O tomas tu pastilla o te vas a la cárcel

Una noticia me llamó la atención durante el fin de semana, tanto que decidí hacer una entrada sobre el tema. Una noticia llegada de Kenia informa que dos pacientes con tuberculosis fueron encarcelados porque no habían tomado su medicación.
La tuberculosis es un gran problema de salud pública en ciertos países (incluído el nuestro) y el problema de abandonar el tratamiento radica en que el individuo infectado puede infectar a otros y por si fuera poco incrementa el riesgo de aparición de cepas resistentes. Este caso pone sobre el tapete la discusión de los derechos de los pacientes. ¿Hasta dónde llega el derecho del paciente a negarse a un tratamiento que no sólo lo beneficiará sino que evitará posibles contagios a terceros?
Un dilema, que se parece en algo, se vive en el día a día en psiquiatría, más aún en los servicios de emergencia donde una gran cantidad de pacientes son llevados por sus familiares en contra de su voluntad. En el año 2004, 2 organizaciones (Mental Disability Rights International y la Asociación Pro Derechos Humanos) elaboraron un informe sobre "Derechos Humanos y Salud Mental en el Perú". Acerca del consentimiento del paciente a recibir tratamiento se señala lo siguiente:

Los Principios de Salud Mental afirman que los miembros de la familia de un individuo no pueden acceder al tratamiento o a la renuncia de ninguno de sus derechos individuales. Bajo el principio 1, solamente se le puede nombrar un representante personal a un individuo que carezca de la capacidad para tomar una cierta decisión, y solamente después de una audiencia frente a un “tribunal independiente e imparcial”, en la cual el paciente tiene el derecho de ser asesorado. El consentimiento informado requiere que los pacientes que reciban tratamiento psiquiátrico sean informados sobre sus diagnósticos así como del propósito, método, duración probable y beneficios esperados del tratamiento propuesto. Los pacientes deben, además, ser informados de los tratamientos alternativos disponibles y de los posibles efectos secundarios del tratamiento propuesto. Los pacientes tienen el derecho de rehusarse al tratamiento, y, aunque este derecho bajo los Principios de Salud Mental no es absoluto, solamente puede ser limitado por la evaluación de una autoridad independiente. Ésta debe llegar a la conclusión de que la persona carece de la capacidad para consentir y determinar que el “plan de tratamiento propuesto es el más indicado para atender a las necesidades de salud del paciente”. Más aún, los Principios establecen que los pacientes tienen derecho a un plan de tratamiento individualizado que deben poder discutir con un miembro calificado del personal que los trata.

Según esto, sólo se puede nombrar un representante personal "cuando el paciente carezca de la capacidad para tomar una decisión, y solamente después de una audiencia frente a un “tribunal independiente e imparcial”.

En algunos países este proceso se lleva a cabo porque hay un sistema que lo permite, sin embargo ¿que pasa en nuestra realidad?, ¿cuánto tendríamos que esperar hasta que se instale el tribunal independiente e imparcial?, ¿existe siquiera algo parecido?, ¿que se entiende por capacidad para tomar una decisión?

He leído algún blog donde un paciente se queja por haber sido hospitalizado sin su consentimiento. En aras de mejorar la relación médico-paciente aquellas medidas judiciales no deben ser letra muerta y los famosos tribunales deben actuar lo más rápido posible. Por último se debería especificar en que momento una persona "carece de capacidad para tomar una decisión". Es una línea muy tenue porque regresando a la noticia de los pacientes con tuberculosis, aquellos representaban un riesgo para la sociedad por la posibilidad de contagio. ¿Cuántos pacientes con trastornos mentales representan un riesgo para la sociedad? La mayoría no lo son, en todo caso su renuencia a recibir tratamiento mella su calidad de vida, su funcionalidad y puede traer diversas consecuencias para sí mismo.

Un caso especial son los pacientes con adicción a sustancias psicoactivas. El paciente no pierde su contacto con la realidad (no se encuentra psicótico), pero en las fases más avanzadas se podrían tornar violentos o "psicopatizar", ¿es ahí donde representan un peligro para la sociedad?

