lunes, 3 de octubre de 2011

Tolerabilidad y efectividad de los fármacos para el manejo de la manía

En el último congreso de la WPA se hicieron algunas referencias al último meta-análisis de Cipriani y col publicado en Lancet en Agosto de este año. 


Hace poco más de una semana que conseguí el artículo he ido desmenuzando la información. En la residencia se realizan discusiones sobre artículos, pero nada específico sobre métodos estadísticos y lo que puedes aprender parte de uno mismo. De esa forma no puedo hacer un análisis sobre los métodos, pero sí sobre la implicancia clínica.   
Tomando en cuenta la efectividad y la tolerabilidad se postula que los mejores fármacos para el tratamiento de la manía serían risperidona, quetiapina y olanzapina, a los cuales se les podría agregar haloperidol, que si bien tiene menor tolerabilidad parece ser el más eficaz.
Llama la atención que risperidona, quetiapina y olanzapina hayan sido mejor toleradas que el placebo. Buscando entre líneas alguna explicación se menciona que 76% de los estudios se realizaron en pacientes hospitalizados. Si bien la tolerancia es una sola, el manejo de los efectos adversos en un paciente ambulatorio que no tiene una supervisión médica tan cercana y el de un paciente hospitalizado son diferentes. Ante la presencia de un efecto adverso, un paciente ambulatorio, más aún si tiene poco conciencia de enfermedad, va a ser más probable que deje el medicamento; mientras que en el paciente hospitalizado eso es menos probable. Un ejemplo rápido es la somnolencia que no tiene tanta implicancia en el paciente hospitalizado porque tiene la supervisión de un equipo que asegura que la medicación sea regular. Entonces ese tema debe ser manejado en el contexto de los estudios incluidos en el meta-análisis.
Otro punto es que en el texto se menciona una supuesta superioridad de carbamazepina sobre valproato, la misma que no se encuentra en las tablas donde el hallazgo es todo lo contrario.
Un dato que se sabía, pero se confirma es que tanto topiramato como gabapentina no muestran diferencias en cuanto a eficacia con respecto al placebo, además los resultados de asenapina, ziprasidona y lamotrigina no fueron muy alentadores.
El problema con el haloperidol es su perfil de efectos adversos inmediatos, principalmente síntomas extrapiramidales, algo que está ligado a la dosis y a la susceptibilidad del paciente, por lo que no se le debería deshechar dentro del arsenal psicoterapéutico, considerando además el costo considerablemente menor. 
Es importante que los autores señalan que el trabajo es sobre manejo de manía, no de profilaxis, porque entonces algunos fármacos que no salen tan bien en este estudio pueden resultar mejor cuando se trata de profilaxis. El problema es hacer el cambio una vez que el paciente ya respondió al tratamiento agudo. 
Finalmente, el clinico tomará en cuenta estos datos y los complementará con el contexto del paciente. Una posibilidad es iniciar el medicamento a largo plazo junto a alguno de los más eficaces en manía e ir retirando estos últimos conforme la clínica de la manía vaya remitiendo. 
Es una buena iniciativa que debería ser complementada con otras fases del trastorno bipolar y el manejo de las recaídas en pacientes psicóticos. Lo ideal, sería combinar el tratamiento farmacológico con una intervención familiar, psicoeducación o rehabilitación tan pronto se pueda y comparar con el tratamiento puramente farmacológico. Finalmente, la remisión de los síntomas no debería ser el objetivo final. Como he comentado anteriormente, lo fundamental y muchas veces descuidado, es la reinserción del paciente a la vida laboral, social, familiar, etc., es decir lograr la máxima funcionalidad que se pueda.

*Me olvidaba agradecer a todas las personas que se toman un tiempo para leer este blog. Con el nuevo formato del servidor se puede ver que en Setiembre se ha logrado el mayor número de visitas desde que se inició el blog, algo que motiva a hacerlo mejor. Desde el principio la idea no fue entrar en competencia en cuánto a visitantes porque hay muchos blogs de salud mental muy interesantes y posiblemente mejor estructurados y con mayor continuidad que este. La finalidad era compartir experiencias y provocar el intercambio de opiniones, pero no puedo negar que noticias como el tráfico de este blog son alentadoras. 

4 comentarios:

  1. A propósito de antipsicóticos y manía, mira esta reciente entrada acerca de un editorial en el BJP sobre "El auge y ocaso de los antipsicóticos atípicos":

    http://mindhacks.com/2011/10/03/the-death-of-atypical-antipsychotics/

    En consonancia con la ponderación a que nos tiene acostumbrados la revista y la proverbial flema británica, los otros editoriales de este número de octubre pueden traducirse como "No hay psiquiatría sin psicofarmacología" y un tercero: "¿Son todos los antipsicóticos harina del mismo costal?"

    Vale la pena acceder a ellos. Felicidades Martín por seguir en la brega y por tu reciente periplo a tierras gauchas. Un abrazo.

    ResponderEliminar
  2. ¿Cómo saber si los clásicos son(o eran) nuevos? Es difícil para nosotros teniendo en cuenta que muchos clásicos están desapareciendo del mercado. Aún no sacan al haloperidol, pero el resto son poco accesibles o inexistentes.
    Voy a leer los artículos, porque a este paso cambiamos de tema, pero seguimos con el estigma. Antes eran los manicomios donde los psiquiatras eran los alienistas. Ahora somos sinónimo de "peperos".
    Un abrazo

    ResponderEliminar
  3. Pues te diré, Martín, que la recordada tioridazina sigue entre los medicamentos disponibles en nuestro medio en más de una docena de diferentes marcas. La recordada tabletita verde "Melleril" en su época fue la más atípica de los típicos por su escasez de SEP, además de su utilidad hipnótica y en dosis bajas como complemento para disturbios caracterológicos.
    Lástima que entre nosotros no hay neurolépticos de potencia intermedia como la perfenazina, a la que el estudio CATIE puso en el candelero.
    Como anécdota te contaré, y saliéndonos siempre del tema, que últimamente hemos rescatado a la trifluoperazina en nuestro servicio: siempre recomendada por un antiguo maestro nuestro en desmedro de la risperidona, a la que nuestra única maestra psicofarmacológica definió como "una trifluoperazina cara". Pues bien, allí hela, retornando. Claro que también se dice que la vieja clorpromazina es la Quetiapina de los pobres, imagínate. Como decía Twain: la historia nunca se repite pero usualmente le gusta hacer rimas.
    No he encontrado la referencia para alcanzártela en que el recordado psicofarmacólogo H. Lehmann decía que para tratar los trastornos psiquiátricos le bastaba con dos moléculas: clorpromazina y anfetamina.
    Iba a seguir para ver si lograba volver al tema pero por ahora basta. Excúsame. Un abrazo.

    ResponderEliminar
  4. Lamentablemente la trifluperazina sólo se consigue en hospitales psiquiátricos o alrededores, igual ocurre con la levomepromazina o la clorpromazina. Bien dices que en el CATIE la perfenazina estuvo en el candelero y no le fue mal. El Dr. Mori habla del hidrato de cloral cómo un excelente hipnótico, pero es difícil conseguirlo.
    Por cierto alguna vez busqué en una bótica frente al HNCH y encontré tioridazina y periciazina. Sería interesante contar con auspicio para hacer un ensayo clínico con estos fármacos. Ahora que se habla tanto de la "psiquiatría centrada en la persona" que mejor que pensar en un buen tratamiento y que se pueda mantener a largo plazo.
    Gracias por tus valiosos aportes.

    ResponderEliminar