Salud mental en la comunidad

El último fin de semana viajé junto a un equipo de profesionales de la salud para una campaña en el distrito de Lari, provincia de Caylloma en Arequipa dentro del marco del Proyecto IRIS XIII. Es la segunda vez que los organizadores, estudiantes de diversas especialidades, tienen la amabilidad de invitarme.

Para quienes se interesen un poco en este proyecto hay una artículo publicado en una revista local. Algunas veces en este blog se publicaban artículos o se comentaban oportunidades de investigación con el propósito de incentivar a quienes están involucrados en el terreno de la salud mental para rescatar lo bueno del pasado y del presente para mejorar la situación en un futuro. Son buenas las ideas, los esquemas de investigación y de intervención, pero no sirven de mucho si se quedan en el intento.
Por eso me alegré mucho cuando supe de la existencia de este proyecto y cómo cuando hay interés en hacer bien las cosas se "contagia" aquel esfuerzo. No se trata solamente de realizar campañas de salud, los alumnos viajan con anterioridad a las zonas donde realizan intervenciones para realizar educación en temas de salud, se "empapan" de la realidad de la población y finalmente se lleva a cabo la campaña de salud. Este proyecto ha llegado a comprometer a destacados especialistas de distintas especialidades, que dejan de lado su agenda, recargada para ayudar a la causa.
En el caso de psiquiatría, buscaban a alguien interesado en colaborar y con tiempo disponible. Por la premura del tiempo y por distintas situaciones llegaron a contactarme para la campaña anterior en Huaripampa, San Marcos en Ancash y ahora repitieron la invitación.
No me queda más que agradecer a todos aquellos que forman parte de este proyecto por su disciplina y por llevar a aquellos lugares donde nadie llega una atención especializada.
En el campo de la salud mental, sirve para atender a personas que van a la consulta, pero en la última campaña se intentó acudir a la casa de los pobladores y compartir con ellos un poco de sus vivencias. Junto a un grupo de estudiantes fuimos a visitar a una mujer con epilepsia y un trastorno psicótico que iba con regularidad al centro de salud por descompensación de la epilepsia. El padre tenía el antiepiléptico, pero no lo administraba con regularidad y en lugar de ello le daba un jarabe que en su etiqueta se promocionaba con antiepiléptico, para la "histeria", así como para otros trastornos mentales. El jarabe lo había adquirido de un vendedor que viaja de pueblo en pueblo promocionando sus productos.
Desde que llegué a Lima traté de buscar información sobre el producto, pero no pude acceder a la información o autorización de las entidades reguladoras correspondientes. Una tarea pendiente que trataré de seguir hasta averiguar si cuenta con la autorización para su venta y para su promoción como jarabe multiuso.
De aquí en adelante se plantea que las intervenciones del proyecto tengan objetivos a mediano y largo plazo para medir el impacto de las mismas.
Hay 2 principalmente que llaman la atención y que son el alto porcentaje de uso de alcohol, que en muchos casos llega a la dependencia y por otro lado la frecuencia de la violencia familiar. Si bien la información podría estar sesgada porque se obtuvo de pacientes que iban a consulta por ese motivo o de pacientes que comentaban estos problemas de sus parejas. En el trabajo epidemiológico del Instituto Nacional de Salud Mental se señala una prevalencia a 6 meses de 10% de Dependencia o consumo perjudicial de alcohol en la sierra peruana. Si bien este estudio no incluyó a Arequipa y el distrito de Lari no representa la totalidad del departamente, parece que la prevalencia es bastante mayor en esta zona.
¿Porqué son importantes las cifras? Porque se identifican los lugares con mayor prevalencia de trastornos mentales y para trabajar con todo tipo de intervención (primaria, secundaria, terciaria).
Mi agradecimiento, nuevamente, a aquellos que trabajan por sacar el proyecto adelante porque nos contagian el entusiasmo y nos comprometen de tal manera que no fue extraño ver a los propios médicos poniendo el hombro para movilizar el material necesario como mesas, sillas, carpetas, etc. dentro del distrito, sin importar la lluvia ni la altura. No hay mejor manera de acercarse lo más posible al ideal de la salud mental.