Reitero, las leyes deberían ser mucho más claras y en caso de existir evitar que se queden en el papel. Estoy seguro que ahorrarían muchos problemas al paciente, al médico y a la relación entre ambos que es fundamental.

La depresión y cómo reconocerla

El ciclo de Salud Mental en RPP continúa y en esta ocasión se aborda el tema de la Depresión y su detección. (Fuente: RPP). El enfásis en reproducir este ciclo pasa porque este blog es un espacio abierto y así como es visitado por médicos, psicólogos, enfermeros, etc. también he podido observar que hay pacientes y/o familiares que buscan información. Ojalá les sirva.

¿Qué es la Depresión? ¿En qué consiste?
Es una enfermedad que afecta al cerebro y donde se encuentra que hay una alteración neuroquímica (neurotransmisores) en diversas áreas del cerebro produciendo múltiples molestias que finalmente le disminuyen o quitan calidad de vida a la persona.

Lo esencial en esta enfermedad es que la persona ya no es la misma de antes o no se siente así. Predominan sentimientos muy dolorosos como la tristeza, culpa, soledad, angustia entre otros., pensamientos perturbadores como el pesimismo, no ser útil, desesperanza y lo que es peor: desear morirse., es fundamental encontrar alteraciones en el sueño, apetito, voluntad, capacidad de experimentar placer y energías. En muchos casos también la persona tiene problemas para concentrarse, olvidos e indecisión.

¿Qué hace que alguien se “deprima”?
Al igual que en todas las enfermedades, que alguien presente depresión es consecuencia de diversos factores. El factor genético es muy importante., sin embargo la Depresión podría necesitar algún evento desencadenante para se inicie, como una fuerte frustración, muerte de un ser querido, problemas económicos, pérdida del empleo entre otros.

¿Puede ser normal la depresión en algunos momentos?
No. La tristeza y el estado de ánimo puede pueden ser variantes a lo largo de los días o de un mismo día, de la misma manera que la temperatura en las personas puede presentar variaciones a lo largo del día, sin embargo, cuando pasa de una cierta temperatura, se convierte en fiebre. De manera similar, si el ánimo llega a estar disminuido por un tiempo largo (mayor de dos semanas) y existen otros síntomas como problemas para dormir bien o en las ganas de comer, o para concentrarse y hacer las cosas que la persona normalmente hace probable la instalación de una depresión.

¿Por qué es tan importante la depresión?
En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud calculaba que los trastornos depresivos causaban 1 de cada 10 años de vida de personas en discapacidad, una cifra mucho mayor a enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la neumonía., mayor también que la carga que supone las enfermedades cardiovasculares como la hipertensión y diabetes, y aún mayor que otros trastornos mentales como la esquizofrenia y el trastorno bipolar.

En el Perú en el año 2009 el Estudio de Carga de Enfermedad determinó que la depresión es su quinta enfermedad tributaria, sin embargo, hay que subrayar que los suicidios no se cuentan para este fin aunque haya sido resultante de un cuadro depresivo, además es claro que no se diagnóstica un marcado sub-diagnóstico, lo cual puede llevar a disminuir artificialmente la carga de la depresión. Además de esto, existe evidencia que indica que las personas con depresión pueden presentar con mayor facilidad otras enfermedades.

¿Tiene la depresión cura? ¿En qué consiste el tratamiento?
La depresión puede ser tratada gracias a los modernos antidepresivos hasta lograr una mejoría plena. Esto es similar al tratamiento de la diabetes o hipertensión en donde la enfermedad puede ser controlada. En muchos casos se requiere adicionalmente de una psicoterapia.

Los antidepresivos no causan dependencia, ni se consideran calmantes ni sedantes. Con respecto a la psicoterapia, se tiene evidencia de que las de tipo cognitivo-conductual e interpersonal son las más eficientes. (Fuente: Doctor Hever Kruguer – Psiquiatra)

Audio: La depresión y cómo reconocerla

Salud Mental y Medios de Comunicación

Una buena iniciativa del Grupo de Salud Mental encabezado por el Dr. Hever Krüger y que ha sido acogida por un medio de comunicación masivo peruano. En una entrada reciente resaltaba las publicaciones hechas por colegas, así también es encomiable la difusión de conceptos relacionados a la salud mental.
El último fin de semana fui invitado gentilmente por un grupo de alumnos de diversas facultades (Medicina, Estomatología y Tecnología Médica) de la Universidad Peruana Cayetado Heredia a realizar una campaña de salud en Huaripampa, distrito de San Marcos, Provincia de Huari en el Departamento de Ancash. Es en estos lugares alejados donde se hace sentir la ausencia de personal de salud mental que haga promoción de la misma. En la mayor parte de los casos evaluados había violencia familiar y consumo de alcohol ya sea por la persona evaluada o por algún familiar cercano. Hay que considerar que las personas que acudieron al consultorio de psiquiatría no necesariamente forman parte representativa de toda la población, pero igual me llamó poderosamente la atención.
Cuando se realizaron entrevistas casa por casa a los pobladores de Huaripampa (llevadas a cabo por un psiquiatra) hace un año se encontró una alta prevalencia de síntomas depresivos, sin embargo cuando se llevó a cabo la campaña de este año fueron mucho menos personas de lo esperado a la consulta de Psiquiatría. Las causas pueden ser múltiples, pero me atrevo a señalar que la falta de información y ciertos factores culturales son aspectos fundamentales del desequilibrio encontrado entre el alto porcentaje de síntomas depresivos y el pequeño porcentaje de personas con esos síntomas que buscan ayuda.
¿Que hacer para mejorar esta situación? Lo primero que se me ocurre es hacer lo que esta realizando el Grupo de Salud Mental tratando de informar a la población por los medios de comunicación. Lo segundo, aunque no menos importante, es que primero se capacite a los lideres de la comunidad y éstos se encarguen de transmitir la información a la comunidad.
En este momento recuerdo un seminario con el Prof. Mori donde se hacía hincapié en la brecha que existe entre el profesional que busca transmitir, y a veces imponer, una información y el grado de receptividad del poblador sin tomar en cuenta las particularidades de los pobladores. Sin duda que es todo un desafío, como bien decía César Vallejo en su poema Los Nueve Monstruos: "hay, hermanos, muchísimo que hacer".
Les dejo el enlace para el escuchar el programa Salud en RPP dedicado a la Salud Mental:

La salud mental y los orígenes de los trastornos mentales (16/07/10)

Salud Mental de los hombres

Interesante el título que este mes se puede descargar de la editorial de la APP . Ojalá lo puedan descargar (presionando sobre la imagen).

Publicaciones peruanas

El mes se inicia con buenas noticias para la psiquiatría peruana. En el primer número del volumen 71 de la revista Anales de la Facultad de Medicina encontramos el artículo: "Trastorno dismórfico corporal con desenlace faltal: reporte de un caso". Los autores de este artículo son mis ex-compañeros del residentado del Instituto Nacional de Salud Mental (Dr. Vásquez y Dr. Huavil) y el Dr. Lizardo Cruzado, médico asistente del servicio de emergencia del INSM. La elaboración de un artículo es ardua, tanto para la recolección de datos como para la búsqueda de la información más actualizada y adecuada, por ello felicito a los autores y espero que continúen con su esmerada labor.

Otra buena noticia es el relanzamiento de la Revista de Neuro-Psiquiatría (RNP), una de las más antiguas de la región. Ya están disponibles los números del 1 al 4 de los volumenes 71 y 72 (2008 y 2009), además del primer número del volumen 73 del año 2010. La RNP ahora está a cargo de la catedra Honorio Delgado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia luego del deceso del Dr. Javier Mariátegui quién fue por muchos años el director de la revista. Por el momento los números señalados sólo estan disponibles en formato electrónico.

Así como aparecen nuevas publicaciones hay otras que desaparecen como es el caso de "Enfoques en Neuropsiquiatría", una revista que daba la oportunidad de presentar casos clínicos con la revisión respectiva y actualización de temas psicofarmacológicos. Este blogger junto a dos alumnos de medicina realizaron una historia minuciosa, quizás la mejor de mis 3 años de residencia y fue remitida a los editores para su publicación. El número con el caso en mención se publicó, pero súbitamente salió de circulación. Lo curioso es que la difusión fue tan breve que uno de los autores del caso (el creador de este rincón psiquiátrico) no ha llegado a obtener el número. La razones de la desaparición de la revista no vienen al caso, sin embargo desde ya tengo la esperanza de algún nuevo artículo (una carta al editor sería un buen primer paso) ya sea en la RNP, en los Anales de la Facultad de Medicina o en alguna revista que tenga a bien recibirnos y que nos asegure que no sea retirada de circulación.
Más allá de esta anécdota, "Alas y buen viento" para los colegas autores, directores y editores.

Exilio Interior

El Museo del Hospital Victor Larco Herrera ha presentado la muestra "Exilio Interior" que es un conjunto de imágenes de pacientes del Hospital Victor Larco Herrera tomadas por connotados fotógrafos.
La visita al Museo fue parte de un recorrido de un grupo de médicos del Instituto Nacional de Salud Mental al Hospital Larco Herrera. El museo cuenta además con una serie de instrumentos y medicamentos utilizados en los primeros años del Hospital y piezas de lo que fue el Manicomio del Cercado. Se planea en un futuro cercano presentar al público estas piezas y por ello respetamos el pedido de no difundir imágenes de estos instrumentos diversos (equipos de electroconvulsivoterapia, historias clínicas de la primera mitad del siglo XX, colecciones de cuadros dibujados por pacientes, etc.).
Lo que sí podemos compartir son algunas imágenes de la muestra "Exilio Interior". Espero que se repita pronto una muestra similar.

Exilio Interior

* El perfil del blogger se encuentra en "restauración" hasta encontrar uno más acorde con su situación laboral.

La depresión de Julius

En una entrada reciente daba cuenta de la manera como el periodismo maneja información sobre pacientes con alguna afección mental sin tener en cuenta el derecho a la privacidad del paciente. Me pareció muy acertado el comentario del Dr. Cruzado sobre el efecto que tendría que los propios pacientes cuenten sus experiencias. En ese sentido que mejor difusión que cuando un notable escritor como Alfredo Bryce Echenique nos cuenta sobre su depresión, cómo la vivió y su relación con los psiquiatras. Los comentarios nos invitan a reflexionar a los que estamos inmiscuidos de alguna manera en la psiquiatría, pero también a aquellos que tratan de colocar un cartel sobre los pacientes atendidos en Psiquiatría.
El asunto de la depresión también se puede ver en su obra. En uno de sus libros ("No me esperen en Abril" si la memoria no me falla) el protagonista termina suicidándose con alguna sustancia vertida en una copa de licor.
En esta entrevista vemos como después de la publicación de su libro de mayor difusión "Un mundo para Julius" se sumió en una profunda depresión que lo llevó a hospitalizarse en un centro psiquiátrico.
La entrevista fue publicada en el diario El Comercio el 2 de Mayo con motivo de la publicación de un libro-homenaje:

El recordatorio llega desde la ventana del auto: ¿Vas a tomarla ahora? Alfredo Bryce Echenique está en ese “parque tan bonito que parece que estuvieras en San Isidro” e interrumpe los retratos que le hace el fotógrafo para ir a donde su esposa Anita Chávez. Su doctor le ha indicado tomar una pastilla de forma urgente. El escritor, de 71 años, parece ajustarse a este nuevo régimen: camina en las mañanas por los malecones y le hace caso a su psiquiatra. “Hago una vida muy sana. A mí qué me importa la fama que me eche todo el mundo. Porque detrás de una fama se vive estupendamente bien”. Bryce dice que las noches de jarana han pasado, aunque a veces con Joaquín Sabina rompe esa regla. Esas historias de celebración de la amistad y otras más (que hablan de su disciplina y del orden en la vida no solo para escribir) están recogidas en el libro-homenaje: “Una vida de novela”.

...

Porque “Un mundo para Julius” resultó tener tal éxito que terminó asfixiado…

Sí. Eso fue así de horroroso. Tener que ser incluso recluido en un hospital psiquiátrico de Barcelona y los médicos decían que no necesitaba psicoanálisis porque tengo exceso de madurez, me conozco muy bien a mí mismo. Pero descubrieron algo: la falta de vanidad. Ese éxito hizo que la gente me saludara por la calle y todo eso me causó una depresión horrorosa, una angustia y se me hizo insoportable. Desde entonces sí he tenido varias pequeñas recaídas, pero nada en comparación con lo que fue eso. Ahora sé a qué toro me enfrento. Pero ayer estuve en una cita con psiquiatra.

Usted ha estado de cara a la locura. ¿No es ese también el terreno de la ficción?
Sí, pero la ficción no te duele. Lo otro te hace sufrir terriblemente. Y es tremendo porque vas a donde el médico y le dices quíteme tanta pastilla y te pone dos más. Ahora mi esposa me ha dado una pepa que pedía el médico que tomara urgentemente. Y ahora estoy aterrado porque voy a Estados Unidos, voy a Puerto Rico y me van a tomar por traficante. Voy a ver de cuáles puedo prescindir para no llevar tal cantidad de cosas.

¿Cuánto tiempo está con ese régimen? ¿O es de toda la vida?
Toda mi vida. Cambio de médicos y cambian de medicación. Tratas de llegar a donde ese que te lo quite. Ahora estaba hablando con una amiga que está en París y me decía: “Está todo en la mente, Alfredo; sácatelo”. Pero me voy a otro médico para que me lo saque y me pone más pastillas. Y estás harto; para viajar es incómodo por la frontera. Me lo meteré en las medias, pero los gringos son capaces de quitarte las medias en los aeropuertos ahora. Tal vez no sea un problema y sea todo mental, que estoy ansioso.

...

¿Usted nunca abrió la posibilidad de tenerlos? (Hijos)
Mi segunda esposa tampoco quería y la tercera vino con sus hijas, que idolatro y que me quieren un montón. Ahora que se van a la universidad las extraño horrores. Yo tuve un trauma, tuve un hermano mayor absolutamente subnormal y fue la tristeza de mi familia. Y como en esto había algo genético, sobre todo que mi familia se casó mucho entre ella y eso produce bebes con cola de cerdo, como decía García Márquez. Y como yo era el último, y todos mis hermanos tuvieron hijos normales, tuve pavor que me tocara la cola de cerdo. No me arrepiento en absoluto. Tengo unas hijas maravillosas. Para qué voy a procrear unos hijos que se parezcan a mí.

¿Cómo serían si se parecieran a usted?
Plagiarios, seguramente (risas). ¿Cómo serían? He sido un gran nervioso, he tenido depresiones, he pasado épocas en hospitales psiquiátricos. No le deseo eso a nadie. Ni a mi peor enemigo.

¿Qué ha sido en este tiempo el alcohol, un apoyo superficial?
No. Te crea más nervios. Solo una vez en mi vida, cuando vine a vivir al Perú en el 99, no soporté la inmundicia fujimontesinista y además fui víctima de un rapto y me dieron una paliza horrorosa. Entonces me fui a Barcelona y allá fui víctima de la estafa de un amigo y me metí en una espiral alcohólica que solo paré cuando el médico me metió en un hospital. Parece que me caía de los asientos. No era consciente de ello. Fueron tres meses. Y entré en un hospital horroroso, un manicomio, tenía que vivir con esquizofrénicos. Y estuve muy solo. En una semana me desintoxicaron. Otra vez que estuve internado fue por mi insomnio. Ahora me tomo mis copas tranquilísimo.

¿Y qué tan presente ha estado el tema de la muerte?
Nunca pensé que podía acabar con mi vida. He tenido muy malas experiencias, horrorosas de depresión que me han costado seis años en salir y si no fueron más. Del 68 al 75. Me acuerdo que cuando tuve una depresión feroz en París después de “Un mundo para Julius” y era profesor e iba a clases muy tempranito en la mañana, un colega me llevaba y tenía un estado de nervios y angustia y ansiedad y locura al cruzar por el bosque de Boloña para llegar a la universidad. Pero siempre pensé: “Otro cojudo abriría la puerta y se tiraría. Yo no”.