domingo, 20 de diciembre de 2009

Enfoques dimensionales en clasificación diagnóstica

El libro que este mes se puede descargar gratis del Centro de Publicaciones de la APA es el adelanto de lo que será el DSM V. ¿Habrán cambios? ¿Serán suficientes?

sábado, 12 de diciembre de 2009

Adolescencia y violencia

Cada cierto tiempo, a partir de la noticia del asesinato de alguna persona o los desmanes producidos por las pandillas, los periodistas tratan de investigar sobre las causas de estos actos, las condenas que se deberían aplicar y principalmente nos entregan día a día un capitulo nuevo sobre la vida del asesino o del pandillero.

En determinado momento se acaban las primicias, es entonces que se hacen reportajes donde entrevistan a personajes expertos en el tema de la violencia. Llama la atención que el experto en violencia suele ser el mismo que días o semanas atrás era presentado como experto en depresión, sexualidad, suicidio, detección de mentiras, etc. El experto es considerado más experto (“recontra experto”) si en el reportaje menciona los diagnósticos del sujeto investigado.

Lamentablemente son pocos los que hacen un análisis del contexto ya que la mayoría se limita a colocar adjetivos al sujeto o sujetos en mención.

En una guardia reciente, a la espera de pacientes madrugadores, aproveché para leer un poco unas monografías que editaba el Instituto Nacional de Salud Mental. Encontré una monografía del Dr. Alberto Perales y la Dra. Cecilia Sogi* sobre conductas violentas en adolescentes. Me llamó la atención especialmente un capítulo donde se analiza el problema de la violencia de manera integral. Quisiera compartir algunas líneas de este capítulo, no sin antes, manifestar mi deseo navideño que algún día comiencen a hablar y trabajar en esta área los verdaderos expertos y que se haga algo por modificar algunos factores asociados a la violencia.

"La conducta de los jóvenes se caracteriza y, probablemente siempre se caracterizará, por el deseo de experimentar sensaciones. La fascinación del riesgo, traducida con frecuencia como actitud general de desafío a la muerte o a la autoridad de las generaciones previas, y la tendencia a rebelarse contra las normas sociales limitantes de lo que consideran su derecho a la libertad, en suma la necesidad de autoafirmación del Yo y ansias de triunfo, tienden a ser destacadas singularidades de este grupo etario. Los jóvenes suelen, por un lado, reaccionar emocionalmente en forma intensa, mientras que, por otro, su necesidad de pertenencia a un grupo, de ser guiados por un liderazgo fuerte, a la par que una sugestionabilidad incrementada por el mecanismo de idealización, los ubica continuamente en riesgo de participar en fenómenos colectivos en los cuales los argumentos lógicos pueden ser superados por presiones emocionales.

Si esto ocurre en la historia natural del adolescente en general, en países del tercer mundo, notablemente en el Perú, el fenómeno se complica por la intervención de variables psicosociales y económicas de negativa influencia. Así, observaciones clínicas nos permiten afirmar que el joven peruano desprecia, con especial intensidad, las desigualdades y no soporta las injusticias; es más, aquellos que derivan de familias desintegradas y de medios socioeconómicos bajos donde la corrupción y las inequidades han constituído experiencias diarias, suelen desarrollar una sensibilidad, a veces exquisita, ante la repetición posible o real de tal experiencia. Mas aún, el nivel actual de frustración de nuestos jovenes es alto, y no sólo para aquellos de baja condición económica. A ello se vincula la falta de oportunidades en el sistema educativo post-escuela y en el mercado de trabajo, que los obliga a extender, inconvenientemente, su periodo de dependencia familiar. Todos estos elementos constituyen estresores psicosociales de gran magnitud en el presenta para nuestra juventud.

Además, el nivel de frustración se incrementa en muchos por la falta de reconocimiento de su valor como potencial humano, tanto por la sociedad, en general, cuanto por la familia, en particular, y por la incertidumbre ante un futuro que ni el gobierno de turno ni las instituciones clave clarifican. Tal estado de cosas incrementa el riesgo de drenaje de tensiones por medio de conductas agresivas y/o violentas de variada intensidad y emergencia. Por otro lado, la idealización, mecanismo de defensa normal y preferente en esta etapa de la vida, aumenta el riesgo de confrontaciones traumáticas con la realidad. Así, la desesperanza, incredulidad y desmoralización del joven, estimuladas por líderes sociales que perpetúan los mensajes prometedores de soluciones sin conductas de cumplimiento, incrementan la desconfianza que siente frente a las generaciones previas, obligándolo, casi forzadamente, a buscar respuestas para sus urgentes problemas al interior de su propia generación, o, con mayor riesgo en líderes alienados.

De este modo, la probabilidad de desajuste social y de falta de soporte constituyen, en este grupo etario, factores de riesgo para el inicio de conductas patológicas tales como el uso y abuso de drogas, incluyendo alcohol; comportamiento suicida u homicida, accidentes, corrupción y delincuencia, o el debut de trastornos psiquiátricos de variada índole"

Dos comentarios finales: primero, si bien se menciona al Perú, este análisis se puede extrapolar a la mayoría de países de Latinoamérica. Segundo, se usa el término “países del tercer mundo” que para ser sincero no sé qué características debe reunir un país para ser catalogado como tal, pero últimamente se usa más el término “países en desarrollo”. No parecen ser sinónimos, pero digamos que suena más bonito el último término, aunque me pregunto ¿en desarrollo para qué o para quienes?


Referencia:

*Perales A, Sogi C. Conductas violentas en adolescentes: Identificación de factores de riesgo para diseño de programa preventivo. Serie: Monografias de Investigación del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" Nº 3. Lima, 1995.

viernes, 27 de noviembre de 2009

Demencia

Siguiendo con las revisiones, les presento la revisión de generalidades de algunos tipos de demencia que realize en mi rotación de Psicogeriatría.
Ojalá les sea provechoso.

Demencia

lunes, 23 de noviembre de 2009

Estimulación magnética transcraneal

La entrada de hoy es una cortesía del Dr. Santiago Stucchi, quién facilitó su ponencia para compartirla con los visitantes de este blog.
Se trata de la presentación sobre Estimulación Magnética Transcraneal que llevó a cabo el Dr. Stucchi en la Sociedad Peruana de Psiquiatría Biológica.
Disfruten la lectura.

Estimulación Magnética Transcraneal

domingo, 15 de noviembre de 2009

Esquizofrenia pseudoneurótica

Comentaba en una entrada previa la falta de disponibilidad en internet de los artículos clásicos de la psiquiatría y en general de la obra de aquellos que han aportado a lo que hoy en día es la psiquiatría.
Parecería que lo único importante es aquello que se ciñe a los manuales diagnósticos. Si bien son importantes para estandarizar criterios, poder hablar en el mismo "idioma" entre personas de diferentes partes del mundo y para la investigación, no se puede tratar de minimizar la psiquiatría a esos manuales porque lo que vemos en la práctica diaria es que hay pacientes que no "encajan" en ninguna entidad descrita en los manuales diagnósticos, entonces para propósito de llenar una hoja estadística se recurre al cajón de sastre "no específicado".
Cuando algún profesor me dijo que leyera sobre esquizofrenia pseudoneurótica encontré unas cuantas palabras en el Kaplan, al buscar en el famoso google hay 444 referencias asociadas al tema y el celebérrimo wikipedia ni lo nombra.
Es preciso indicar que muchas de las referencias no tratan sobre el tema buscado, sino que sólo lo nombran dentro de la descripción de otro tópico.
Ahora no presento un artículo "clásico", sino una revisión del tema, del año 2001, a propósito de un caso evaluado en el Instituto Nacional de Salud Mental y que fue publicado en Actas Españolas de Psiquiatría.
Quiero agradecer al Dr. Johann Vega (uno de los autores) por proporcionarme el artículo ya que cuando (en ese momento) entré a la página de la revista no se podía tener acceso al texto completo. Ahora tanto este artículo como otros muy interesantes de esta revista pueden ser descargados libremente.

Esquizofrenia pseudoneurótica

martes, 20 de octubre de 2009

Sobre el Centenario de Honorio Delgado

Hace poco encontré entre mis libros de pre-grado una edición de la Revista Acta Herediana (Volumen 13, Abril 1992 - Marzo 1993) dedicada a Don Honorio Delgado por los 100 años de su nacimiento. La revista recopila artículos de diversas personalidades nacionales e internacionales, los cuales nos grafican al Prof. Delgado como psiquiatra, filósofo, político, su relación con el psicoanálisis, etc. Así, me enteré (disculpen la ignorancia) que en algún momento fue candidato a la Vice Presidencia de la República dentro de la fórmula electoral de la Democracia Cristiana.
La edición de la revista esta ilustrada por diversas fotografías y hasta caricaturas del maestro. La revista es muy interesante y ojalá pueda transcribir algunos de los artículos para compartirlos con los pocos, pero fieles seguidores de este blog.
Por el momento dejo algunos de los dibujos que me parecieron interesantes.

Dibujo en tinta de Carlos Raygada de la serie de conferencias sobre psicoanálisis que ofreció Honorio Delgado en 1927


Dibujo de Honorio Delgado, en lápiz, de Carlos Raygada, 1926

Caricatura de Amadeo de La Torre, 1946

domingo, 4 de octubre de 2009

Caso clínico

Ricardo Chirinos*, Hever Krüger**, Martín Arévalo&

* Médico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

** Médico Psiquiatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

& Médico Residente de Psiquiatría. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(5): 3 – 5.


Paciente varón de 23 años, natural y procedente de Lima, soltero, secundaria incompleta, ayudante de albañilería y pintura, religión católica. El tiempo de enfermedad es de 8 años. Entre los 14 – 15 años el paciente experimenta incremento de su actividad cotidiana ("quería tener muchas cosas y tenía varios trabajos en un día"), pensaba que tenía características que lo hacían superior al resto, ("me creía lo máximo, fuerte, incansable"), tenía planes de ser un gran futbolista y ganar mucho dinero, dormía pocas horas, el deseo sexual se incrementó y se masturbaba con frecuencia; admite que llegó a tocar las caderas de su hermana mientras ésta dormía. Los familiares notaron que el paciente se mostraba más entusiasta de lo usual y hablaba más rápido. Estos cambios en el comportamiento fueron disminuyendo a lo largo de aquel año.

A los 16 años (hace 7 años) empezó a sentirse triste, sin deseos de hacer actividades, no disfrutaba las cosas que hacía, dejó de trabajar, disminuyó el apetito y la concentración. El paciente manifiesta que un día mientras estaba durmiendo sintió "una fuerza sobrenatural" que lo hizo transformar en alguien raro. A partir de ese momento se incrementó la tristeza, lloraba frecuentemente, comenzó a tener pensamientos e imágenes repentinos, intrusos y perturbadores en los cuales "se convertía en homosexual" o mataba a su hermano. Estos pensamientos e imágenes le producían ansiedad. Ante la aparición de estos pensamientos el paciente rezaba y comenzó a ir a misa con regularidad sin obtener el control de estas experiencias, que persistían en su mente la mayor parte del día. Empezó, poco después, a escuchar voces que inicialmente no eran muy nítidas y que le decían que mate a su hermano. Fue llevado al Hospital María Auxiliadora, en donde fue diagnosticado como Esquizofrenia Paranoide e indicando Haloperidol 10 mg/d y luego Risperidona 4 mg/d, experimentando mejoría parcial del ánimo y declinación de la experiencia de escuchar voces; pero, aparecieron síntomas extrapiramidales.

A los 17 años la ideación intrusa se mantenía y apareció la sensación de que sus glúteos y su pecho incrementaban de tamaño y de que presentaba como "cosquillas en el ano". Fue prescrito con Fluoxetina 20 mg/día sin experimentar mayor mejoría. El ánimo continuó decayendo y el deseo sexual disminuyó notablemente. Fue entonces medicado con Zuclopentixol IM 50 mg cada 15 días y luego con Decanoato de Haloperidol, 50 mg cada 30 días, se le agregó Biperideno y se le retiró Fluoxetina. La idea de que se estaba "convirtiendo en homosexual" fue incrementando, tenía imaginaciones en donde se veía a si mismo con los labios pintados y las caderas anchas. El paciente dejó la medicación por aproximadamente 3 meses y "se refugió en su pasión por Dios". El estado anímico empeoró y se agregó ideación suicida, aparecieron otros pensamientos intrusos en los cuales se convertía a sectas religiosas que dominarían el mundo.

A los 18 años, debido a la persistencia de los síntomas decide acudir al Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en donde con una formulación diagnóstica diferente le indicaron Valproato de Sodio 1000 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. Los síntomas depresivos mejoraron y las ideas intrusas tenían un curso fluctuante. Se incrementó progresivamente Fluoxetina hasta 60 mg/d, pero el cumplimiento era malo debido a problemas económicos. Por otro lado, el paciente sentía que sus padres no lo apoyaban económica ni afectivamente y tenía discusiones frecuentes con su madre ("esta enferma de la cabeza, reniega conmigo, no me quiere dar de comer"). Luego comenzó a realizarse cortes en las muñecas y en los antebrazos debido a la frustración que le producían sus síntomas y por las discusiones continuas con sus familiares. Cuando acudió a la consulta refirió "rapidez del pensamiento" y se le disminuyó la dosis de Fluoxetina a 40 mg/d y se le añadió Zuclopentixol en gotas, 3 mg/d. Posteriormente refirió tristeza e ideas de muerte por lo que se vuelve a incrementar la Fluoxetina a 60 mg/d. Con el nuevo esquema terapéutico no vuelve a presentar autoagresión pero comienza a decir que escuchaba voces y sus familiares informaron que hablaba solo cada vez más frecuentemente y se le incrementa el Zuclopentixol hasta 10 mg/d.

En ausencia de mejoría acude a emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental (INSM) en donde, con el diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo se le retira el Zuclopentixol, se añade al Valproatro de Sodio y la Fluoxetina 1 mg/d de Risperidona y Clonazepam a 2 mg/d; pero, el paciente no cumple con las indicaciones. A pesar de esto, el paciente refería que las obsesiones habían disminuido un poco, se mostraba preocupado por temas relacionados a la religión, "el origen del mundo, los dinosaurios". La tristeza, anhedonia y la disminución de la libido se mantenían constantes. Luego de 15 días sin tomar medicación, el paciente volvió a acudir a consultorio de psiquiatría del HNCH donde se inicia nuevo esquema terapéutico con Carbonato de Litio 600 mg/d, Fluoxetina 40 mg/d y Clonazepam 1 mg/d. El ánimo mejoró y no había vuelto a agredirse a pesar de que cumplía irregularmente las indicaciones.

A los 19 años refería: "a veces pienso que Dios no es una buena persona", "cuando veo a mi sobrinita agachada me viene la idea que tengo que estar con ella (tener relaciones sexuales)", "siento que mi conciencia mala me esta ganando". Conseguía trabajo de manera eventual, su padre se encontraba enfermo y no tenía mayor apoyo económico para comprar las medicinas. Se fue incrementando progresivamente la dosis de Fluoxetina hasta 80 mg/d y Carbonato de Litio hasta 900 mg/d, se agregaron ideas de referencia secundarias a las obsesiones de contenido sexual: "la gente piensa que soy homosexual". Acudía semanalmente a consultorio externo de psiquiatría del HNCH con una lista de síntomas, la mayor parte de ellos obsesiones de contenido sexual ("idea que un hombre me penetra") y religioso, además de angustia por la falta de deseo sexual y "sensaciones" en los genitales cuando observaba a algún varón. Debido a las sensaciones referidas en la región anal fue evaluado en cirugía donde le diagnosticaron prolapso rectal e indicaron tratamiento quirúrgico "al alta de Psiquiatría".

Hace 3 años (el paciente acababa de cumplir 20 años) se añade ideación suicida con planificación y en una oportunidad fue detenido por un pariente cuando intentaba ahorcarse con una soga. Fue hospitalizado en el INSM y se le medica con Fluoxetina 120 mg/d, Olanzapina 10 mg/d, Clonazepam (4 - 6 mg/d) y Levomepromazina (25 – 50 mg/d) cuando no podía conciliar el sueño. Posteriormente recibe Paroxetina hasta 80 mg/d y Electroconvulsivoterapia (3 veces a la semana) con lo que mejora el ánimo, desaparece la ideación suicida y luego las "sensaciones" en el recto; los síntomas obsesivos eran fluctuantes y a la undécima aplicación de ECT las obsesiones disminuyeron francamente pero presenta confusión, por lo que se disminuye la frecuencia de las aplicaciones.

Después de 2 meses de internamiento se intensifican los síntomas, se incrementan las obsesiones, se torna ansioso: "cuando veo a un varón cambiarse de ropa pienso que me gusta, pero eso no va conmigo". Llegó a solicitar al personal de hospitalización ingresar a un ambiente de aislamiento por ideas de autoagresión constantes. Se había enterado que su madre había sido diagnosticada de cáncer y su hermana había fallecido: "me siento vencido, el diablo ha hecho que sea homosexual, ya no puedo más, maldigo estar aquí, soy maldito". Mencionaba que quería salir de alta para autoeliminarse y volvió a presentar la sensación que "algo penetrante como pene se introduce en mi recto", sentía que su cuerpo cambiaba y comenzaba a rezar.

Se inicia Clozapina (hasta 200 mg/d) y se retira Olanzapina con lo cual experimenta mejoría en todos los aspectos. El paciente solicita su alta al médico tratante porque deseaba ir a trabajar para poder pagar su tratamiento y ayudar a su madre. Luego de 3 ½ meses del ingreso a hospitalización sale de alta habiendo recibido 18 aplicaciones de ECT.

Al alta toma irregularmente la medicación debido a problemas económicos. Regresa a control luego de 20 días del alta con síntomas maniformes, presentando las obsesiones de contenido homosexual en menor intensidad y sin ideación suicida. Se reinicia Clozapina hasta 100 mg/d, se agrega Valproato de Sodio hasta 1500 mg/d. En el control posterior habían desaparecido los síntomas maniformes, pero manifestaba cansancio, somnolencia, sialorrea y enuresis nocturna. Luego de 2 semanas dejó de tomar la medicación y no acudió a sus controles.

Hace aproximadamente 2 ½ años, el paciente regresa a emergencia al INSM refiriendo que había dejado la medicina y había intentado acabar con su vida lanzándose al mar, pero había sido rescatado. La ideación suicida era persistente, así como su preocupación por su tendencia sexual. Se decide su ingreso a hospitalización y se inicia Risperidona 2 mg/d, Clonazepam 4 mg/d, Valproato de Sodio 1500 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. En la hospitalización refiere que las obsesiones eran intensas, presentaba ideas de referencia "la gente piensa que mi cuerpo se está volviendo femenino". Se incrementa Risperidona a 4 mg/d y Clonazepam a 6 mg/d, luego comienza a referir mejoría por unos días "me siento bien recuperado en un 90 – 95%", "cuando vine tenía mucho miedo de los pacientes que hablaban de Dios, mis pensamientos estaban fijos en lo de las sectas religiosas, que serían las que iban a gobernar el mundo". Luego de unos días vuelve a manifestar obsesiones acerca de su tendencia sexual: "son ideas que intento apartarlas de mí", "a veces me gustan estas ideas, pero igual no las acepto". Cuando salía de permiso refería temor al pasar por una iglesia y que se sentía atraído por varones que había visto en la calle pero luego rechaza esa sensación; asimismo manifestó que no hay variación desde el ingreso y tanto el paciente cuanto su madre piden el retiro voluntario.

Al alta continuaba presentando las obsesiones y refería la incomodidad que le ocasionaba la posibilidad de ser homosexual. Con una evolución ondulante consulta en otras instituciones y recibe dosis variables de antipsicóticos primera y segunda generación.

Debido a que no nota mejoría vuelve a acudir a emergencia INSM hace 1 año y 4 meses, prescribiéndole Valproato de Sodio 1500 mg/d y Sertralina hasta 200 mg/d. Ya en tratamiento ambulatorio se le administra Clomipramina hasta 150 mg/d en lugar de Sertralina. Con el nuevo esquema terapéutico disminuyen las obsesiones notablemente, así como la ideación suicida, pero persistía ansioso.

Hace aproximadamente 1 año presenta un nuevo intento suicida con ingestión de 250 tabletas de diferentes medicamentos en relación con síntomas obsesivos. Fue llevado a emergencia del Hospital Maria Auxiliadora, ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos permaneciendo en ventilación mecánica por unos días. Al alta acude al INSM quejándose de aumento de volumen de la región inferior de la espalda y la superior de los glúteos y con dificultad para la erección y se le prescribe Valproato de Sodio 1500 mg/d, Sertralina 150 mg/d, Clonazepam 4 mg/d y Carbonato de Litio 900 mg/d.

Posteriormente acude a emergencia de diferentes instituciones con las mismas manifestaciones y variaciones conocidas alrededor de ellas. En el INSM es hospitalizado durante 3.5 meses y recibe 22 aplicaciones de ECT, además de Clozapina 200 mg/d, Valproato de sodio 1500 mg/d, Clomipramina 125 mg/d y Clonazepam 4 mg/d.

En los controles al alta se encontraba estable anímicamente, las obsesiones aparecían esporádicamente, luego deja la medicación y comienza a tomar productos "naturales" para la disfunción eréctil, decae anímicamente y se le indica reiniciar el tratamiento.

Durante este año la adherencia al tratamiento ha sido irregular, las obsesiones han sido variables, así como el estado de ánimo. No ha vuelto a referir sensación de penetración del recto ni ideación suicida.


Antecedentes de importancia

La madre refiere que su embarazo no fue planificado ni deseado. Durante la gestación tuvo diversos problemas con su pareja. Enuresis nocturna hasta los 8 años. A los 7 años tuvo relaciones sexuales anales con su hermano de 12 años en 5 ocasiones, refiere que al inicio era como un juego, pero luego le fue agradando. A los 8 años intentó introducir su pene a una gata en varias ocasiones. A los 10 años tuvo juegos sexuales con una chica de 10 años sin llegar a la penetración. Diagnóstico de prolapso rectal con indicación de tratamiento quirúrgico. Diagnóstico de asma bronquial en tratamiento con Salbutamol cuando presenta crisis asmáticas.


Antecedentes familiares

Padre (71 años) a los 33 años requirió atención psiquiátrica en el Hospital Víctor Larco Herrera, porque temía que podía morir porque Jesús murió a esa edad.

Madre (48 años) recibe tratamiento psiquiátrico en el Hospital María Auxiliadora. El paciente la describe como muy alterada, voluble, irritable. Tiene diagnóstico de cáncer de ovario.

Hermano mayor por línea materna presentó síntomas depresivos e ideación suicida luego de terminar una relación sentimental por lo que necesitó tratamiento psiquiátrico: "cuando lo abandonó una chica decía me voy a matar".

Tío materno con diagnóstico de esquizofrenia, tratado con Haloperidol en el Hospital Víctor Larco Herrera.

Primo hermano paterno homosexual.


Examen físico (07/2008) PA 100/70. FC 84 x´. FR: 18. Peso 55 Kg.

En piel hay perforación en el pabellón auricular, cicatriz en mejilla derecha, flexura de antebrazo izquierdo, en muslo derecho. Resto sin alteraciones.

Examen mental Agosto 2009: Vigil, orientado en las tres áreas, adecuado y colaborador con la entrevista, de discurso con lenguaje algo débil de intensidad, bien hilvanado y respuestas invariablemente correspondientes. La afectividad presenta matiz melancólico con resonancia conservada. Sentimientos medianos de tristeza, decaimiento del ánimo y ansiedad flotante. En el pensamiento destacan ideas obsesivas de contenido sexual. Presenta dismorfofobia sensitiva referido a la región anal. La conciencia de enfermedad esta conservada en tanto el paciente solicita ayuda urgente por la intensificación de algunos síntomas.

Exámenes auxiliares Dentro de límites normales.


Discusión

En diferentes estudios se establece la prevalencia del Trastorno Bipolar (TB) en adolescentes: Calto-Setala y col. (2001) reportaron en Helsinki 0.2% de prevalencia mensual para TB I, 0.5% para TB II y 0.2% para TB No Específicado. Witchan y col. (1998) encontraron en Alemania prevalencia de vida de 0.4% tanto para TB I como para TB II. Levinsohn y col. (1995) reportaron una prevalencia de vida de 1% para todo TB. El National Comorbidity Survey en USA (1992-trabajo no publicado) encontró una prevalencia de vida de 1.4% para TB I.

En el estudio de Faraone y col. se encuentra una comorbilidad de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) de 38% en adolescentes bipolares. Frazier y col. (2001) encuentran 35% de comorbilidad de TOC en una muestra de niños y adolescentes con TB.

Entre el TOC y el Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) hay una relación documentada en cuanto a aspectos clínicos, terapéuticos y, aparentemente, genéticos; se comprueba, en el ámbito clínico, la proximidad psicopatológica entre las dos entidades, algunas veces muy pronunciadas y se comprueba también su comorbilidad, que en algunas ocasiones hace muy difícil el deslinde psicopatológico entre ellas.

Diferentes investigadores han planteado que el TDC debe ser conceptualizado como un trastorno del Espectro Obsesivo Compulsivo (Hadley, Newcorn y Hollander, 2002; Neziroglu y Khemlani-Patel, 2003). La relación del TDC y el TOC data del trabajo original de Morselli, quién describió las obsesiones e impulsos que se presentaban en el ahora llamado TDC.

Se puede proponer, en razón a la documentación desarrollada hasta la actualidad, que los trastornos del Espectro Obsesivo Compulsivo incluyen un determinado grado de fenomenología semejante y son mediados por los mismos caminos neurobiológicos. La literatura concurre en el evidente papel que juegan el estriado ventral y los circuitos córtico-estriato-talámico-corticales, que incluyen neuronas con receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos, en la psiconeurobiología del espectro.

La comorbilidad compleja que verificamos en el presente caso, que incluye al TB I, TOC, TDC, como síndromes clínicos principales y el pobre cumplimiento terapéutico descrito repetidamente a lo largo de la historia hace comprender, en parte, la ondulación de la respuesta terapéutica y la peregrinación del paciente en búsqueda de ayuda, pero refuerza el criterio fundamental de que un tratamiento apropiado sólo sigue a un diagnóstico apropiado.


A lo discutido por los autores sobre este interesantísimo caso clínico, habría que agregar la impresionante carga genética que presenta ese paciente con una historia familiar cargada de psicopatología diversa; asimismo, es penoso constatar las dificultades que tienen muchos de estos pacientes para adherirse al tratamiento lo que, incluso, los hace más vulnerables al suicidio. Quizás en estos casos, el clínico debe hacer el máximo esfuerzo por mantener el tratamiento farmacológico lo más simple posible, aunque desde ya sabemos que en psiquiatría generalmente la polifarmacia es más la regla que la excepción (AC).


lunes, 28 de septiembre de 2009

LA DELUSIÓN: DESARROLLO HISTÓRICO Y DESLINDE CONCEPTUAL

En una entrada previa, a propósito de un artículo de Honorio Delgado proponía que se debería contar con versiones electrónicas de los libros o artículos de los grandes exponentes de la psiquiatría latinoamericana.
La tarea es difícil, aunque parece haber una nueva generación de psiquiatras y de residentes que se muestran empeñosos en cambiar un poco el rumbo. Me parece enriquecedor leer un artículo de aquellos psiquiatras que a falta de la tecnología con que se cuenta hoy en día para la investigación, se valían de sus observaciones minuciosas sobre los pacientes y plasmaban las mismas en el papel. No faltaban las presentaciones de casos clínicos que se alargaban hasta la madrugada.
En una guardia reciente leí un artículo del Profesor Javier Mariátegui sobre las delusiones. El artículo fue publicado en los Anales del VIII Congreso Nacional de Psiquiatría (1984) organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana y me sedujo la idea de compartirlo en este blog. Hay muchos artículos interesantes y sigo esperando que haya gente dispuesta a lanzar al ciberespacio aquello que ahora descansa en papeles amarillentos.

Javier Mariátegui Chiappe

La Delusion: Desarrollo Histórico y Deslinde Conceptual

lunes, 21 de septiembre de 2009

El Libro Rojo


En diversos blogs se anuncia la próxima publicación de "El libro rojo" de Carl Jung otrora colaborador de Sigmund Freud. Según el portal de Amazon, el libro estará disponible a partir del 7 de Octubre, sin embargo no ha tardado en iniciarse la polémica entre seguidores y detractores de Jung. El libro en mención fue escrito durante los seis años en que, según Mind Hacks, Jung estuvo "claramente psicótico".
La supuesta psicosis de Jung se basa (según sus detractores) en sus apreciaciones "extravagantes" acerca de la interpretación de los sueños, además de haber incorporado a sus teorías conceptos provenientes de la antropología, alquimia, arte, mitología, religión, etc.
La pregunta que surge inmediatamente es: ¿las apreciaciones "extravagantes" de Jung lo convierten en psicótico?. Difícil decirlo, algunos mencionan que sus teorías derivaron de "visiones y voces" que luego trató de explicar; sin embargo otros mencionan que estas "visiones" en realidad fueron provocadas por él mismo.
¿Cuál sería la razón para que ciertas personas traten de descalificar a Jung? Al parecer la polémica comienza en el momento en que Jung se desliga del círculo de Freud y sigue su propio camino.
Esperamos tener pronto el ansiado Libro Rojo para sacar nuestras propias conclusiones, aunque para ser sinceros antes de leer el Libro Rojo nos esperan decenas de libros y copias acumuladas en estos casi 28 meses de residencia.



domingo, 13 de septiembre de 2009

Caso clínico: Síndrome Desejecutivo

Hever Kruger*, Ricardo Chirinos**, Johann Vega*, Italo Novoa***, Magali Flores&.

*Médico Psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

**Médico Psiquiatra del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado – Hideyo Noguchi".

** Externo de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

& Psicóloga, Hospital Nacional Cayetano Heredia

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(2): 3 – 5.


Paciente varón de 46 años, natural de Lima, procedente de San Martín de Porres, soltero, sin ocupación. El tiempo de enfermedad es de 25 años y el episodio actual es de 1 semana. El inicio es insidioso y el curso es crónico y progresivo.

Refiere que durante su internamiento en el centro de rehabilitación "Nueva Vida" se presentó un incendio, por lo que al intentar salir sufre una caída desde aproximadamente 3 meses, sin pérdida de conciencia; presentando epistaxis leve, contusiones en cara y cabeza y limitación funcional en miembro inferior izquierdo.

Ingresa al servicio de emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, conducido por personal de la Compañía de Bomberos y dos compañeros del centro de rehabilitación, con los diagnósticos siguientes: politraumatizado por caída y fractura en miembro inferior izquierdo, así como los diagnósticos probables de traumatismo cervical, encéfalo-craneano, cráneo-facial y abdominal cerrado. Luego es transferido al servicio de traumatología para manejo específico. Actualmente recibe tratamiento para el dolor y tracción mecánica externa en miembro afectado en espera de tratamiento quirúrgico.

Desde el ingreso al servicio de traumatología, el personal médico y de enfermería, así como los compañeros reportan que el paciente presenta movimientos constantes del tronco y extremidades. Estando sentado se acuesta y se incorpora nuevamente, esto lo repite varias veces seguidas; balancea la pierna y pie derechos; coloca las manos sobre el borde de la cama y luego las retira varias veces; coloca las manos en el pecho, luego en el brazo contralateral y después se toca el pelo; lateraliza la cabeza varias veces y mira a su alrededor como buscando algo. Se tranquiliza cuando coge el periódico y empieza a observar las fotos, pero, unos minutos después vuelve a incorporarse y mira a los costados; a veces se queda dormido. Esto se repite la mayor parte del día.

Los compañeros de sala refirieron que dos o tres veces durante el día, se coloca el cubrecama encima y se masturba; y con frecuencia les hace preguntas de contenido sexual. Los compañeros de sala dicen que "está muy mal del cerebro, está loco". No tiene reparo en permanecer con las piernas y parte de las ingles descubiertas, inclusive cuando el personal médico y de enfermería ingresa a la habitación. La mayor parte de las veces se le encuentra con las manos y brazos dentro del cubrecama.

El paciente refiere que en los últimos días se siente "algo triste" y "creo que nervioso", así como "con muchas ganas de fornicar". Disfruta mucho mirando las fotos de los periódicos, sobre todo las que muestran a mujeres en ropa de baño. Dice que se siente como "un maniático sexual", que quiere ver mujeres. En algunos momentos de la entrevista desvía el sentido de la conversación tratando con detalles excesivos los temas de sexualidad.

Manifiesta que desde su ingreso al hospital ha tenido más sueño de lo normal, además de no tener un sueño continuo debido a que el frío y el dolor lo despiertan con frecuencia. Aunque en algún momento de la entrevista refirió estar algo triste, refiere sentirse "normal" la mayor parte del tiempo. Niega ideación suicida, fatiga y preocupación excesiva por las cosas. Niega alucinaciones y alteraciones de la imagen corporal. Refiere tener la concentración disminuida.

Refiere que no ha consumido cocaína, marihuana y alcohol desde hace tres meses, desde que ingresó al centro de rehabilitación. La madre, entrevistada posteriormente, menciona que en el centro de rehabilitación lo que hacen es cambiar la adicción a las drogas por "adicción al sexo", pues refiere que su hijo tenía en su poder varias revistas pornográficas. Cuenta que desde "hace varios años" su hijo presenta excesivo deseo sexual, y se masturba. "Desde que consume drogas se ha aislado más, no quiere contar sus problemas a nadie". También ha notado que "muestra risas que no vienen al caso". Niega comportamiento agresivo y ánimo triste. No recuerda haber notado en su hijo intranquilidad motora, ansiedad ni irritabilidad en los últimos años.