Para los que deseen colaborar y compartir información sobre Neuro-Psiquiatría, la RNP ya tiene un lugar en una red social. Pueden acceder desde aquí.

El peso de la investigación

Una de las pocas publicaciones peruanas que se encuentra indizada en MEDLINE es la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. La indización no implica necesariamente una supremacía de una revista sobre otra, pero sí que cumple con ciertos estándares internacionales, y de esta manera que un artículo pueda ser leído por mayor cantidad de personas en el mundo.
Reviso algunos artículos históricos de la Revista de Neuropsiquiatría muy ricos desde el punto de vista psicopatológico y que describían cada caso. Fuera de nuestras fronteras, recuerdo haber obtenido el artículo de Kasanin sobre el trastorno esquizoafectivo de 1933 ("The acute schizoaffective psychoses") con una descripción detallada de 9 casos a lo largo de 30 páginas. ¿Un artículo así encajaría en la línea de una revista en la actualidad? Posiblemente no.
Ese es un tema que puede generar posiciones encontradas y por el momento no es la intención de esta entrada. La intención es dar un repaso a la importancia que se le da a la investigación a aquellos que postulan a la residencia o a alguna plaza en una institución estatal.
En el último número de la revista señalada líneas arriba Peña y col envian una carta al editor haciendo enfásis en el nulo peso de la investigación para los concursos. Hay cosas ciertas como el famoso fraude de incluir a personas que no han aportado a la investigación y luego se devuelva el favor incluyendo a los primeros en las publicaciones de los que se favorecieron en un principio. Acá un extracto de la carta:

"Considerando que la producción de conocimientos a través de la investigación y evidenciada por su publicación en revistas indizadas, es una actividad importante y crítica del médico en formación, creemos pertinente incluir el historial científico del postulante a la residencia, como un criterio de calificación".
"El orden de mérito más alto, el quintil de carencias más bajo y las publicaciones científicas, sonindicadores importantes que a nuestro parecer deben tener un puntaje equiparable y representar como máximo el 15% del puntaje total, dedicando el 85% restante al examen de conocimientos".
"En años anteriores, los trabajos presentados en congresos daban una bonificación para el postulante a la residencia médica. Sin embargo, luego de evidenciarse algunos casos de fraudes científicos (plagio, autoría honoraria y compra de autoría) se decidió excluirlo, penalizando de esta forma a aquellos postulantes que realmente realizan investigación, que era el motivo por el cual se consideró esta bonificación.
Tomando en cuenta ese problema, es que nuestra propuesta yace exclusivamente a las publicaciones en revistas científicas indizadas; es decir, considerar solo los artículos que han superado la evaluación de un comité editorial de una revista que cumple criterios para ser incluida en bases de datos tales como SciELO, MEDLINE, SCOPUS o del Institute for ScientificInformation (ISI).
Si bien la evaluación de un comité editorial no excluye la posibilidad de que una publicación haya sido producto de una investigación fraudulenta, esta posibilidad es mínima y abismalmente menor a la que se puede presentar en la evaluación de investigaciones por un comité conformado transitoriamente para un congreso, donde generalmente evalúan solo el resumen remitido. Con ello, se procedería a una evaluación más justa de los aportes científicos de los postulantes".

Finalmente hacen una propuesta para que se cambie el reglamento actual de: orden de mérito (5.4%), examen de conocimientos (84.6%), SERUMS (10%) y publicaciones (0%); hacia un sistema de: orden de mérito (5%), examen de conocimientos (85%), SERUMS (6%) y publicaciones (4%). Parece una propuesta razonable que promueva la investigación.

Otra carta al editor es la de Fiestas y Catacora sobre el uso público de bases de datos existentes como medida para potenciar la producción científica en el Perú.

"Nos referimos específicamente a aprovechar la existencia de un número importante de bases de datos de estudios previos, financiados con dinero público; especialmente estudios que son de tipo epidemiológico. Lograr que las bases de datos sean ampliamente accesibles a través de páginas web, ayudará a que muchos profesionales en el país tengan la oportunidad de publicar sin tenerque pasar por las grandes dificultades de conseguir financiamiento para implementar estudios propios. En el Perú, prácticamente todos los institutos especializados de salud así como otras instituciones estatales, tienen bases de datos de estudios previos y un inventario de ellas puede ser realizado, quizá por el INS. Con mecanismos apropiados estas instituciones pueden otorgar el libre acceso a esas bases de datos. Ello iría acompañado con la publicación de los detalles técnicosde cada estudio y el establecimiento de reglas de uso. Políticas en esta línea pueden extenderse incluso a instituciones privadas, para que estas, apelando a un espíritu filantrópico, se animen también a compartir sus bases de datos. Con ello, tesistas de pre y posgrado, profesores, clínicos y otros profesionales de la salud de cualquier institución en el país, podrán hacer uso de ellas y publicar artículos".
"Ya el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) está dando pasos en esa dirección al hacer públicas las bases de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), lo cual debe ser imitado por otras instituciones públicas y aprovechado por los profesionales de salud. De hecho, resulta paradójico que, existiendo numerosas bases de datos de estudiosepidemiológicos, las revistas científicas locales pasen travesías dolorosas de sostenibilidad y cumplimiento de su periodicidad debido a la escasez de investigación local puesta en artículos originales, o que haya un alto porcentaje de estudiantes de posgrado que no puedan graduarse debido a las dificultades inherentes de generar datos propios sin mayor financiamiento".

Es poco probable que los investigadores de una institución puedan agotar las posibilidades de sus bases de datos, entonces, ¿porqué no hacerlas públicas? Si el INEI ya dio el primer paso sólo queda esperar que el ejemplo sea imitado.

Aprovecho la oportunidad para desear a aquellos que, de vez en cuando, dan una mirada a este blog un feliz año 2011 y espero que traiga muchas novedades en psiquiatría y salud mental.

¡Así no juega Perú!

¿Que tiene que ver el famoso Wikileaks con psiquiatría? Diría que bastantes cosas, pero hay una en especial que atañe a un tema que reiteradamente he tocado en el blog, el estigma.

Hace 2 días se hizo público un informe del embajador de EEUU en el Perú sobre el que en aquel tiempo acababa de ser elegido presidente. El informe, bastante pobre la verdad, contiene datos que comenta la gente, "lo que se dice", "sin confirmar", "parece".
Para ser sinceros no soy simpatizante del Sr. García (disculpen que mezcle la política), y no he votado nunca por él, sin embargo el caso actual va más allá de simpatías o antipatías, trata de la privacidad y los derechos de otras personas. La noticia ha sido cubierta de tal manera que hace evidente y aviva el sentimiento de rechazo hacia personas con determinado trastorno mental. Cierta prensa local ha tocado el tema de tal manera que un diario publica en primera plana "Bipolar" a propósito del documento que aparece en Wikileaks.
Es obvio que la intención de colocar esa portada no es enaltecer la imágen del presidente, sino por el contrario tratar de desacreditar o descalificar a una persona por tener una enfermedad mental, que por cierto es un rumor.

¿Importa realmente si el presidente toma litio, valproato, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, etc? Es un tema para discutir la necesidad de evaluar el estado mental de personas que postulan a cargos públicos, pero en este caso en partícular se quiere, a mi parecer, darle a la noticia una etiqueta moral o ética al trastorno.
Se puede calificar el desempeño de una persona de acuerdo a sus acciones, conducta, honestidad, velocidad de respuesta ante eventualidades, etc., no por padecer cualquier enfermedad. Como reza una frase popular: ¡Así no juega Perú!

¿Psiquiatría de enlace?

