Conceptos fundamentales y métodos

Algunas entradas del primer año del blog correspondieron a textos de Honorio Delgado y con el paso del tiempo no he tenido la posibilidad de reproducir con la misma frecuencia los textos de este ilustre psiquiatra. La última reimpresión del Curso de Psiquiatría se ha agotado en su versión original y sólo se consiguen fotocopias o versiones "piratas". Tengo la suerte de tener la última reimpresión original, editada por el fondo editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, conseguida en una de las librerías más grandes del Perú (Amazon...as). 

En esta entrada reproduzco el primer capítulo del Curso de Psiquiatría denominado "Conceptos fundamentales y métodos", el mismo que da las pautas generales de diversos conceptos en psiquiatría, prejuicios en psicopatología, relaciones anímico-corporales, concepto de anormalidad y los métodos para la exploración del psicopatólogo. 

Capitulo I.- Conceptos fundamentales y métodos from Martin Arevalo Flores

Equivalencia de antipsicóticos

En los últimos días he estado buscando la equivalencia de antipsicóticos en relación a la clorpromazina, pero sólo encontraba la equivalencia con los antipsicóticos clásicos. 

En muchos textos se señala que no se puede hacer una equivalencia con los atípicos, posiblemente porque la unión a receptores dopaminérgicos es diferente. En el libro Drug Information Handbook for Psychiatry (Lexi - Comp, 2009) encontré la respuesta. Para los interesados les dejo una tabla con otros datos interesantes de cada antipsicótico (efectos adversos). No incluí a sulpiride, un medicamento usado en nuestro medio, porque no se encontraba en el libro, pero según un artículo de Gutierrez (Farm Hosp, 1998) el equivalente a 100 mg de clorpromazina son 400 mg de sulpiride.

Manual de Psiquiatría

La búsqueda de información sobre determinado tema me ha llevado muchas veces al descubrimiento de artículos o de páginas interesantes que en un principio no eran motivo de mi búsqueda. Así, hace un par de días fui a parar a la página de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Había un enlace hacia un Manual de Psiquiatría y la sorpresa fue grande cuándo me encuentro con el libro completo en versión electrónica. 

El libro consta de 1020 páginas y revisando el índice, los autores, así como algunos capítulos puedo decir que está a la altura de los libros de texto que usualmente se recomiendan en la enseñanza de alumnos de pre-grado como para residentes. La ventaja adicional es que el libro, obviamente, está en castellano. 

Cómo hubiese querido encontrar este libro para mis exposiciones durante el residentado para llenar muchos vacíos que hay en los libros de habla inglesa. 

Con la imágen del libro se encuentra el enlace para obtener la versión electrónica completa. 

Tolerabilidad y efectividad de los fármacos para el manejo de la manía

En el último congreso de la WPA se hicieron algunas referencias al último meta-análisis de Cipriani y col publicado en Lancet en Agosto de este año. 

Hace poco más de una semana que conseguí el artículo he ido desmenuzando la información. En la residencia se realizan discusiones sobre artículos, pero nada específico sobre métodos estadísticos y lo que puedes aprender parte de uno mismo. De esa forma no puedo hacer un análisis sobre los métodos, pero sí sobre la implicancia clínica.   

Tomando en cuenta la efectividad y la tolerabilidad se postula que los mejores fármacos para el tratamiento de la manía serían risperidona, quetiapina y olanzapina, a los cuales se les podría agregar haloperidol, que si bien tiene menor tolerabilidad parece ser el más eficaz.

Llama la atención que risperidona, quetiapina y olanzapina hayan sido mejor toleradas que el placebo. Buscando entre líneas alguna explicación se menciona que 76% de los estudios se realizaron en pacientes hospitalizados. Si bien la tolerancia es una sola, el manejo de los efectos adversos en un paciente ambulatorio que no tiene una supervisión médica tan cercana y el de un paciente hospitalizado son diferentes. Ante la presencia de un efecto adverso, un paciente ambulatorio, más aún si tiene poco conciencia de enfermedad, va a ser más probable que deje el medicamento; mientras que en el paciente hospitalizado eso es menos probable. Un ejemplo rápido es la somnolencia que no tiene tanta implicancia en el paciente hospitalizado porque tiene la supervisión de un equipo que asegura que la medicación sea regular. Entonces ese tema debe ser manejado en el contexto de los estudios incluidos en el meta-análisis.

Otro punto es que en el texto se menciona una supuesta superioridad de carbamazepina sobre valproato, la misma que no se encuentra en las tablas donde el hallazgo es todo lo contrario.

Un dato que se sabía, pero se confirma es que tanto topiramato como gabapentina no muestran diferencias en cuanto a eficacia con respecto al placebo, además los resultados de asenapina, ziprasidona y lamotrigina no fueron muy alentadores.

El problema con el haloperidol es su perfil de efectos adversos inmediatos, principalmente síntomas extrapiramidales, algo que está ligado a la dosis y a la susceptibilidad del paciente, por lo que no se le debería deshechar dentro del arsenal psicoterapéutico, considerando además el costo considerablemente menor. 

Es importante que los autores señalan que el trabajo es sobre manejo de manía, no de profilaxis, porque entonces algunos fármacos que no salen tan bien en este estudio pueden resultar mejor cuando se trata de profilaxis. El problema es hacer el cambio una vez que el paciente ya respondió al tratamiento agudo. 

Finalmente, el clinico tomará en cuenta estos datos y los complementará con el contexto del paciente. Una posibilidad es iniciar el medicamento a largo plazo junto a alguno de los más eficaces en manía e ir retirando estos últimos conforme la clínica de la manía vaya remitiendo. 

Es una buena iniciativa que debería ser complementada con otras fases del trastorno bipolar y el manejo de las recaídas en pacientes psicóticos. Lo ideal, sería combinar el tratamiento farmacológico con una intervención familiar, psicoeducación o rehabilitación tan pronto se pueda y comparar con el tratamiento puramente farmacológico. Finalmente, la remisión de los síntomas no debería ser el objetivo final. Como he comentado anteriormente, lo fundamental y muchas veces descuidado, es la reinserción del paciente a la vida laboral, social, familiar, etc., es decir lograr la máxima funcionalidad que se pueda.

*Me olvidaba agradecer a todas las personas que se toman un tiempo para leer este blog. Con el nuevo formato del servidor se puede ver que en Setiembre se ha logrado el mayor número de visitas desde que se inició el blog, algo que motiva a hacerlo mejor. Desde el principio la idea no fue entrar en competencia en cuánto a visitantes porque hay muchos blogs de salud mental muy interesantes y posiblemente mejor estructurados y con mayor continuidad que este. La finalidad era compartir experiencias y provocar el intercambio de opiniones, pero no puedo negar que noticias como el tráfico de este blog son alentadoras. 

Congreso WPA 1

Estos días se desarrolla en Buenos Aires, el 15º Congreso Mundial de Psiquiatría. Es imposible dejar de hablar de la organización. A veces se necesita algo más que buena voluntad para albergar a cerca de 14000 personas en un evento y hacerlo de la manera más ordenada posible. 

El trato de la gente es muy bueno, pero hacer 3 ó 4 horas de cola o fila (como quiera llamarlo) es exagerado. Luego, hay conferencias interesantes en espacios pequeños que terminan con gente sentada en el piso u observando la ponencia en posiciones incómodas. 

De las conferencias a las que he asistido, y una de las primeras que asistí, fue la presidida por Charles Nemeroff, pero una de las mejores en cuestión de investigación, fue la ponencia del Dr. Turecki. Las charlas han motivado mi interés en seguir leyendo sobre las investigaciones de estos autores.

Recuerdo que hace 3 ó 4 años, había una polémica sobre una ley que era más estricta con aquellos que abusaban sexualmente de mujeres mayores de 14 años. En aquella época, un profesor nos mencionó que no se debía denunciar estos hechos porque la mujer es doblemente maltratada al pasar las pericias legales y llegaba a decir que había estudios en Inglaterra que demostraban que cuando el abusador ha sido el padre y que no se realizaba la denuncia, la relación entre padre e hija podía ser excelente. Este mismo profesor es muy proclive a lanzar cifras o decir "hay estudios que demuestran" tal o cual cosa, pero no suele dar la referencia bibliográfica. 

Según los estudios realizados por Nemeroff en EEUU y Turecki en Canadá se encuentra que la prevalencia de suicidio es mayor en personas que han sufrido maltrato físico, y a su vez ésta era significativamente menor que la prevalencia de suicidio en personas con abuso sexual, esta prevalencia se incrementaba cuando el abusador era un miembro de la familia (cómo suele suceder). A nivel molecular, el Dr. Turecki comentaba que ocurre una metilación en una región promotora del ADN. Este hallazgo, una vez más, rompe la disyunción entre mente y cuerpo. Los procesos mentales son efecto y a veces causa de enfermedades comúnmente llamadas físicas, para diferenciarlas de las mentales. 

Es cierto que los resultados hay que discutirlos, porque la carga genética de una persona abusada por su padre es diferente a un control. Ese padre ha debido tener particularidades psicopatológicas para llegar a cometer un hecho de esta magnitud.

La última observación que quisiera resaltar en esta entrada es la diferencia entre las ponencias realizadas en la mayoría de países latinoaméricanos y las de un congreso internacional. La industria farmacéutica nos suele invitar a reuniones donde se presentan resultados de investigaciones llevadas a cabo en otros lugares. Sería bueno que se agreguen experiencias derivadas de investigaciones en nuestros países. Hay estudios que no necesitan gran inversión, sólo falta un poco de iniciativa. 

Una investigación interesante sería llevar a cabo intervenciones en lugares donde se han realizado estudios epidemiológicos y luego observar si hay algún cambio post-intervención.