Funciones biológicas:

Apetito: Disminuido

Sed: Conservada

Sueño: Insomnio con hipersomnia diurna

Variación de peso: sin alteraciones

Deposiciones: sin alteraciones

Sudor: sin alteraciones


Antecedentes de importancia:

Dependencia crónica a marihuana y cocaína, desde hace 25 años aproximadamente, con tratamiento irregular, internado en varias ocasiones en hospitales y centros de rehabilitación. Los internamientos siempre han sido promovidos por la madre, muchas veces contra su voluntad. Las hospitalizaciones han sido solventadas por la madre y las hermanas, casi siempre sin consentimiento del paciente. La mayoría de las veces se ha fugado. Después de fugarse, volvía a casa del padre, quien vive sólo, donde continuaba fumando. Las "recaídas", después de salir de alta, casi siempre se producían al mes o dos meses, según refiere la madre.

Tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 10 años, no culminó el tratamiento, actualmente continúa tratamiento anti-tuberculoso iniciado en la posta de su comunidad.

Personalidad previa: Refiere haber tenido amigos durante la adolescencia y relaciones difíciles con las mujeres porque era tímido. Le gustaba la calle, niega agresividad, pero mentía frecuentemente sin mostrar arrepentimiento. La madre describe al paciente como bastante inquieto, pero no destructivo. También refiere que el paciente sí tuvo enamorada cuando tenía 14 años aproximadamente, que la relación duró dos años, era una chica del barrio, y que terminaron por él tomaba demasiado y se "metió en la droga".


Antecedentes familiares

Hermano menor de 30 años, adicto a drogas. Tres hermanas de 30, 35 y 48 años viven en España y envían dinero constantemente a la madre, aparentemente sanas. Resto de hermanas y hermanos aparentemente sanos.

Padre de 70 años, trabaja en construcción civil; madre de 60 años, trabaja en casa. Aparentemente sanos.



Examen físico

PA= 100/70, FC= 78 x´, FR= 18x´, IMC= 23.6, afebril. Lucre crónicamente enfermo, con sujeción mecánica externa de fémur izquierdo, en decúbito dorsal activo.

Examen mental

Leve y fluctuante entorpecimiento de conciencia. Coopera con la entrevista, contacto visual escaso, se muestra disperso y claramente distraible, fracasa en el mantenimiento de la atención luego de algunos minutos de interrogatorio. Lenguaje: intensidad mediana, tono grave, vocabulario pobre, discurso escaso y monótono, finalístico y coherente. Refiere sentirse algo triste y desanimado porque no puede hacer nada. La expresión facial denota uniformidad y resonancia afectiva algo restringida. A veces ríe sin motivo aparente, ante la prolongación del interrogatorio reacciona con malhumor. Pensamiento: circunstancial, déficit en la función de la abstracción. Preocupaciones de contenido sexual, refiere que si algo le gustaría hacer es tener relaciones sexuales, niega ideas de muerte. No se detectan fenómenos pseudoperceptivos. No recuerda la dirección de su casa, pero refiere que si sabe cómo llegar. Déficit de la memoria de trabajo y fijación. Conciencia de enfermedad precaria, con pobre autocrítica y gran dificultad para aceptar problemas psicológicos


Exámenes auxiliares:

Radiografía de tórax: tracción mediastinal y el corazón hacia la izquierda, lesiones destructivas (bronquiectasias y bulas) así como infiltrados alveolares en hemitorax izquierdo. Hemidiafragma izquierdo desplazado hacia arriba. Pleura engrosada. Radiografía de miembros inferiores: fractura a múltiples fragmentos en tercio distal de fémur izquierdo con leve desplazamiento anterior de fragmento distal. TAC cerebral: fractura de techo de la órbita derecha y a nivel basal temporal derecha, hematoma epidural pequeño a nivel de la punta del lóbulo temporal derecho. Exámenes de laboratorio: leucocitosis; en orina 10 a 15 hematíes por campo y 50 leucocitos por campo. Informe neuropsicológico: Los hallazgos encontrados implican compromiso difuso de los lóbulos prefrontales probablemente secundario a consumo de sustancias psicoactivas y TEC leve. Asimismo, es posible vislumbrar mínima disfunción bilateral de los lóbulos parieto-temporales.

Tratamiento inicial:

Risperidona 1 mg/día.


Discusión

En este caso se aprecia la concurrencia de una variedad de factores, cada uno con una penetración causal y diferente cronología, expresando un nivel alto de complejidad etiológica de los resultados clínicos que se evidencian. En la biografía del paciente es destacable la precariedad de su desempeño escolar, la clamorosa ausencia de productividad económico-laboral y la franca desorganización en la totalidad de los planos de su funcionalidad y calidad de vida. La insuficiencia es particularmente temprana si consideramos el advenimiento de factores visiblemente injuriosos recién en la adolescencia, nos referimos al abuso y dependencia a sustancias y tardíamente el impacto del traumatismo encéfalo craneano que lo lleva a esta hospitalización. Desconocemos la naturaleza precisa del déficit de base en este paciente, pero la información nos pone ante un curso continuo y progresivo de disejecutividad y desinhibición cuya connotación más importante es el daño frontal.

Las lesiones frontales producen una variedad de cambios en el temperamento y la conducta y los más característicos son desinhibición, impertinencia, actitudes desatinadas, alteración en la regulación de las emociones con puerilidad, jocosidad y otras expresiones excesivas. La compostura en el ambiente ético y social puede estar afectada con deterioro de la preocupación natural por las consecuencias de las propias acciones y el porvenir, en general. Son típicas pero no necesarias las indiscreciones sexuales y los gestos claramente carentes de pudor; puede comprobarse francas alteraciones en el juicio crítico relacionado a asuntos privados y a otros, por ejemplo económico – financieros y sociales. Se reconoce ampliamente la impulsividad y la pobre capacidad de autoinspección, así como la expresión opaca del humor. La atención y la capacidad para planificar y organizar tareas están empobrecidas.

Diferentes estudios se refieren al impacto de las sustancias de abuso sobre las capacidades cognitivas. Las secuelas cognitivas incipientes de la adicción a cocaína han sido detectadas fundamentalmente a nivel de concentración, memoria y capacidad de abstracción con alteración persistente en las habilidades motoras (O´Malley & Gawin 1990). Los síndromes focales y sensoriales han sido descritos ampliamente en consumidores agudos y crónicos a cocaína, teniendo alto riesgo de convulsiones y accidentes cerebrovasculares durante el consumo.

El uso de cocaína ha sido asociado a atrofia cerebral (Pascual-Leme et al 1991) e hipoperfusión en las áreas frontales periventriculares y témporo-parietales (Colman et al 1991). Déficits volumétricos tisulares en múltiples áreas frontales, que incluyen corteza cingulada anterior, corteza órbito frontal, así como en corteza temporal han sido documentados en abusadores de cocaína (Franklin et al 2002). Se ha informado que los consumidores crónicos de cocaína tienen un pobre desempeño en tareas experimentales y neuropsicológicas que demandan memoria de trabajo; se demostrado también en tales sujetos un desempeño muy pobre en tareas complejas de control cognitivo (Kubler et al 2005). Muchas de estas funciones requieren la participación de áreas prefrontales dorsolaterales y órbitofrontales. También se ha informado acerca de los efectos de la cannabis sobre la memoria (Pope et al 2001).