La primera vez que escuché aquel termino de Psiquiatría de enlace fue cuando llevé el curso de clinica psiquiátrica en pre-grado y como suele ocurrir con la mayoría de alumnos me pregunté: ¿que es eso?, ¿que enlazan?
Debo admitir que al finalizar el curso continué sin comprender el término, excepto que sabía que esa parte la llevaba en un hospital en el cono sur de Lima, mientras el resto del curso lo llevaba en 2 hospitales psiquiátricos.
Después de algunos años metido en la psiquiatría tengo una noción sobre el término, mas no le veo utilidad. Como diría un profesor "¿acaso hay reumatología de enlace ó cardiología de enlace?" Una buena parte de la historia de la psiquiatría se ha llevado a cabo en los grandes hospitales psiquiátricos (manicomios) y quizás por ello se popularizó el término. Habían pacientes en hospitales generales que necesitaban evaluación psiquiátrica, pero los psiquiatras estaban en los manicomios, entonces la rama de la psiquiatría que se encargaba de ver a aquellos pacientes con afecciones somáticas pasó a llamarse psiquiatría de enlace.
Con la información que tenemos hoy en día ¿tiene vigencia aún el término? Un paciente esquizofrénico tiene posibilidad de ser hipertenso o diabético, el paciente ansioso puede tener una ulcera duodenal, pero como es ansioso, entonces es mejor explicar el ardor epigástrico por la ansiedad.
El famoso "enlace" no se debe restringir al hospital general, sino que debe abarcar la promoción y prevención.

El silencio mata, llama a la Línea 100

El MIMDES (Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social) ha lanzado una campaña denominada "El silencio mata, llama a la Línea 100" con el objetivo de sensibilizar a la sociedad peruana para denunciar casos de violencia contra la mujer.
Aquí el video, ojalá no se limite sólo a casos de violencia contra la mujer, sino a todo tiempo de violencia familiar.

Estimulación magnética transcraneal II

Hace un año lleve a cabo una entrada sobre la Estimulación magnética transcraneal (EMT) presentando la exposición del Dr. Santiago Stucchi en la Sociedad Peruana de Psiquiatría Biológica. En aquel tiempo no había experiencia del tratamiento en el Perú, sin embargo hoy llegó a la lista de interés de la Asociación Psiquiatrica Peruana un enlace a un video sobre un centro que esta realizando el procedimiento en el Perú (por cierto no hay ningún conflicto de interés personal con ese centro).
La explicación que se hace en el video es bastante sencilla para los interesados en saber del tema. Para una revisión más exhaustiva vale la pena revisar la exposición del Dr. Stucchi y una revisión del mismo Dr. Kabar (que aparece en el video) en la RNP de este año.
Hay que hacer un balance entre el costo y el beneficio, comparando este tratamiento con los existentes actualmente. En todo caso, en la práctica hospitalaria, sin un seguro para enfermedades mentales, seguiremos aplicando la medicina basada en la evidencia, en el bolsillo y en la accesibilidad a los fármacos. Tanto como residente como egresado me ha tocado ver la descompensación de un paciente porque la medicina que solían comprar a S/. 0.40 ($ 0.17) ya se agotó en los hospitales y fuera de ellos cuesta S/2.0 ($ 0.70).

Resultados de las encuestas

Hace algún tiempo lanzamos la encuesta sobre percepción de problemas mentales y preferencias al momento de leer un blog como éste.
Presento los resultados preliminares y en la medida de lo posible se abarcaran los temas sugeridos o se tratarán con mayor frecuencia otros tópicos que ya han sido tocados de alguna manera.

1. ¿Cómo llegó a este blog?

- Por medio de un buscador electrónico: 60%
- Por medio de un enlace colocado en otra página: 25%
- Por referencia de una persona que había visitado esta página anteriormente: 15%

2. Cuando ha visitado o visita esta página ¿cuál es su principal interés?

- Fines académicos (trabajos, exposiciones, etc.): 55%

- Información de temas relacionados a la Salud Mental debido a que soy o tengo una persona cercana con una enfermedad psiquiátrica: 20%

- Información de temas relacionados a la Salud Mental debido a que trabajo en el área: 30%

- Curiosidad 5%

3. ¿Cuál es su relación con el área de Salud Mental?

- Soy una persona que trabaja en el área de Salud Mental (Psiquiatría, Enfermería, Psicologia, Asistencia social): 50%

- Soy una persona que trabaja en otros campos de la medicina: 11.11%

- Soy un estudiante de pre-grado de algún campo de la medicina: 22.22%

- Soy una persona que recibe tratamiento psiquiátrico: 11.11%

- Soy familiar de una persona que recibe tratamiento psiquiátrico: 5.56%

- Otro: 5.56%

4. Si Ud. trabaja en el área de Salud Mental. ¿Cuáles cree que son los principales mitos de los pacientes o de los familiares con respecto a las enfermedades mentales, tratamiento, pronóstico, prevención, etc?