Psicopatologia en desastres naturales

El 15 de Agosto se han cumplido 4 años del terremoto en el Perú y que afectó principalmente a Pisco, Chincha, Cañete e Ica.
Las situaciones límite como esta suelen mostrarnos facetas desconocidas de las personas, seguramente porque en ese momento lo esencial es la preservación de la existencia.
El día del terremoto estaba de guardia, tenía 3 meses de residente. Era un momento en que la guardia estaba tranquila, la enfermera de turno estaba entrevistando a un paciente y a su familiar en el triaje. Mientras tanto, el asistente de turno y yo conversabamos de diversos temas cómo suele ocurrir cuando no hay pacientes.
Si el asistente que estuvo aquel día lee esto seguramente recordará lo ocurrido. Faltaban algunos minutos para las 7 de la noche y se comenzó a escuchar un ruido que se iba incrementando conforme pasaban los segundos. Hasta ese momento, los 2 (asistente y residente) seguíamos sentados, pero algunos familiares y pacientes comenzaron a correr hacia la playa de estacionamiento, luego el personal tecnico y de enfermería los seguirían.
Cuando el movimiento del piso era evidente ya estaba listo para salir, pero aún faltaba algo. Lo que faltaba era el movimiento de aquellos ventanales grandes del consultorio de emergencia con el concomitante ruido.
No fue una salida desesperada, salimos caminando. En ese momento ocurrió una escena que graficaba la vivencia de un paciente mejor que cualquier libro o artículo leído hasta ese tiempo. Bajo la mampara de la emergencia había un hombre alto, de nariz aguileña, que extendía sus manos hacia el cielo y parecía hablar con alguién.
Todos estábamos en la zona de seguridad del estacionamiento, excepto el hombre que agitaba sus manos y que permanecía vociferando en la mampara. Luego de unos minutos de acabado el temblor y varias replicas, y luego de haber pasado visita a los pacientes de pabellón regresé a la emergencia.
Era momento de entrevistar al hombre que hacía unos minutos gritaba con desesperación al cielo. Su aspecto era bastante peculiar, se comunicaba con una formalidad que llegaba a lo extravagante, preguntaba por los nombres y apellidos de los entrevistadores, luego repetía cada nombre "amén".
Le comenté que lo había visto en la mampara en el momento del temblor. Creo que no le pedía que me explique su comportamiento, pero él se adelantó.
- Le decía a Dios que pare el temblor - dijo el hombre.
- ¿Y que pasó? - fue la pregunta de uno de los entrevistadores. No recuerdo si fue el médico asistente ó yo quién formuló la pregunta.
- Parece que no me escuchó - respondió rápidamente el hombre.
Lo absurdo y lo evidente de la situación podría generar hilaridad instantánea, aún dentro de ese contexto angustiante para todos que no sabíamos si nuestros familiares estaban bien.
El comportamiento del paciente no hace otra cosa que confirmar lo que nos dice Honorio Delgado al hablar de pensamiento precategorial: "el aspecto pático de la vivencia predomino sobre el gnóstico, el mundo subjetivo sobre el objetivo" y que suele conformar el pensamiento esquizofrénico. Es cierto que alguna persona con mucha fe podría replicarme y decirme que eso es subjetivo. Ahi viene el concepto de tendencia instintiva.
Hay un "instinto fundamental que conserva (o trata de conservar) la propia vida" (Honorio Delgado). Lo instintivo es ponerse a buen recaudo en una situación de peligro. Tanto el asistente como el residente fuimos los últimos en salir de la emergencia porque juzgamos que no había peligro hasta que fue evidente que no se trataba de cualquier sismo. Para el paciente no hubo tal discernimiento.
Siempre hablamos de la empatía, este es un caso en el que deberíamos ser empáticos para comprender al paciente. El paciente, es más el ser humano en general, actúa de acuerdo a la percepción que tiene de la realidad.
Para terminar quiero remarcar lo que este mismo asistente nos decía (a residentes y estudiantes de pregrado) al hablarnos de las delusiones: el paciente no cree algo, el paciente sabe algo.

Pintura de esquizofrénicos 2

Para un seguidor de la obra de Honorio Delgado no hay nada más gratificante que encontrar un artículo de aquellos que no suelen estar en sus libros, posiblemente porque se encuentran diseminados en diversos países y muy pocos saben de su existencia.
Uno de los pocos que conservan los artículos publicados en el Perú y en el extranjero por Honorio Delgado es el Dr. Grover Mori, quién además cuenta con algunos artículos inéditos y que promete publicar próximamente.
En el blog psiquiatria pitiusa encontré una especie de boletín de Sandoz con pinturas de pacientes comentadas por diversos psiquiatras. La que publica el Dr. Ruiz-Flores (creador del blog en mención) es el número del boletín con los comentarios de Honorio Delgado.
En una entrada previa ya había reproducido un artículo de Delgado sobre pinturas de pacientes con esquizofrenia y este hallazgo amplía el conocimiento de ese interés del Dr. Delgado.
Les dejo el enlace para los que quieran ver el artículo mencionado.