En el presente caso clínico se evidencia el daño que causa el uso crónico de drogas como cocaína, marihuana y alcohol a nivel de la estructura y funcionalidad cerebrales. Esto se agrava si se superpone un traumatismo encéfalo craneano



sábado, 12 de septiembre de 2009

El médico como paciente


Un libro interesante que se puede descargar gratis desde la página web del Centro de publicaciones de la Asociación Psiquiatrica Americana (APPI).

domingo, 6 de septiembre de 2009

Psicoeducación

En nuestra formación como psiquiatras y en general como médicos siempre se nos señala lo importante que es la psicoeducación. En el caso particular de la psiquiatría, muchas veces el paciente se siente solo, aquejado de molestias que piensa que solo le ocurren a él o a ella y tiene mucha verguenza en compartir lo que le pasa.
Por otra parte, la gente que vive con personas con algún problema mental también sufren porque no pueden comprender el sufrimiento de su ser querido. En otras ocasiones, no sé si en la mayoría, desdeñan los problemas y creen que son parte de falta de voluntad o atribuyen los síntomas a fallas en la crianza.
Ayer veía a una niña que recibe sertralina, ha llegado hasta 100 mg/d sin llegar a controlar los síntomas. Sumado a esto un conflicto familiar en el cual uno de los padres adjudica la mayor parte de los síntomas a la mala crianza y a la falta de atención de su cónyuge. La niña llegó a emergencia de un hospital general por intolerancia oral, probablemente asociada al diagnóstico principal de la niña. Me llamaba la atención como los padres discutían entre ellos, mientras que al fondo la niña observaba la escena. Intenté realizar algo de psicoeducación, pero parece que las palabras se las llevaba el viento. En ese momento recordé que recientemente un blog que trata acerca de las vivencias de los familiares de un joven con autismo ha ganado un concurso al mejor blog del Perú.
Muchas veces el paciente o el familiar no cree en la existencia de un problema mental o se espanta ante el dignóstico hasta que encuentra a alguien que tiene lo mismo y que ha desarrollado mecanismos para afrontar sus molestias.
En el blog mencionado hay una larga lista de enlaces a páginas de pacientes o familiares de pacientes con algún problema mental. No sería descabellado tener a la mano en consultorio las direcciones de estas páginas donde el paciente o el familiar pueda comprender mucho más de lo que le pueda decir un médico.
Aún no he visto páginas locales de pacientes con esquizofrenia o con trastorno bipolar compartiendo sus vivencias o formando organizaciones. Cuánto ayudaría a aquel padre con el que conversé ayer leer una página sobre lo que le pasa a su hija escrita por una persona con los mismos síntomas.
Para terminar quería colocar un fragmento de un post de alguien con trastorno obsesivo compulsivo y que explica mejor que cualquier libro el sufrimiento que originan las obsesiones:

"Imaginen que estan en medio de una habitacion escuchando su musica preferida, sus sentidos estan compenetrados con la melodia, sus emociones son positivas y por lo tanto se encuentran en un ambito agradable en el cual estan comodos y del cual disfrutan...... De repente....oyen que su pista preferida se ha averiado y el disco se ha rayado repitiendo una y otra vez... una, dos, tres, mil, millones de veces la misma parte y a la par de esta situacion el volumen comienza a subir a niveles extremos, donde ya el sonido repetitivo y goteante resulta insoportable e insaluble para la mente. Imaginen que necesitan apagar lo antes posible el reproductor, pero no pueden lograrlo y esta situacion se prolonga sin poder finalizarse.
Es eso... lo que el paciente que padece toc, siente constantemente, al igual que la pista de audio el pensamiento obsesivo, discordante, irreal y desagradable que se repite una y otra vez despertando el mayor nivel de ansiedad y desatando un malestar contundente.
Pasemos a la segunda parte de la cuestion y por lo tanto al siguiente nivel de la analogia..... Por fin, pudieron presionar el STOP del reproductor y la musica paro. Han realizado una accion por medio de la cual la situacion tan desagradable ha finalizado, los niveles de estres y ansiedad han bajado notablemente..... De repente a los pocos minutos, la pista rayada comienza a funcionar a maximo volumen nuevamente y nuestras ansiedades y emociones negativas se disparan nuevamente ante lo insoportable de la ansiedad, realizan la misma accion corren y presionan el STOP, lo malo ha parado nuevamente, pero a los pocos segundos se enciende de nuevo y la situacion y la accion de apagar el reproductor para terminar esa situacion tan desagradable se repite una y otra vez, cada pocos segundos. De esa manera el paciente compulsivo repite rituales para poder mitigar el displacer que produce ese pensamiento tan molesto.
Ojala haya podido reflejar mediante esta entrada como una idea, las emociones y el comportamiento se unen para conformar el espéctro de este trastorno.
Para finalizar y para que sepan, la verdad toda idea y todo pensamiento en el toc es irreal y una completa patraña o mentira.... ( el estar contaminado, el tener que estar todo perfecto, el poder determinar el destino, el ser una mala persona, etc), son pensamientos irreales que el cerebro envia al paciente.
Para terminar esta analogia, hay una sola manera..... darnos cuenta de algo.... la pista rayada que escuchamos..... NO EXISTE..... es solo un espejismo de la mente, es asi que queda solo algo por hacer, dejar que eso que creemos escuchar suene, total...... podemos cerrar la puerta e irnos.
Si pudimos inventar una melodia rayada que nos perturba, inventemos una tambien una puerta para salir de esa situacion, abramosla, salgamos y cerremosla, que la musica siga sonando, total no puede afectarnos, ya que no existe.
Esa es la solucion gente ... dejarla pasar, tanto la obsesion como la compulsion son falsas, y nada de esas cosas existen en el mundo real, es solo cuestion de comics o peliculas."

Hoy apareció en la página de opinión de Peru21 una columna sobre la reciente premiación al blog "Educando a mi hijo" y donde comentan blogs similares.

Más información:
Educando a mi hijo
Yo superé el Trastorno Obsesivo Compulsivo
Historias de nuestro tiempo


domingo, 14 de junio de 2009

Imágenes eidéticas

Honorio Delgado describe las imágenes eidéticas o intuitivas como “fenómenos que se producen a voluntad, fijando la atención en lo que se acaba de ver”, “si un eidético mira, por ejemplo, un cuadro complicado durante un momento y después dirige la vista a una superficie uniforme, continuará percibiendo el cuadro e incluso podrá distinguir detalles que no lograra advertir al contemplar el original”.
Pues bien, en una reciente entrada de Mind Hacks titulada Beautiful otherness (en castellano algo así como Hermosa alteración) se da cuenta de una exposición de artistas con “savantismo” (síndrome del sabio). En esta exposición resaltan los cuadros de Stephen Wiltshire, un artista con diagnóstico de autismo que es capaz de realizar “pinturas vívidas de paisajes después de poco más de un vistazo”, algo así como las imágenes eidéticas descritas por Delgado.
Stephen Wiltshire

Fachada del Hotel Ritz (Stephen Wiltshire)
El año pasado visitó Madrid donde sobrevoló la ciudad y luego empezó a dibujar las imágenes grabadas en su memoria. Igual que Madrid ha visitado otras ciudades donde ha hecho lo mismo. Ojalá pronto lo tengamos en Perú reproduciendo Machu Picchu, Sacsayhuaman, Chan Chan o algunos de los hermosos paisajes descritos por Lizardo Cruzado.
Sería interesante realizar una revisión sobre el síndrome del sabio. Una de las personas más famosas con este síndrome es Kim Peek en quién se inspiró Barry Morrow para escribir el guión de la película Rain man protagonizada por Dustin Hoffman. Hay que señalar que a diferencia del personaje de la película, en realidad Peek no tiene autismo.
Kim Peek


Rain Man

sábado, 13 de junio de 2009

Basta de indiferencia


La imagen habla por sí sola, no hace falta comentarios, si falta acción.

viernes, 5 de junio de 2009

Caso clínico: Histeroepilepsia

Guisela Campos*, Hever Kruger* , Ricardo Chirinos** , Grover Mori***, Santiago Márquez Manrique de Lara** .

*Médico Psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

**Médico Psiquiatra del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”.

*** Profesor Emérito, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(1): 3 – 5.


Paciente mujer de 28 años, soltera, con grado de instrucción superior incompleta, natural de Ica y procedente de Trujillo. El tiempo de enfermedad es de 13 años. A los 15 años, estando en el colegio, la paciente tuvo un episodio de desvanecimiento por un tiempo no cuantificado y al despertar no recordaba quién era. Durante los siguientes días la madre la notó poco comunicativa sin ganas de hacer las cosas, triste y distraída. Luego de 6 meses de ocurrido el primer episodio la paciente se mudó a Ica con su madre. Fue matriculada en un colegio particular pero no quería asistir, se quejaba de dolor en la pierna. Por este motivo y por los síntomas depresivos consultaron con un neurólogo, el cual le indicó sulpiride, flunitrazepan y bromazepan (se desconocen las dosis exactas).

A los 16 años fue cambiada de colegio, se sentaba en el último lugar, la notaban “ida” (distraída), quejándose de cefalea. Luego consultaron a un psiquiatra quién le diagnosticó “neurosis disociativa” y le recetó clorpromacina (300mg/día). Al salir del consultorio y, sin haber tomado la medicación indicada, la paciente se tornó rígida. La hermana la describió “como muerta y con los labios morados” por lo que fue llevada al hospital donde le realizaron reanimación cardiopulmonar, le administraron una medicación intramuscular (desconocida) y luego de un rato escucharon que gritó “mamá”. No se evidenció convulsión previa. Al alta comenzó a tomar clorpromacina y al día siguiente presentó distonía aguda, la cual fue posteriormente fue corregida con biperideno parenteral.

La paciente refiere que durante ese año tenía crisis muy frecuentes. Las crisis se iniciaban con cefalea, pedía ayuda y que le soplen en la cabeza; luego se desmayaba, cerraba los ojos, hiperextendia el cuello y cuando abría los ojos hablaba como una niña de 5 años. Al despertar no recordaba lo ocurrido, a veces despertaba en el momento en el que se había “desconectado”. Durante los episodios sólo decía “mamá”, respondía a órdenes simples y a veces se comunicaba por señas, además quería jugar como niña, pedía muñecas, presentaba automatismos masticatorios y a veces alucinaciones (veía que su papá la perseguía con un hacha). La paciente refiere que alucinaba vacas y dulces volando cuando actuaba como niña. Estos episodios o crisis podían durar desde 20 minutos hasta 15 días y ocurrían de 5 a 6 veces al mes. En una ocasión se causó cortes en los dedos con una hoja de afeitar.

Durante esos años refiere que estaba triste y deprimida porque no podía hacer nada, ya que estaba cansada. La llevaron a un médico particular quien le recetó motival® (flufenacina + nortriptilina).

Estuvo asintomática desde los 19 hasta los 20 años. Desde los 21 a los 23 años no tomó medicamentos porque no presentó crisis. A los 23 años sufrió una recaída, la primera crisis empezó mientras se bañaba. Súbitamente gritó, los familiares acudieron y la encontraron inconsciente, presentó movimientos tipo coreoatetósicos y otros movimientos no coordinados de manos y piernas. Se le aplicó diazepam parenteral y fue llevada a un hospital donde le administraron fenitoína. Un EEG se informó como normal y en la resonancia magnética cerebral apareció una lesión hiperintensa en el lóbulo temporal izquierdo. Continuó con episodios de conducta infantil, pero no volvió a presentar episodios de movimientos anormales. Más adelante se le diagnosticó “esquizofrenia” y le indicaron decanoato de haloperidol y biperideno. Dejó los estudios ya que la medicación le producía mucho sueño. Luego de ese año no volvió a presentar nuevos episodios, estuvo asintomática desde los 23 hasta los 28 años y suspendiendo la medicación.

En el episodio actual (año 2004, 28 años) refiere “me olvidaba de hacer los trabajos, cosa que nunca antes me pasaba”, “a veces estaba en el micro yendo a la universidad y me olvidaba a donde iba y sólo me acordaba cuando veía el cartel de la universidad”. También refirió dificultad para mantener el sueño y cefalea tipo pesadez, a predominio occipital y de forma esporádica. La madre la notó un poco ansiosa y notó que su apetito estaba aumentado. Durante los últimos meses de aquel año la paciente presentó crisis que duraban minutos, con una frecuencia de 6 a 7 veces al mes, en los que se desconectaba, lo describe como “ausencias” que no dejaban recuerdo posterior al evento. Generalmente antes de las crisis la paciente refería cefalea occipital, asimismo las crisis ocurrían en cualquier momento, aparentemente sin ningún estresor asociado. En el mes de octubre de ese año se agregaron “movimientos repetitivos de succión y de manos (búsqueda)”. En una oportunidad presentó una crisis en la que, previa cefalea occipital, se desvaneció y perdió la conciencia durante 30 minutos aproximadamente. La madre la notó un poco rígida, la llevaron al neurólogo en Trujillo donde le diagnosticaron “crisis parciales complejas” y le indicaron oxcarbacepina (300mg cada 8 horas). Al segundo día presentó urticaria por lo que le cambiaron la medicación a ácido valproico (500mg cada 12 horas). Con esta medicación siguió presentando episodios de compromiso de la conciencia. Uno de estos episodios duró 2 horas por ello fue llevada al hospital en Trujillo donde le informaron a la madre que tenía “status no convulsivo” y la hospitalizaron.

La paciente permaneció hospitalizada durante 3 semanas, administrándosele ácido valproico, diazepam; más adelante se le agregó clonazepan, haloperidol y biperideno. Los familiares refieren que estuvo desconectada casi 3. Se alimentaba mediante una sonda nasogástrica. Salió de alta con la indicación de ácido valproico (750mg cada 8 horas) y lamotrigina (50mg/día). Dos días después de salir de alta le dijo a su madre: “mamá tengo miedo, no me dejes”, luego hizo un movimiento con su boca, “como un beso” y empezó a sacudir las manos y piernas de una manera desordenada. La madre y la tía empezaron a rezar y luego de un momento la paciente empezó a rezar con ellas. En otra oportunidad previa cefalea “se desconectó” y empezó a girar la cabeza de un lado a otro, luego hacía movimientos con la boca (como un beso) y luego sacudía los brazos durante menos de un minuto. Este episodio lo presentó 4 veces seguidas, por lo que fue llevada al hospital donde se le aplicó diazepam parenteral y quedó en observación por 24 horas.

El neurólogo le indicó que viaje a Lima para que se someta a una polisomnografía. En Lima empezó a presentar un rash, lesiones dérmicas, aftas papulosas y edema facial por lo que fue llevada al Hospital Nacional Cayetano Heredia donde se le diagnóstico de “Sindrome de Steven Johnson secundario a uso de lamotrigina y ácido valproico”, los mismos que había tomado por casi 5 semanas, y se decidió su hospitalización. Durante la hospitalización siguió presentando crisis, algunas calmaban con diazepam inyectable. En un momento se evidenció un status convulsivo (convulsión tónico clónica generalizada) por lo que se decide su paso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En UCI persistieron las “convulsiones” por lo menos 2 veces al día. Se evidenció que estas crisis se presentaban cuando había gran concurrencia de personal en el ambiente de UCI. Eran más “intensas” cuando más gente estaba alrededor de ella y en particular cuando había varones y disminuían o calmaban cuando los observadores eran damas o la gente se retiraba.

Cuando se le pidió que describiera sus crisis manifestó que todas empezaban de la misma manera, con sensación de miedo y cefalea, desconocía el motivo de la aparición de las crisis. Negaba ver algo, acordarse de algo o tener algún tipo de percepciones. Refería que había “convulsiones” que recordaba en su iniciación: “cuando siento que me va a venir, yo estoy levantando el brazo para que me ayuden.... a veces siento cómo mi cuerpo se mueve, cómo se mueven mis brazos y mis piernas, yo no lo puedo controlar”, “en ese momento no veo nada, no puedo escuchar a nadie”. Creía que cuando había más gente era más probable que convulsione porque se ponía nerviosa y el ruido le molestaba. Luego de presenciar un episodio convulsivo le pedimos que nos explique lo ocurrido, a lo que ella respondió: “me acordé que el ginecólogo (quien respondía una interconsulta) me preguntó si tuve relaciones sexuales, me dio mucho miedo, empezó el dolor de cabeza y convulsioné”. También contó que sufrió 3 episodios de abuso sexual. Durante su permanencia en la UCI del HNCH recibió medidas de soporte y midazolam endovenoso, pero continuó con episodios que podían mejorar con 3 o 4 ampollas de diazepam. Permaneció en cuidados intensivos durante 5 semanas y mejoró progresivamente. Luego de la evaluación psiquiátrica se decidió en junta médica iniciar mirtazapina hasta 30 mg al día y risperidona (2 mg/día) con lo cual mejoró y salió de alta. Con el equipo de neurología se decidió iniciar topiramato (100 mg, 2 veces al día), clobazam (10 mg, 3 veces al día) y prednisona (10 mg al día). Acudió a un control en enero del 2005 refiriendo una recaída durante 3 semanas, luego estuvo asintomática, hasta que en agosto del 2005 acude a otro control con sobrepeso, por lo cual se decidió cambiar la mirtazapina por sertralina 100 y retirar progresivamente la risperidona.

Antecedentes de importancia:

La madre presentó amenaza de aborto. A los 6 meses de gestación hubo ruptura prematura de membranas, le aplicaron antibióticos durante 1 semana. Luego de eso le indujeron el parto porque presentaba bradicardia fetal. Aparentemente presentó dinámica uterina durante esta semana y labor de parto prolongada. El parto fue vaginal. La neonata presentó cianosis y no lloró hasta 15 minutos después de nacida. Al nacer pesó 900g.

Cuando salió de alta no succionaba bien, tenían que alimentarla con gotera con leche materna hasta los 2 meses. Luego recibió leche maternizada y posteriormente leche evaporada. La madre refiere que empezó a caminar al año y 2 meses, habló a los 2 años de edad pero no recuerda otros datos del desarrollo.

Cuando era bebé lloraba mucho; por esta razón, a los dos meses de nacida le recetaron diazepam en gotas. Tuvo varios episodios de infección del tracto urinario cuando era lactante.

Ha recibido los diagnósticos de “asma bronquial”, “ovario poliquístico” y “miomatosis uterina” y “reacciones alérgicas a medicamentos” (fenitoína, metamizol, oxcarbacepina, lamotrigina).

La paciente refiere abuso sexual por parte de un familiar cercano en múltiples ocasiones, cuando ella tenía 6 años. Luego en la adolescencia refiere haber sido violada sexualmente por un desconocido.

Antecedentes familiares

La madre refiere que tuvo “depresión”, que acude al psiquiatra y le prescribe “pastillas para poder dormir”. Además tuvo dos intentos suicidas.

Examen físico (10/2005)

Paciente en aparente regular estado general, hidratada, en decúbito dorsal activo, despierta, colaboradora y con vía endovenosa periférica y permeable en el miembro superior derecho. Presentaba lesiones de piel y mucosas eritematosas, maculares, papulares, costrosas, exfoliativas y hemorrágicas. No presentaba edemas ni enfisema. En la boca presentaba úlceras orales sangrantes que comprometían labios y mucosa orofaríngea, con secreción purulenta. Resto del examen dentro de límites normales

Examen mental (10/2005)

Paciente en regular estado de aliño y limpieza, en decúbito doral activo, colaboradora con la entrevista y establece contacto visual adecuado durante toda la entrevista. El lenguaje es fluido, coherente y finalístico, el volumen de la voz es bajo. A veces impresiona doble contabilidad. Refiere sentirse bien, durante la entrevista en algunos momentos se le nota un poco triste. El afecto es congruente con el ánimo. En el pensamiento no se encuentran delusiones pero si presenta ideas sobrevaloradas y paranoides, “que han descifrado su teléfono por internet” (refiréndose a las llamadas a su casa). En cuánto a percepción niega pseudopercepciones cuando se encuentra consciente. Se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. La conciencia de enfermedad es parcial.

Exámenes auxiliares:

EEG (1997): Normal RMN (1997): Lesión hiperintensa en lóbulo temporal izquierdo de aproximadamente 0.3 cm de diámetro. EEG (2004): Normal. RMN (2004): Sin variación. SPECT (2003): Areas de hipercaptación a nivel del lóbulo temporal derecho e izquierdo.

Discusión

La paciente presentó crisis epilépticas veras y crisis pseudoepilépticas con diferentes características a lo largo del tiempo. Algunas crisis fueron descritas como parciales complejas y otras como convulsiones tónico clónicas generalizadas llegando al status convulsivo. La paciente refería que en ocasiones no recordaba las crisis pero en otras ocasiones recordaba el inicio y los movimientos repetitivos de brazos. En una junta médica entre psiquiatras y neurólogos se llegó a la conclusión que algunas crisis pudieron ser reales considerando las lesiones orgánicas evidenciadas en la resonancia magnética; otras crisis fueron catalogadas como pseudocrisis.

La combinación en un mismo paciente de crisis histéricas y epilépticas, clásicamente llamada histeroepilepsia, constituye un cuadro que pone en discusión problemas diagnósticos, terapéuticos y teóricos de relevancia en esta área. Habitualmente, se trata de pacientes en los cuales ocurren crisis epileptiformes, de difícil diagnóstico diferencial con auténticas crisis epilépticas y que suelen corresponder a diferentes trastornos basales: un grupo corresponde a trastornos de personalidad puros, sin epilepsia, en los que las crisis son mejor comprendidas desde lo psíquico. Otro grupo, de diagnóstico más complejo, corresponde a pacientes epilépticos, con un trastorno de personalidad ­independiente de la epilepsia­ y en los que crisis epilépticas y psicógenas se alternan, enriqueciendo la clínica del cuadro.

Desde la antigüedad fue resaltado el carácter florido y proteiforme de la histeria, cuestión que condujo a dudar de si se trataba de una o de varias enfermedades. La propia palabra “histeria” procede del griego hysteron (matriz), razón por la que Hipócrates la consideraba una enfermedad exclusiva de las mujeres y que diagnosticaban las comadronas. Charcot creyó muy necesario diferenciarla cuidadosamente de la epilepsia, pues en ambas condiciones aparecen crisis convulsivas generalizadas, y llamó “histeroepilepsia” a la gran histeria, aquella en la que se daban los ataques convulsivos. Charcot describe que esta afección comenzaba por “un ataque epileptoide muy poco diferente del verdadero ataque epiléptico... aunque nada tenga en común con la epilepsia”. Nada impide, según Charcot, que un mismo individuo padezca simultáneamente de histeria y epilepsia. Lo que hace interesante a este cuadro es que ilustra ejemplarmente las articulaciones entre biografía, personalidad y enfermedad. Algunos pacientes presentan alteraciones orgánico-cerebrales blandas que facilitan las pseudocrisis, constituyendo éstas un epifenómeno, más bien. Tan fluctuante como su evolución ha sido la formulación diagnóstica de este caso: esquizofrenia hebefrénica, epilepsia con crisis parciales complejas y trastorno disociativo. A pesar de estas dudas, siempre mantuvo tratamiento antiepiléptico. Los registros electroencefalográficos han sido persistentemente normales. Una resonancia magnética de cerebro del año 1997 reveló una "lesión hiperintensa en lóbulo temporal izquierdo” que no guarda relación con ningún signo de focalización.

La investigación empírica en el área de epilepsia y personalidad ha identificado diversos factores de riesgo, que incidirían en el desarrollo de alteraciones psicopatológicas. Entre estos factores se han mencionado: la edad de comienzo de la epilepsia, el tipo predominante de la crisis, la lateralidad del foco epileptogénico, el deterioro orgánico cerebral asociado y la localización de la lesión. En este contexto, la presencia de uno o más factores de riesgo en un paciente aumenta la probabilidad de éste de presentar uno de los trastornos psicopatológicos ligados a la epilepsia.

El otro aspecto a discutir en la presentación de este caso, lo constituyen las relaciones entre abuso sexual, desarrollo de la personalidad y pseudocrisis. El problema es complejo y depende desde dónde se examinan los datos: los pacientes con patología limítrofe presentan antecedente de abuso sexual en un alto porcentaje, que puede llegar hasta el 70%, según las series.

Entre los pacientes con pseudocrisis encontramos que más de la mitad de ellos presenta historia de abuso sexual. Desde otro ángulo sabemos que estos pacientes presentan un funcionamiento psicológico defensivo basado especialmente en mecanismos como la disociación, escisión, negación, etc. Este funcionamiento es de alguna forma adaptativo y permite enfrentar la situación traumática, aún a costa de introducir una mayor distorsión de la realidad psíquica y externa.

Se han descrito convulsiones psicógenas no epilépticas que pueden ocurrir como resultado de un disturbio en la interacción del paciente con otras personas. Algunas personas con disturbios de la personalidad, trastornos de ajuste, conflictos familiares, antecedentes de abuso sexual, tienen alto riesgo de desarrollar expresiones físicas de las dificultades emocionales y por eso nos referimos a las convulsiones psicógenas no epilépticas.

Nuestra paciente presenta vulnerabilidad física y emocional. La vulnerabilidad física se expresa por repetidas reacciones alérgicas a diversos medicamentos (metamizol, fenitoína, oxcarbamacepina, lamotrigina). La emocional está descrita a lo largo de la historia.

Evolución

Luego de iniciada la terapéutica con mirtazapina 30 mg/d, risperidona 2 mg/d, topiramato 200 mg/d, gabapentina 1200 mg/d, clobazam 30 mg/d y prednisona 10 mg/d, el curso clínico fue francamente favorable en los 6 meses siguientes; posteriormente la paciente regresa a la ciudad de Trujillo y continúa el tratamiento establecido, supervisado vía correos electrónicos durante 6 meses adicionales, luego de lo cual retorna al HNCH donde se constata una global estabilidad clínica con presencia de sobrepeso que motiva la rotación gradual de mirtazapina por sertralina hasta 100 mg/d y retiro progresivo de la risperidona. En la actualidad reside en la ciudad de Ica mostrando un buen estado de salud general y de productividad. El tratamiento consiste en topiramato 200 mg/d.

La histeropilepsia constituye un caso representativo de la neuropsiquiatría, en la cual se conjugan complejos procesos etiológicos, fisiopatológicos y terapéuticos. Conocida desde tiempos remotos, su estudio sigue siendo un reto científico (AC)

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Nota: Agradezco el apoyo del Dr. Aitor Castillo, editor de la Revista Enfoques en Neuropsiquiatría, por permitir la reproducción del presente artículo en este blog.