- Que no hay posibilidad de recuperación

- Que las personas con problemas mentales son personas débiles.

- La enfermedades mentales son producto de condiciones mágico – religiosas o sobrenaturales.

- Las medicinas provocan adicción y que consejos se puede conseguir mejoría.

- Las personas con problemas mentales no pueden ser independientes.

- Los especialistas están “más locos” que la propia persona que busca ayuda

- En trastornos psiquiátricos severos no se le da mucha importancia a los fármacos.

- Temor por las cosas que no entienden o no llegan a comprender.

5. Si Ud. trabaja en un área de la medicina, psicología, enfermería, trabajo social que no se encuentra relacionada a la salud mental. ¿Cuál es su idea sobre los tratamientos psiquiátricos, rehabilitación, pacientes, personal de salud y/o pronóstico de las enfermedades?

- Que los trastornos psiquiátricos son como cualquier otro trastorno.

- Para el tratamiento intervienen diversos factores sociales, culturales, educativos, económicos, y que estos factores puedes ser más importantes que el trastorno en sí mismo.

- Que el personal de salud debe realizar actividades para mejorar la adherencia al tratamiento médico y reforzamiento que redes sociales o de apoyo.

6. Si Ud. recibe algún tratamiento psiquiátrico o tiene algún familiar o amigo que lo reciba. ¿Qué dudas o ideas tiene sobre la salud mental, tratamientos, personal de salud, rehabilitación, creencias populares?

- Hay por el momento muy pocas alternativas de rehabilitación, la mayor parte de tratamientos sólo se centra en los síntomas y no se da mucha importancia a la recuperación de la funcionalidad. - Se necesita mayor información sobre la medicación, sus características y sus contraindicaciones.

7. ¿Qué temas le gustaría encontrar en esta página?

- Lucha contra el estigma, esperanza.

- Promoción, prevención, estilos de vida saludable.

- Salud mental y medios de comunicación

- Planes de intervención familiar.

- Propuestas de intervención en general

- Información sobre psicofármacos.

- Encuestas de población acerca de estigmatización de la enfermedad mental

- Trastornos, tratamientos y prevención.

- Casos clínicos.

El análisis de la encuesta trataré de hacerla en una próxima entrada, pero llama la atención y coincido con ello, que no se esta dando mucha relevancia a la recuperación del paciente dentro de su medio, es decir hay la percepción que el tratamiento sólo implica la mejoría de los síntomas positivos (principalmente) y los síntomas negativos (en segundo orden) quedando marginada la rehabilitación de la persona y la mejora de la funcionalidad.

En pregrado y en postgrado he llegado a escuchar que en medicina, si no se puede curar a un paciente, el deber del médico es proporcionar alternativas que mejoren la calidad de vida del paciente y de ser posible que la enfermedad no interfiera con el funcionamiento de la persona que la sufre. En el caso de algunas enfermedades mentales se olvida esto último.

He sido testigo cómo la medicación llega a un tope y que de ahí en adelante la rehabilitación cumple un papel fundamental. Eso no quiere decir que hay que esperar agotar los recursos farmacológicos para iniciar la rehabilitación, sino que debería iniciarse lo más pronto posible.

En la discusión de caso clínico de hoy en el hospital tuvimos como invitado de lujo al Prof. Mori a propósito de un paciente que gustaba de pintar e imprimía sus sentimientos en sus cuadros. El Dr. Mori nos comentaba la historia de un paciente en la época en que aún la psicofarmacología (como es entendida hoy en día) estaba en pañales. Este paciente era muy sensible a los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva y al coma insulínico, los cuales eran tratamientos frecuentes de la época. El médico tratante, ni más ni menos que Honorio Delgado, comenzó a usar la terapia del arte con lo que el paciente mejoró.

En este tiempo no creo que siquiera consideremos la posibilidad de no usar psicofármacos.
La encuesta seguirá vigente. Les dejo el enlace: