstico psiquiátrico o recibir algún tratamiento psiquiátrico. Posiblemente luego de este post, haremos otros donde analizamos a profundidad el estigma. Ahora quisiéramos aprovechar un artículo publicado en la revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre el estigma de la esquizofrenia en la prensa.

http://revistaaen.es/index.php/aen/article/view/16924

Un pequeño resumen:
Se realizó una búsqueda de noticias en 6 periódicos españoles que contengan la palabra “esquizofrenia” en el titulo o en el contenido de la noticia. Las noticias se separaron según el contexto del uso de la palabra: metafórico o no metafórico. En 2.41% de las noticias se usaba la palabra en sentido metafórico "prácticamente en todos los casos con una connotación negativa (incoherencia, desorden, desequilibrio, inestabilidad, excentricidad)".

Del resto de noticias (371), mas de la tercera parte (143, 38.5%) trataban sobre actos delictivos, y de estas noticias "la persona con esquizofrenia era víctima en 23 (16 ,1% ) y causante del delito en 120 ( 83.9%)... hasta en 9 de los 2 3 casos en que la persona con esquizofrenia ocupaba el papel de víctima de un delito, se justificaba, al menos parcialmente, al agresor".

Por otro lado del número restante da noticias "105 (28,3%) sobre divulgación científca, tratamientos o investigación, 40 (10,8%) nombraban a alguien con esquizofrenia sin profundizar más en el tema de la enfermedad mental, 37 (10%) hablaban sobre falta de recursos socio-sanitarios o sobre el estigma o discriminación sufrida por los enfermos, y 46 (12,4%) trataban sobre otros temas". 

Como podemos ver hay un uso inadecuado del término  (generalmente peyorativo) y hay un predominio de noticias "policiales" sobre personas con esquizofrenia, siendo un alto porcentaje (83.9%) noticias donde estas personas son los causantes de un delito. 

No criticamos la cobertura de una noticia, pero un paciente con esquizofrenia puede alcanzar logros, a pesar de la barrera que significan los síntomas tanto activos como residuales, y eso tiene un valor muy grande que merecería cobertura para darle una información más fidedigna al lector y porque puede servir como aliciente para aquellos que inician la enfermedad o pasan por una recaída. 

Nota: Este artículo también puede ser encontrado en http://www.psiquiatrasasociados.com/noticias/estigma-sobre-la-esquizofrenia-en-la-prensa

Video educativo sobre Depresión

A pesar que ya tiene algunos años, recién encontré este video de la OMS sobre la Depresión, donde usan a un perro negro que simboliza a la depresión. En la página de OMS solo se encuentra la versión en inglés, sin embargo la organización "Un corazón por Querétaro" publicó una versión en castellano.  La página de la organización en Facebook no esta activa y la cuenta en twitter no tiene tweets desde hace 2 años, así que no he podido comunicarme con ellos para el permiso respectivo. 

En todo caso hago la mención respectiva sobre los creadores del video y de la traducción.



Sigmund Freud en palabras de Honorio Delgado

De los miles de enlaces en Facebook,  encontré uno que llamo mi atención y encuentro valioso compartirlo. Se trata de una reseña de las visitas que hizo Honorio Delgado a Freud en palabras del mismo Delgado. Es la primera vez que escucho su voz. Llama la atención cierta calidez en sus palabras y empatia para con Freud. Resalto lo llamativo porque la expresión de Delgado dista del individuo distante y frío como suelen describirlo, principalmente aquellos que no compartían sus postulados.



Sigmund Freud en palabras de Honorio Delgado Por cierto, en tiempos donde no se señalan las fuentes, el artículo y el audio fueron publicados en Señal Memoria de Colombia. Gracias a ellos por compartir este material. Recomiendo esta página, tiene registros muy interesantes.

Ejercicios de respiración y relajación

Desde la formación en psiquiatría veíamos la necesidad de hacer intervenciones psicoterapéuticas y, de hecho, se hacen intervenciones muy puntuales, pero llevar una psicoterapia regular con el tiempo adecuado para cada sesión era difícil porque las citas para psicoterapia solían tener mucho  tiempo de espera y/o el intervalo entre sesiones era muy prolongado. Bajo estas circunstancias el paciente terminaba abandonando la terapia o acudiendo a centros privados.

A determinados pacientes se les sugería comenzar a practicar alguna técnica de relajación,  pero al no haber material disponible se les daba referencias de lugares donde podían encontrar discos con audios de relajación.

 

Como no siempre era posible encontrar estos discos, comenzó a surgir la idea de hacer algo con lo que habíamos aprendido en diversas rotaciones. El financiamiento fue el primer obstáculo, sobre todo si queríamos hacer una grabación en estudio y con locutor preparado. Al proyecto se unió una colega, nos autofinanciamos y ella era parte de un coro, así que probamos y nos dieron el visto bueno para que ella sea la locutora. Al fin logramos tener el material, el siguiente obstáculo sería la distribución porque no compartíamos la idea de cobrar por ello a los pacientes y el autofinanciamiento nos alcanzó para una edición limitada de discos.

Han pasado cerca de 3 años y por fin encontramos la solución (era mucho más fácil de lo inicialmente imaginado). Hemos convertido el audio en video, ahora si el video ha sido hecho de forma casera y lo hemos subido a youtube.

Esperamos que el público objetivo pueda acceder con facilidad al audio y cumplir el fin para el que fue creado.

Hable con ella

Hace algunas semanas, un suceso quebró la cadencia que suele haber en consultorio. El suceso dejó en evidencia la percepción errónea que el común de la gente tiene sobre algunos pacientes con trastornos mentales.  Entre personal de salud, esta percepción lamentablemente es igual o peor, y dentro del personal de salud incluyo a psiquiatras y otros especialistas en salud mental.

Una señora de unos 50 años había sido derivada de su centro de salud, donde era atendida regularmente, pero las atenciones psiquiátricas cesaron y le indicaron que vaya al hospital. La mujer comenzó a pedir una cita y al no encontrar una respuesta satisfactoria elevó su volumen de voz, acompañando sus reclamos con algunas "incongruencias". No puedo dar mayores detalles porque no pude ver la acción, sólo escuché los gritos de la señora. Para cuando salí los vigilantes de consultorio habían sacado a la señora del hospital, incluso uno de los vigilantes se quejó porque la dama les había propinado algunos golpes mientras forcejeaban para sacarla del hospital. 

Los vigilantes suponían que el problema se había solucionado, sin embargo la señora no había conseguido lo que quería, y como es lógico (desde mi punto de vista) regresó para conseguir su cita. Los gritos se repitieron y esta vez salimos algunos médicos a la recepción de consultorio. Por todo lo que había escuchado esperaba encontrarme a alguien fuera de sí,  repartiendo golpes o amenazando a la gente. Pregunté quien era la señora y si bien tenía una apariencia peculiar (traía consigo 2 botellas de plastico grandes y vacías, y lucía descuidada en el aliño), me permitió hablar, le dije que pasaría a consultorio, pero que no era necesario gritar. La señora accedió e ingresó a consultorio. Comenzó a contarme sus penas con sus familiares,  se desviaba con facilidad del hilo de la conversación,  le ofrecí una medicación vía oral y accedió.  No estaba en posibilidad de ofrecerle una ampolla porque estaba en consultorio y la paciente me había advertido que no quería "pinchazos en su cadera". La escuché por un rato y luego comenzamos a hablar sobre su tratamiento y como había llegado ese día. Le expliqué que lo mejor en ese momento era ser atendida en emergencia,  ubicar a sus familiares y posiblemente regresar a casa.

Le propuse ir a la emergencia del INSM,  que incluso un médico residente la acompañaría. Lo anecdotico es que el residente que la acompañaría se llama Jesús y el discurso de la señora giraba mucho sobre temas de religión, sin embargo ello no fue un factor preponderante para su aceptación a ser trasladada.

Creí que lo mas conveniente era finalizar yo mismo el proceso, así que me decidí a acompañarla junto a Jesús y un rotante. Felizmente ahora existe una comunicación entre el hospital y el INSM, y ya no es necesario salir y caminar mucho.

Mientras caminábamos me contaba de su familia, de sus atenciones en el centro de salud y al ingresar al INSM me dijo que conocía el lugar, al parecer había estado hospitalizada alguna vez. La dejamos en emergencia,  luego de haber hablado con el enfermero y regresamos a consultorio. 

El motivo de esta historia es para llamar la atención sobre nuestra actitud hacia pacientes con trastornos mentales. El Profesor Grover Mori siempre nos recuerda que los pacientes no son violentos, los "sanos" somos quienes promovemos la violencia.  Este caso lo grafica bien. La señora nunca intentó agredir, su comportamiento y su aspecto eran reflejo de su problema mental. Ella buscaba una atención y no se sentía comprendida y persistía, quizás con maneras diferentes porque son parte de sus síntomas. La agresión a los vigilantes era la respuesta al uso de la fuerza física por parte de aquellos. Entendamos que algunos procesos y señales sociales no siempre son aprehendidas por el paciente, pero la respuesta es tal cual una persona común y corriente.  Si estoy reclamando algo y de repente vienen unas personas a sacarme, trato de defenderme de aquello. Una cosa es justificar un hecho, que puede pasar por discusiones ajenas a la salud, y otra cosa es comprender la génesis del hecho. Si trato de ponerme en los zapatos de aquella persona que considero tan lejana a mí, conversare con la persona y podré entender los riesgos que llevan determinadas acciones, por lo tanto evitaré medidas como las señaladas y no se habrá producido un hecho que tenga que ser justificado.

Un colega me comentaba del consejo que recibió en otro hospital. A toda persona que venga con una queja hágala pasar y escuchela,  no se limite a dar una respuesta sobre la marcha. Es mejor "perder" unos minutos que perder la confianza de un paciente, tener que acudir a responder un memorándum y demás trámites burocráticos, donde el jefe posiblemente tenga el mismo prejuicio de la mayoría de gente.

El título de la entrada recuerda a una película de Almodóvar que encaja perfectamente con la prevención de estos casos: Hable con ella (él).

Los primeros 6 años

Hace algunos días este rincón de temas de psiquiatría y salud mental cumplió 6 años de existencia. Las primeras entradas fueron temas de revisión que había hecho a propósito de mi formación en la especialidad y que me parecía interesante compartir. La primera entrada fue sobre Terapia electro - convulsiva y posiblemente ha sido la que ha generado más comentarios, en algún momento estuve animado en realizar una segunda parte para especificar que en la actualidad su uso en la práctica diaria no es tan frecuente y que se había generado tantos mitos que serviría aclarar. Quizás más adelante lo haga. Sólo algo más con respecto a este tema: en estos 6 años, desde la residencia hasta la actualidad he indicado esta terapia en 2 ocasiones, la sigo considerando útil, pero luego de haber intentado otras estrategias.

Quiero agradecer a todos los que han apoyado con temas y/o con mi formación como psiquiatra. Quisiera que las entradas sean más frecuentes porque hay muchos temas de controversia en psiquiatria, por mencionar uno de ellos la validez de los diagnósticos en las nuevas ediciones de manuales diagnósticos;  sin embargo considero que para realizar una entrada hay que hacer revisiones exhaustivas, las mismas que demandan gran cantidad de tiempo, por ello alguna revisión que haya hecho busco publicarla en alguna revista de la especialidad y aprovecho en compartir por esta vía los artículos, que no siempre son fáciles de encontrar.

Hace poco visité,  con ocasión de un evento imprevisto fuera de consultorio, la emergencia del INSM. Fue muy grato recordar el periodo de la residencia donde el INSM me brindó la oportunidad de ingresar formalmente al estudio de la vivencia del ser humano, de poder entrar en contacto con pacientes entrañables y docentes que se fueron convirtiendo en amigos.

Espero que sean muchos más años en los que pueda compartir información o vivencias de este fascinante campo de la medicina. ¡Gracias a todos!

INSM "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi"

Una madrugada de guardia en el INSM, luego de una atención y con la esperanza que sea la última de la noche

Los seminarios con el Maestro Mori. Entre Balint, Delgado, Kretschmer, entrenamiento autogeno y las nubecitas que adornaban las reuniones. 

El Departamento de Emergencia participando de un corso

Niños y adolescentes

Reunión de bienvenida de residentes

Residentes del INSM en reunión de camaradería