domingo, 13 de septiembre de 2009

Caso clínico: Síndrome Desejecutivo

Hever Kruger*, Ricardo Chirinos**, Johann Vega*, Italo Novoa***, Magali Flores&.

*Médico Psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

**Médico Psiquiatra del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado – Hideyo Noguchi".

** Externo de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

& Psicóloga, Hospital Nacional Cayetano Heredia

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(2): 3 – 5.


Paciente varón de 46 años, natural de Lima, procedente de San Martín de Porres, soltero, sin ocupación. El tiempo de enfermedad es de 25 años y el episodio actual es de 1 semana. El inicio es insidioso y el curso es crónico y progresivo.

Refiere que durante su internamiento en el centro de rehabilitación "Nueva Vida" se presentó un incendio, por lo que al intentar salir sufre una caída desde aproximadamente 3 meses, sin pérdida de conciencia; presentando epistaxis leve, contusiones en cara y cabeza y limitación funcional en miembro inferior izquierdo.

Ingresa al servicio de emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, conducido por personal de la Compañía de Bomberos y dos compañeros del centro de rehabilitación, con los diagnósticos siguientes: politraumatizado por caída y fractura en miembro inferior izquierdo, así como los diagnósticos probables de traumatismo cervical, encéfalo-craneano, cráneo-facial y abdominal cerrado. Luego es transferido al servicio de traumatología para manejo específico. Actualmente recibe tratamiento para el dolor y tracción mecánica externa en miembro afectado en espera de tratamiento quirúrgico.

Desde el ingreso al servicio de traumatología, el personal médico y de enfermería, así como los compañeros reportan que el paciente presenta movimientos constantes del tronco y extremidades. Estando sentado se acuesta y se incorpora nuevamente, esto lo repite varias veces seguidas; balancea la pierna y pie derechos; coloca las manos sobre el borde de la cama y luego las retira varias veces; coloca las manos en el pecho, luego en el brazo contralateral y después se toca el pelo; lateraliza la cabeza varias veces y mira a su alrededor como buscando algo. Se tranquiliza cuando coge el periódico y empieza a observar las fotos, pero, unos minutos después vuelve a incorporarse y mira a los costados; a veces se queda dormido. Esto se repite la mayor parte del día.

Los compañeros de sala refirieron que dos o tres veces durante el día, se coloca el cubrecama encima y se masturba; y con frecuencia les hace preguntas de contenido sexual. Los compañeros de sala dicen que "está muy mal del cerebro, está loco". No tiene reparo en permanecer con las piernas y parte de las ingles descubiertas, inclusive cuando el personal médico y de enfermería ingresa a la habitación. La mayor parte de las veces se le encuentra con las manos y brazos dentro del cubrecama.

El paciente refiere que en los últimos días se siente "algo triste" y "creo que nervioso", así como "con muchas ganas de fornicar". Disfruta mucho mirando las fotos de los periódicos, sobre todo las que muestran a mujeres en ropa de baño. Dice que se siente como "un maniático sexual", que quiere ver mujeres. En algunos momentos de la entrevista desvía el sentido de la conversación tratando con detalles excesivos los temas de sexualidad.

Manifiesta que desde su ingreso al hospital ha tenido más sueño de lo normal, además de no tener un sueño continuo debido a que el frío y el dolor lo despiertan con frecuencia. Aunque en algún momento de la entrevista refirió estar algo triste, refiere sentirse "normal" la mayor parte del tiempo. Niega ideación suicida, fatiga y preocupación excesiva por las cosas. Niega alucinaciones y alteraciones de la imagen corporal. Refiere tener la concentración disminuida.

Refiere que no ha consumido cocaína, marihuana y alcohol desde hace tres meses, desde que ingresó al centro de rehabilitación. La madre, entrevistada posteriormente, menciona que en el centro de rehabilitación lo que hacen es cambiar la adicción a las drogas por "adicción al sexo", pues refiere que su hijo tenía en su poder varias revistas pornográficas. Cuenta que desde "hace varios años" su hijo presenta excesivo deseo sexual, y se masturba. "Desde que consume drogas se ha aislado más, no quiere contar sus problemas a nadie". También ha notado que "muestra risas que no vienen al caso". Niega comportamiento agresivo y ánimo triste. No recuerda haber notado en su hijo intranquilidad motora, ansiedad ni irritabilidad en los últimos años.


Funciones biológicas:

Apetito: Disminuido

Sed: Conservada

Sueño: Insomnio con hipersomnia diurna

Variación de peso: sin alteraciones

Deposiciones: sin alteraciones

Sudor: sin alteraciones


Antecedentes de importancia:

Dependencia crónica a marihuana y cocaína, desde hace 25 años aproximadamente, con tratamiento irregular, internado en varias ocasiones en hospitales y centros de rehabilitación. Los internamientos siempre han sido promovidos por la madre, muchas veces contra su voluntad. Las hospitalizaciones han sido solventadas por la madre y las hermanas, casi siempre sin consentimiento del paciente. La mayoría de las veces se ha fugado. Después de fugarse, volvía a casa del padre, quien vive sólo, donde continuaba fumando. Las "recaídas", después de salir de alta, casi siempre se producían al mes o dos meses, según refiere la madre.

Tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 10 años, no culminó el tratamiento, actualmente continúa tratamiento anti-tuberculoso iniciado en la posta de su comunidad.

Personalidad previa: Refiere haber tenido amigos durante la adolescencia y relaciones difíciles con las mujeres porque era tímido. Le gustaba la calle, niega agresividad, pero mentía frecuentemente sin mostrar arrepentimiento. La madre describe al paciente como bastante inquieto, pero no destructivo. También refiere que el paciente sí tuvo enamorada cuando tenía 14 años aproximadamente, que la relación duró dos años, era una chica del barrio, y que terminaron por él tomaba demasiado y se "metió en la droga".


Antecedentes familiares

Hermano menor de 30 años, adicto a drogas. Tres hermanas de 30, 35 y 48 años viven en España y envían dinero constantemente a la madre, aparentemente sanas. Resto de hermanas y hermanos aparentemente sanos.

Padre de 70 años, trabaja en construcción civil; madre de 60 años, trabaja en casa. Aparentemente sanos.



Examen físico

PA= 100/70, FC= 78 x´, FR= 18x´, IMC= 23.6, afebril. Lucre crónicamente enfermo, con sujeción mecánica externa de fémur izquierdo, en decúbito dorsal activo.

Examen mental

Leve y fluctuante entorpecimiento de conciencia. Coopera con la entrevista, contacto visual escaso, se muestra disperso y claramente distraible, fracasa en el mantenimiento de la atención luego de algunos minutos de interrogatorio. Lenguaje: intensidad mediana, tono grave, vocabulario pobre, discurso escaso y monótono, finalístico y coherente. Refiere sentirse algo triste y desanimado porque no puede hacer nada. La expresión facial denota uniformidad y resonancia afectiva algo restringida. A veces ríe sin motivo aparente, ante la prolongación del interrogatorio reacciona con malhumor. Pensamiento: circunstancial, déficit en la función de la abstracción. Preocupaciones de contenido sexual, refiere que si algo le gustaría hacer es tener relaciones sexuales, niega ideas de muerte. No se detectan fenómenos pseudoperceptivos. No recuerda la dirección de su casa, pero refiere que si sabe cómo llegar. Déficit de la memoria de trabajo y fijación. Conciencia de enfermedad precaria, con pobre autocrítica y gran dificultad para aceptar problemas psicológicos


Exámenes auxiliares:

Radiografía de tórax: tracción mediastinal y el corazón hacia la izquierda, lesiones destructivas (bronquiectasias y bulas) así como infiltrados alveolares en hemitorax izquierdo. Hemidiafragma izquierdo desplazado hacia arriba. Pleura engrosada. Radiografía de miembros inferiores: fractura a múltiples fragmentos en tercio distal de fémur izquierdo con leve desplazamiento anterior de fragmento distal. TAC cerebral: fractura de techo de la órbita derecha y a nivel basal temporal derecha, hematoma epidural pequeño a nivel de la punta del lóbulo temporal derecho. Exámenes de laboratorio: leucocitosis; en orina 10 a 15 hematíes por campo y 50 leucocitos por campo. Informe neuropsicológico: Los hallazgos encontrados implican compromiso difuso de los lóbulos prefrontales probablemente secundario a consumo de sustancias psicoactivas y TEC leve. Asimismo, es posible vislumbrar mínima disfunción bilateral de los lóbulos parieto-temporales.

Tratamiento inicial:

Risperidona 1 mg/día.


Discusión

En este caso se aprecia la concurrencia de una variedad de factores, cada uno con una penetración causal y diferente cronología, expresando un nivel alto de complejidad etiológica de los resultados clínicos que se evidencian. En la biografía del paciente es destacable la precariedad de su desempeño escolar, la clamorosa ausencia de productividad económico-laboral y la franca desorganización en la totalidad de los planos de su funcionalidad y calidad de vida. La insuficiencia es particularmente temprana si consideramos el advenimiento de factores visiblemente injuriosos recién en la adolescencia, nos referimos al abuso y dependencia a sustancias y tardíamente el impacto del traumatismo encéfalo craneano que lo lleva a esta hospitalización. Desconocemos la naturaleza precisa del déficit de base en este paciente, pero la información nos pone ante un curso continuo y progresivo de disejecutividad y desinhibición cuya connotación más importante es el daño frontal.

Las lesiones frontales producen una variedad de cambios en el temperamento y la conducta y los más característicos son desinhibición, impertinencia, actitudes desatinadas, alteración en la regulación de las emociones con puerilidad, jocosidad y otras expresiones excesivas. La compostura en el ambiente ético y social puede estar afectada con deterioro de la preocupación natural por las consecuencias de las propias acciones y el porvenir, en general. Son típicas pero no necesarias las indiscreciones sexuales y los gestos claramente carentes de pudor; puede comprobarse francas alteraciones en el juicio crítico relacionado a asuntos privados y a otros, por ejemplo económico – financieros y sociales. Se reconoce ampliamente la impulsividad y la pobre capacidad de autoinspección, así como la expresión opaca del humor. La atención y la capacidad para planificar y organizar tareas están empobrecidas.

Diferentes estudios se refieren al impacto de las sustancias de abuso sobre las capacidades cognitivas. Las secuelas cognitivas incipientes de la adicción a cocaína han sido detectadas fundamentalmente a nivel de concentración, memoria y capacidad de abstracción con alteración persistente en las habilidades motoras (O´Malley & Gawin 1990). Los síndromes focales y sensoriales han sido descritos ampliamente en consumidores agudos y crónicos a cocaína, teniendo alto riesgo de convulsiones y accidentes cerebrovasculares durante el consumo.

El uso de cocaína ha sido asociado a atrofia cerebral (Pascual-Leme et al 1991) e hipoperfusión en las áreas frontales periventriculares y témporo-parietales (Colman et al 1991). Déficits volumétricos tisulares en múltiples áreas frontales, que incluyen corteza cingulada anterior, corteza órbito frontal, así como en corteza temporal han sido documentados en abusadores de cocaína (Franklin et al 2002). Se ha informado que los consumidores crónicos de cocaína tienen un pobre desempeño en tareas experimentales y neuropsicológicas que demandan memoria de trabajo; se demostrado también en tales sujetos un desempeño muy pobre en tareas complejas de control cognitivo (Kubler et al 2005). Muchas de estas funciones requieren la participación de áreas prefrontales dorsolaterales y órbitofrontales. También se ha informado acerca de los efectos de la cannabis sobre la memoria (Pope et al 2001).


En el presente caso clínico se evidencia el daño que causa el uso crónico de drogas como cocaína, marihuana y alcohol a nivel de la estructura y funcionalidad cerebrales. Esto se agrava si se superpone un traumatismo encéfalo craneano



1 comentario: