sábado, 5 de noviembre de 2011

Conceptos fundamentales y métodos

Algunas entradas del primer año del blog correspondieron a textos de Honorio Delgado y con el paso del tiempo no he tenido la posibilidad de reproducir con la misma frecuencia los textos de este ilustre psiquiatra. La última reimpresión del Curso de Psiquiatría se ha agotado en su versión original y sólo se consiguen fotocopias o versiones "piratas". Tengo la suerte de tener la última reimpresión original, editada por el fondo editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, conseguida en una de las librerías más grandes del Perú (Amazon...as). 
En esta entrada reproduzco el primer capítulo del Curso de Psiquiatría denominado "Conceptos fundamentales y métodos", el mismo que da las pautas generales de diversos conceptos en psiquiatría, prejuicios en psicopatología, relaciones anímico-corporales, concepto de anormalidad y los métodos para la exploración del psicopatólogo. 

sábado, 29 de octubre de 2011

Equivalencia de antipsicóticos

En los últimos días he estado buscando la equivalencia de antipsicóticos en relación a la clorpromazina, pero sólo encontraba la equivalencia con los antipsicóticos clásicos. 
En muchos textos se señala que no se puede hacer una equivalencia con los atípicos, posiblemente porque la unión a receptores dopaminérgicos es diferente. En el libro Drug Information Handbook for Psychiatry (Lexi - Comp, 2009) encontré la respuesta. Para los interesados les dejo una tabla con otros datos interesantes de cada antipsicótico (efectos adversos). No incluí a sulpiride, un medicamento usado en nuestro medio, porque no se encontraba en el libro, pero según un artículo de Gutierrez (Farm Hosp, 1998) el equivalente a 100 mg de clorpromazina son 400 mg de sulpiride.


domingo, 16 de octubre de 2011

Manual de Psiquiatría

La búsqueda de información sobre determinado tema me ha llevado muchas veces al descubrimiento de artículos o de páginas interesantes que en un principio no eran motivo de mi búsqueda. Así, hace un par de días fui a parar a la página de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Había un enlace hacia un Manual de Psiquiatría y la sorpresa fue grande cuándo me encuentro con el libro completo en versión electrónica. 
El libro consta de 1020 páginas y revisando el índice, los autores, así como algunos capítulos puedo decir que está a la altura de los libros de texto que usualmente se recomiendan en la enseñanza de alumnos de pre-grado como para residentes. La ventaja adicional es que el libro, obviamente, está en castellano. 
Cómo hubiese querido encontrar este libro para mis exposiciones durante el residentado para llenar muchos vacíos que hay en los libros de habla inglesa. 
Con la imágen del libro se encuentra el enlace para obtener la versión electrónica completa. 



lunes, 3 de octubre de 2011

Tolerabilidad y efectividad de los fármacos para el manejo de la manía

En el último congreso de la WPA se hicieron algunas referencias al último meta-análisis de Cipriani y col publicado en Lancet en Agosto de este año. 


Hace poco más de una semana que conseguí el artículo he ido desmenuzando la información. En la residencia se realizan discusiones sobre artículos, pero nada específico sobre métodos estadísticos y lo que puedes aprender parte de uno mismo. De esa forma no puedo hacer un análisis sobre los métodos, pero sí sobre la implicancia clínica.   
Tomando en cuenta la efectividad y la tolerabilidad se postula que los mejores fármacos para el tratamiento de la manía serían risperidona, quetiapina y olanzapina, a los cuales se les podría agregar haloperidol, que si bien tiene menor tolerabilidad parece ser el más eficaz.
Llama la atención que risperidona, quetiapina y olanzapina hayan sido mejor toleradas que el placebo. Buscando entre líneas alguna explicación se menciona que 76% de los estudios se realizaron en pacientes hospitalizados. Si bien la tolerancia es una sola, el manejo de los efectos adversos en un paciente ambulatorio que no tiene una supervisión médica tan cercana y el de un paciente hospitalizado son diferentes. Ante la presencia de un efecto adverso, un paciente ambulatorio, más aún si tiene poco conciencia de enfermedad, va a ser más probable que deje el medicamento; mientras que en el paciente hospitalizado eso es menos probable. Un ejemplo rápido es la somnolencia que no tiene tanta implicancia en el paciente hospitalizado porque tiene la supervisión de un equipo que asegura que la medicación sea regular. Entonces ese tema debe ser manejado en el contexto de los estudios incluidos en el meta-análisis.
Otro punto es que en el texto se menciona una supuesta superioridad de carbamazepina sobre valproato, la misma que no se encuentra en las tablas donde el hallazgo es todo lo contrario.
Un dato que se sabía, pero se confirma es que tanto topiramato como gabapentina no muestran diferencias en cuanto a eficacia con respecto al placebo, además los resultados de asenapina, ziprasidona y lamotrigina no fueron muy alentadores.
El problema con el haloperidol es su perfil de efectos adversos inmediatos, principalmente síntomas extrapiramidales, algo que está ligado a la dosis y a la susceptibilidad del paciente, por lo que no se le debería deshechar dentro del arsenal psicoterapéutico, considerando además el costo considerablemente menor. 
Es importante que los autores señalan que el trabajo es sobre manejo de manía, no de profilaxis, porque entonces algunos fármacos que no salen tan bien en este estudio pueden resultar mejor cuando se trata de profilaxis. El problema es hacer el cambio una vez que el paciente ya respondió al tratamiento agudo. 
Finalmente, el clinico tomará en cuenta estos datos y los complementará con el contexto del paciente. Una posibilidad es iniciar el medicamento a largo plazo junto a alguno de los más eficaces en manía e ir retirando estos últimos conforme la clínica de la manía vaya remitiendo. 
Es una buena iniciativa que debería ser complementada con otras fases del trastorno bipolar y el manejo de las recaídas en pacientes psicóticos. Lo ideal, sería combinar el tratamiento farmacológico con una intervención familiar, psicoeducación o rehabilitación tan pronto se pueda y comparar con el tratamiento puramente farmacológico. Finalmente, la remisión de los síntomas no debería ser el objetivo final. Como he comentado anteriormente, lo fundamental y muchas veces descuidado, es la reinserción del paciente a la vida laboral, social, familiar, etc., es decir lograr la máxima funcionalidad que se pueda.

*Me olvidaba agradecer a todas las personas que se toman un tiempo para leer este blog. Con el nuevo formato del servidor se puede ver que en Setiembre se ha logrado el mayor número de visitas desde que se inició el blog, algo que motiva a hacerlo mejor. Desde el principio la idea no fue entrar en competencia en cuánto a visitantes porque hay muchos blogs de salud mental muy interesantes y posiblemente mejor estructurados y con mayor continuidad que este. La finalidad era compartir experiencias y provocar el intercambio de opiniones, pero no puedo negar que noticias como el tráfico de este blog son alentadoras. 

miércoles, 21 de septiembre de 2011

Congreso WPA 1

Estos días se desarrolla en Buenos Aires, el 15º Congreso Mundial de Psiquiatría. Es imposible dejar de hablar de la organización. A veces se necesita algo más que buena voluntad para albergar a cerca de 14000 personas en un evento y hacerlo de la manera más ordenada posible. 
El trato de la gente es muy bueno, pero hacer 3 ó 4 horas de cola o fila (como quiera llamarlo) es exagerado. Luego, hay conferencias interesantes en espacios pequeños que terminan con gente sentada en el piso u observando la ponencia en posiciones incómodas. 
De las conferencias a las que he asistido, y una de las primeras que asistí, fue la presidida por Charles Nemeroff, pero una de las mejores en cuestión de investigación, fue la ponencia del Dr. Turecki. Las charlas han motivado mi interés en seguir leyendo sobre las investigaciones de estos autores.
Recuerdo que hace 3 ó 4 años, había una polémica sobre una ley que era más estricta con aquellos que abusaban sexualmente de mujeres mayores de 14 años. En aquella época, un profesor nos mencionó que no se debía denunciar estos hechos porque la mujer es doblemente maltratada al pasar las pericias legales y llegaba a decir que había estudios en Inglaterra que demostraban que cuando el abusador ha sido el padre y que no se realizaba la denuncia, la relación entre padre e hija podía ser excelente. Este mismo profesor es muy proclive a lanzar cifras o decir "hay estudios que demuestran" tal o cual cosa, pero no suele dar la referencia bibliográfica. 
Según los estudios realizados por Nemeroff en EEUU y Turecki en Canadá se encuentra que la prevalencia de suicidio es mayor en personas que han sufrido maltrato físico, y a su vez ésta era significativamente menor que la prevalencia de suicidio en personas con abuso sexual, esta prevalencia se incrementaba cuando el abusador era un miembro de la familia (cómo suele suceder). A nivel molecular, el Dr. Turecki comentaba que ocurre una metilación en una región promotora del ADN. Este hallazgo, una vez más, rompe la disyunción entre mente y cuerpo. Los procesos mentales son efecto y a veces causa de enfermedades comúnmente llamadas físicas, para diferenciarlas de las mentales. 
Es cierto que los resultados hay que discutirlos, porque la carga genética de una persona abusada por su padre es diferente a un control. Ese padre ha debido tener particularidades psicopatológicas para llegar a cometer un hecho de esta magnitud.
La última observación que quisiera resaltar en esta entrada es la diferencia entre las ponencias realizadas en la mayoría de países latinoaméricanos y las de un congreso internacional. La industria farmacéutica nos suele invitar a reuniones donde se presentan resultados de investigaciones llevadas a cabo en otros lugares. Sería bueno que se agreguen experiencias derivadas de investigaciones en nuestros países. Hay estudios que no necesitan gran inversión, sólo falta un poco de iniciativa. 
Una investigación interesante sería llevar a cabo intervenciones en lugares donde se han realizado estudios epidemiológicos y luego observar si hay algún cambio post-intervención.

domingo, 21 de agosto de 2011

Psicopatologia en desastres naturales

El 15 de Agosto se han cumplido 4 años del terremoto en el Perú y que afectó principalmente a Pisco, Chincha, Cañete e Ica.
Las situaciones límite como esta suelen mostrarnos facetas desconocidas de las personas, seguramente porque en ese momento lo esencial es la preservación de la existencia.
El día del terremoto estaba de guardia, tenía 3 meses de residente. Era un momento en que la guardia estaba tranquila, la enfermera de turno estaba entrevistando a un paciente y a su familiar en el triaje. Mientras tanto, el asistente de turno y yo conversabamos de diversos temas cómo suele ocurrir cuando no hay pacientes.
Si el asistente que estuvo aquel día lee esto seguramente recordará lo ocurrido. Faltaban algunos minutos para las 7 de la noche y se comenzó a escuchar un ruido que se iba incrementando conforme pasaban los segundos. Hasta ese momento, los 2 (asistente y residente) seguíamos sentados, pero algunos familiares y pacientes comenzaron a correr hacia la playa de estacionamiento, luego el personal tecnico y de enfermería los seguirían.
Cuando el movimiento del piso era evidente ya estaba listo para salir, pero aún faltaba algo. Lo que faltaba era el movimiento de aquellos ventanales grandes del consultorio de emergencia con el concomitante ruido.
No fue una salida desesperada, salimos caminando. En ese momento ocurrió una escena que graficaba la vivencia de un paciente mejor que cualquier libro o artículo leído hasta ese tiempo. Bajo la mampara de la emergencia había un hombre alto, de nariz aguileña, que extendía sus manos hacia el cielo y parecía hablar con alguién.
Todos estábamos en la zona de seguridad del estacionamiento, excepto el hombre que agitaba sus manos y que permanecía vociferando en la mampara. Luego de unos minutos de acabado el temblor y varias replicas, y luego de haber pasado visita a los pacientes de pabellón regresé a la emergencia.
Era momento de entrevistar al hombre que hacía unos minutos gritaba con desesperación al cielo. Su aspecto era bastante peculiar, se comunicaba con una formalidad que llegaba a lo extravagante, preguntaba por los nombres y apellidos de los entrevistadores, luego repetía cada nombre "amén".
Le comenté que lo había visto en la mampara en el momento del temblor. Creo que no le pedía que me explique su comportamiento, pero él se adelantó.
- Le decía a Dios que pare el temblor - dijo el hombre.
- ¿Y que pasó? - fue la pregunta de uno de los entrevistadores. No recuerdo si fue el médico asistente ó yo quién formuló la pregunta.
- Parece que no me escuchó - respondió rápidamente el hombre.
Lo absurdo y lo evidente de la situación podría generar hilaridad instantánea, aún dentro de ese contexto angustiante para todos que no sabíamos si nuestros familiares estaban bien.
El comportamiento del paciente no hace otra cosa que confirmar lo que nos dice Honorio Delgado al hablar de pensamiento precategorial: "el aspecto pático de la vivencia predomino sobre el gnóstico, el mundo subjetivo sobre el objetivo" y que suele conformar el pensamiento esquizofrénico. Es cierto que alguna persona con mucha fe podría replicarme y decirme que eso es subjetivo. Ahi viene el concepto de tendencia instintiva.
Hay un "instinto fundamental que conserva (o trata de conservar) la propia vida" (Honorio Delgado). Lo instintivo es ponerse a buen recaudo en una situación de peligro. Tanto el asistente como el residente fuimos los últimos en salir de la emergencia porque juzgamos que no había peligro hasta que fue evidente que no se trataba de cualquier sismo. Para el paciente no hubo tal discernimiento.
Siempre hablamos de la empatía, este es un caso en el que deberíamos ser empáticos para comprender al paciente. El paciente, es más el ser humano en general, actúa de acuerdo a la percepción que tiene de la realidad.
Para terminar quiero remarcar lo que este mismo asistente nos decía (a residentes y estudiantes de pregrado) al hablarnos de las delusiones: el paciente no cree algo, el paciente sabe algo.

domingo, 14 de agosto de 2011

Pintura de esquizofrénicos 2

Para un seguidor de la obra de Honorio Delgado no hay nada más gratificante que encontrar un artículo de aquellos que no suelen estar en sus libros, posiblemente porque se encuentran diseminados en diversos países y muy pocos saben de su existencia.
Uno de los pocos que conservan los artículos publicados en el Perú y en el extranjero por Honorio Delgado es el Dr. Grover Mori, quién además cuenta con algunos artículos inéditos y que promete publicar próximamente.
En el blog psiquiatria pitiusa encontré una especie de boletín de Sandoz con pinturas de pacientes comentadas por diversos psiquiatras. La que publica el Dr. Ruiz-Flores (creador del blog en mención) es el número del boletín con los comentarios de Honorio Delgado.
En una entrada previa ya había reproducido un artículo de Delgado sobre pinturas de pacientes con esquizofrenia y este hallazgo amplía el conocimiento de ese interés del Dr. Delgado.
Les dejo el enlace para los que quieran ver el artículo mencionado.

domingo, 7 de agosto de 2011

Esquizofrenia: Abandono y estigma

Ayer, en un programa televisivo, se emitió un reportaje extenso sobre un par de hermanos con alteraciones mentales que estaban viviendo solos a raíz del fallecimiento de la persona que los cuidaba.
La hermana vivía desnuda en una celda y no se comunicaba verbalmente, mientras que el hermano se comunicaba por momentos, pero con un discurso disgregado principalmente. El reportaje sirve para verificar lo que aún ocurre con los pacientes con trastornos mentales, principalmente psicóticos, quienes no reciben tratamiento médico y son recluidos en sus casas.
Lo paradójico del tema es que se habla de esa realidad como una cosa del pasado, cuando hoy en día hay instituciones (incluso estatales) que no reconocen estos problemas dentro de sus prioridades e incluso los seguros no cubren tratamientos psiquiátricos. ¿Cuál es la razón para que un paciente que tiene diabetes o artritis pueda recibir los beneficios de un seguro y un paciente que tiene esquizofrenia se vea impedido de recibir el mismo trato? En los últimos meses, el seguro integral de salud ha comenzado a cubrir las atenciones de algunos pacientes (que no llegan al 5%), pero el tratamiento no suele estar cubierto por una sencilla razón: el medicamento no se encuentra en farmacia.
Otro caso es el de las hospitalizaciones por causa psiquiátrica, las cuales parecen ser exclusividad de las 3 instituciones psiquiátricas especializadas (en el caso de Lima). En la práctica, en la mayoría de hospitales generales no se puede internar pacientes por causa psiquiátrica, entonces no queda otra opción que transferir y lo más probable es que el internamiento finalmente no se lleve a cabo porque en el hospital psiquiátrico no hay espacio suficiente.
Cuando era residente y llegaban pacientes con indicación de hospitalización, a veces no se podía llevar a cabo la misma porque el espacio era reducido, no había espacio y si había, entonces se tenía que guardar para los casos más severos. Quizás con justicia, el familiar preguntaba: "¿Que tiene que hacer para que sea hospitalizado?" En ese momento era preferible callar, para un familiar no hay paciente más importante que el suyo.
Algo similar pasa en consulta ambulatoria donde las citas para la primera atención son muy lejanas y suelen venir los mismos pacientes o los familiares para pedir una cita adicional. La solución no son las citas adicionales, después de unos meses en la misma situación, accediendo a las citas adicionales se termina con una cantidad interminable de pacientes en turnos de 4 horas que se convierten en 6 ó hasta 7 horas. ¿La calidad de atención es la misma? ¿Y la salud mental del médico? Por ahora sólo se cuenta con las buenas intenciones del médico, pero no basta. Falta más personal (psiquiatras, psicólogos, asistentas sociales, enfermeros), mejor infraestructura, mayor presupuesto y más organización.










lunes, 27 de junio de 2011

Comorbilidad psiquiátrica en pacientes con epilepsia crónica

Hace poco he tenido acceso a un artículo de Sperli y col. publicado en European Neurology (2009; 61: 350 - 357). La lectura de este artículo fue a propósito de una paciente con esclerosis mesial temporal con crisis de temor (tal como lo expresaba la paciente) que no cedían a antiepilépticos y en quién se planteaba la posibilidad de psicocirugía.
Comparto algunos hallazgos interesantes:
- El estudio fue llevado a cabo en pacientes que fueron derivados a un centro especializado para ingresar a sala de operaciones. Por lo tanto hablamos de pacientes más complejos.
- Los pacientes eran mayores de 16 años y el estudio se llevó a cabo entre 1995 y 2004.
- Se evaluaron a 217 pacientes, con una media de duración de epilepsia de 18 años.
- La evaluación era completa y comprendía la parte mental, por ello fueron vistos por un psiquiatra entre 1 a 3 veces antes de la operación. Con esta evaluación se hicieron diagnósticos de acuerdo al DSM IV. Cuando se sospechaba la presencia de un trastorno mental, los pacientes eran evaluados al menos en 2 ocasiones.
- Finalmente, 109 pacientes fueron operados. En el resto de pacientes no se recomendó la cirugía o el paciente se negó a operarse.
- Se encontró que el 39% de pacientes tenían un problema mental (se excluyó al retardo mental).
- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos y epilepsia hubo mayor frecuencia de focos epileptógenos en el lado derecho que en el izquierdo (45% vs. 32%). Lo contrario ocurrió en pacientes con epilepsia y sin trastornos mentales donde predominaron los focos en el lado izquierdo (49% vs. 37%). La epilepsia generalizada o multifocal fue más frecuente entre los pacientes con trastornos mentales.
- 10% de pacientes tenían retardo mental. En este grupo también predominó el foco derecho.
- Juntando a los pacientes con retardo mental y trastornos psiquiátricos, la predominancia del foco derecho fue significativa (p = 0.01).
- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos (n=85), lo más frecuente fue depresión (n=38), trastornos de personalidad (n=18), trastornos de ansiedad (n=12), trastorno psicótico (n=7), otros (n=10).
- Los trastornos de personalidad fueron: esquizotipico (4), esquizoide (1), paranoide (1), antisocial (1), narcisista (3), limítrofe (3), dependiente (2) y no especificado (3).
- En todos los subgrupos de problemas psiquiátricos predominó el foco epileptógeno derecho, excepto en el caso de depresión.
- En cuanto a trastornos de personalidad hubo predominancia de pacientes con foco derechos o múltiples (p=0.02), el foco fue extra-temporal (p=0.01) cuando se les comparó con pacientes con epilepsia sin problemas psiquiátricos.
- Los pacientes con síntomas psicóticos o trastornos de ansiedad no se diferenciaron en ninguna variable con los pacientes que "sólo" tenían epilepsia.
- Los pacientes con retardo mental y con problemas psiquiátricos ingresaron a cirugía en comparación con los paciente con epilepsia sin comórbilidad psiquiátrica (52%, 42% y 66% respectivamente, p=0.003).
- La eficacia de la cirugía fue similar en todos los grupos (promedio de 72% libre de convulsiones).
- Finalmente, algo que suele ocurrir en todos lados, sólo 5 pacientes (13%) con problemas psiquiátricos acudieron regularmente a la consulta psiquiátrica luego del alta.

Este artículo nos acerca un poco a ese bolsón de sastre que significan los trastornos orgánicos cerebrales. Ocurre con frecuencia que diagnosticamos un trastorno orgánico cerebral, basados en la historia clínica y en la psicopatología, pero los médicos de otras especialidad acostumbrados a tener un examen que les acerque al diagnóstico reclaman y no se conforman con el diagnóstico de trastorno orgánico cerebral. Piden pruebas, localización específica del daño cerebral y, en ocasiones la respuesta no se puede dar en ese momento.

Primero sería bueno definir a que nos referimos con trastorno orgánico cerebral y luego esperar que los investigadores o nuestra propia investigación disminuya la brecha entre los manuales diagnósticos y aquellos trastornos que acaban como trastornos NOS. Lo más probable es que aún en el DSM 5 no encontremos la respuesta. ¿Será el DSM 6, 7, 8?

sábado, 21 de mayo de 2011

Trastornos somatomorfos

Hace algunos días en el hospital me tocó hacer una charla sobre trastornos somatomorfos que comparto con los lectores del blog. Es un tema bastante interesante porque su agrupación ha sido una cuestión "práctica" ya que hay algunos de ellos que se acercan más al espectro obsesivo, mientras que otros, como el trastorno conversivo, parecen más alejados a este espectro y sería parte de la antigua "histeria".
El porcentaje de pacientes con daño orgánico cerebral en pacientes con trastorno conversivo es algo que llama la atención. En uno de los casos presentados en el blog sobre la histeroepilepsia, en la evolución, la paciente mejoró considerablemente tanto las crisis como las pseudocrisis con un anticonvulsivante como topiramato. Es un tema que aún no ha sido muy explorado y probablemente en algunos años tengamos mayores luces sobre su etiología, lo que en mi opinión, llevará a desmembrar este grupo en nuevas entidades.
Trastornos somatomorfos

domingo, 24 de abril de 2011

Caso clinico

Ricardo Chirinos, Hever Kruger, Cynthia Cabrejos.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2010; 2(1): 4 – 5.

Paciente mujer, 20 años, natural de Tarma y procedente de Lima, soltera, trabajadora de servicio doméstico y con secundaria completa, que brinda la información por sí misma con bastante buena confiabilidad.

Fue referida al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia para favorecer la ganancia ponderal debido a su mal estado de nutrición y para realización de una cirugía reconstructiva de tráquea y esófago. Tiene un tiempo de enfermedad de 1 año y 7 meses. El episodio actual es de 45 días, de inicio súbito y curso progresivo, caracterizado por sentimientos de tristeza, culpa, insomnio e intento suicida. Además su peso era 27 kg con un índice de masa corporal de 18.

La paciente relata que hace 1 año y 7 meses, tras haber trabajado por 8 meses en una casa cuidando a un bebé, es despedida por el padre de éste con el argumento de que ella estaba manteniendo una relación amorosa que le "impedía prestar atención a su trabajo". Esta noticia la afectó mucho, considerando injusto el trato recibido. Al día siguiente, cuando regresa a recoger sus pertenencias, el patrón le propone, aparentemente, pasar la noche con él 2 a 3 veces por semana. La paciente se retira atemorizada y por teléfono le cuenta a la esposa lo sucedido siendo tratada de mentirosa. La paciente refiere que el episodio "le dejó un trauma", además de sentimientos de tristeza y nostalgia por alejarse del bebé.

Mientras tanto continúa su relación de pareja, enterándose algún tiempo después que su enamorado resultaba siendo medio hermano de su madre. Esto le angustia; pero, decide continuar la relación a pesar de la desaprobación familiar. Finalmente termina gestando inesperadamente pero con sentimientos de beneplácito. Sin embargo, él la obliga a abortar durante el segundo mes de gestación para lo cual es conducida a un lugar desconocido donde es anestesiada. Entonces empieza a experimentar sentimientos de tristeza y de culpa, con llanto frecuente, insomnio e hiporexia. En una ocasión se le presentó la idea de matarse lanzándose de un puente.

Luego del aborto la relación sentimental cambió notablemente pues su pareja ya no era cariñoso con ella y, más bien, la agredía verbalmente y hostigaba con frecuencia. Tiempo después él decide terminar el vínculo, a pesar de los esfuerzos de ella para evitarlo. Un mes después de la ruptura, la paciente obtiene un empleo de limpieza, pero continuaban los sentimientos de tristeza y culpa, la hiporexia y se suman problemas de atención y memoria reciente. Finalmente mientras realizaba su labor toma una botella de ácido muriático e ingiere una cierta cantidad. Inmediatamente experimentó ardor en la boca y fuerte dolor abdominal, intenta vomitar sin conseguirlo, se atemoriza intensamente, presenta visión borrosa, mareos y sufre una caída de aproximadamente 10 metros por la escalera. Es auxiliada y llevada al Hospital Casimiro Ulloa donde le diagnostican fracturas de fémur y pelvis, siendo sometida a traqueostomía, gastrostomía y yeyunostomía. Permanece internada durante 3 meses y es dada de alta con alimentación por sonda de yeyunostomía. Durante el período de hospitalización presenta frecuentes pesadillas en las cuales se reconoce "llorando sangre".

Después del alta, en algunas ocasiones coge una muñeca y la cambia, limpia y protege como si fuera su bebé, aparentando darle de lactar. Ante el requerimiento de su familia explica que "esta muñeca me recuerda a una muñeca de mi niñez que quería mucho". Durante su evolución recuerda repetidamente el aborto, calculando la edad que tendría su niño si estuviera vivo. Sus médicos le indican que es necesario someterla a nuevas intervenciones por lo que decide acudir al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde es ingresada en malas condiciones generales.

Funciones biológicas:

El apetito está disminuido, aún considerando lo poco que puede ingerir en sus condiciones clínicas. Sed también está disminuida. Tiene insomnio de conciliación cada noche en las últimas 2 semanas.

Antecedentes de importancia:

Embarazo de la madre, parto y desarrollo psicomotor normales. Aborto no deseado. Amenorrea de varios meses de evolución. Ingesta de sustancia cáustica en gesto suicida con intervenciones quirúrgicas subsecuentes. Relación afectiva con el padre fría y distante. Mientras se desempeñaba como empleada en una mina sufre una violación sexual por un desconocido, desarrollando temor a la oscuridad.

Personalidad previa:

Durante su adolescencia mantiene un círculo de amigas en el que se sentía aceptada y con el que compartía gustos por la música y el baile. Asistía a fiestas y reuniones en las cuales se involucra con "amigos cariñosos", con quienes sólo sostiene abrazos y besos. Refiere que tenía ese comportamiento por­que "buscaba que le den cariño". Es sensible, sugestionable e impresionable. Se describe como trabajadora y pujante. Durante su época escolar experimentaba ansiedad cuando tenía que exponer frente al público.

Examen físico: Adelgazada, palidez leve y un índice de masa corporal de 18. Tiene una cicatriz post operatoria en cuello y en abdomen. Porta una traqueostomía (ventila espontáneamente), además una yeyunostomía y una sonda yeyunal permeable.

Examen mental: Está sentada pero deambula libremente por ratos. Llama la atención su conducta inmadura, casi infantil y su forma de vestir, rodeándose de muñecos de peluche, regalos, adornos y fotos, denominando a su entorno "mi departamento". Logra que el personal del piso de cirugía le preste una especial atención. Es colaboradora y expresiva. Afecto triste cuando recuerda situaciones penosas. Preocupaciones relacionadas con sus necesidades y expectativas económicas, con la experiencia del aborto y el resentimiento con respecto a su pareja de entonces. Reflexiona acerca de su intento suicida y de sus planes para estudiar, trabajar y construir un futuro correcto. Espera la aparición de una pareja conveniente. Refiere que al alta tiene que elegir entre dos caminos: seguir con su vida y olvidarse de todo para poder cumplir sus metas o buscar a la pareja que la obligó a abortar para aleccionarlo. Con respecto a la percepción, describe una serie de fenómenos del tipo visual, mayormente relacionados al sueño, representaciones y sombras de duendes y otros personajes que se acercan a ella, a su cama o que terminan formando parte de sus pesadillas. La atención está disminuida globalmente así como su memoria de corto plazo.

Discusión:

Eventualmente el síndrome psiquiátrico principal no ofrece luces suficientes para el despliegue de síntomas habituales en el desarrollo de una condición patológica. Sin embargo, se distinguen características del comportamiento que son la base de los fenómenos observados: teatralidad, sugestionabilidad, infantilismo, inestabilidad, dependencia emocional y necesidad de reconocimiento. Siguiendo a Jaspers, el histérico "trata de aparentar más de lo que es" y produce una "exageración falsificada". Al buscar la atención y conducirse de una manera encantadora le sigue el deseo de ser reconocido como singular a pesar de los déficits naturales. En nuestro caso destaca la sensibilidad frente al rechazo que particularmente, lejos de producir el rechazo rotundo y terminal, genera tristeza y añoranzas, como si la ofensa se amortiguara inmediatamente con la oferta de atención. Se deduce en su historia de vida la búsqueda de un padre que no va a llegar. Se enamora de un antisocial, que no muestra interés por ella e incluso la repudia. La relación de pareja con un hermano de la madre denota simultáneamente una indiferencia a la naturaleza del vínculo y una suerte de subordinación endogámica. La seducción discurre con la sucesión de "amigos cariñosos" que le ofrecen reconocimiento, aprobación y satisfacción volátil.

El comportamiento dramático observable denota eventualmente teatralidad gruesa y fantasiosa, en particular durante la escena de cobijamiento de una muñeca con remarcadas evocaciones del hijo perdido, sin pérdida de la claridad de conciencia. El concepto clásico de "bella indiferencia" no se puede adjudicar sin duda, pero el episodio de violación sexual descrito por la paciente discurre carente de la energía, desazón y proporción de la naturaleza de la situación. La conexión de este evento con la experiencia emocional que genera situaciones de corte sexual se expresa debilitada y eventualmente negada.

Siguiendo a Kretschmer, los histéricos "se entusiasman con personas impresionantes, prefieren todo lo que es estrepitoso y animado, un patetismo teatral, una inclinación por papeles brillantes, sueñan con grandes propósitos en la vida, juegan con el suicidio y contrastan entre el entusiasta abandono de autosacrificio y el egoísmo ingenuo, resentido e infantil, y sobre todo una forma de vida en la que se combina la diversión y la tragedia."

sábado, 2 de abril de 2011

Pintura de esquizofrénicos

Ayer me escribió el Dr. Lizardo Cruzado, quién es el autor del blog "Desde el manicomio". A pesar de estar alejado momentáneamente de su blog, el querido colega Lizardo siempre se ha dado maña para encontrar libros o revistas antiguos de gran valor.
Me cuenta que encontró una revista que editaba la Petroleum Company llamada Fanal. En una edición del año 1957 (Vol XII, No 51) hay un artículo de Honorio Delgado titulado "Pintura de esquizofrénicos". Lizardo ha escaneado el artículo y ha tenido la gentileza de enviármelo, así que también quería compartirlo con quienes leen este blog. Debido a que todo el artículo era muy pesado pasé el texto y las fotos a un documento nuevo.

Pintura de esquizofrénicos


miércoles, 30 de marzo de 2011

Personalidades psicopaticas

Revisando algunos resúmenes he encontrado algunos interesantes. En una de las primeras entradas del blog transcribía un artículo de Honorio Delgado “Personalidad y Delincuencia”. Esta entrada es un resumen del capítulo: Personalidades psicopáticas del libro de Kurt Schneider “Patopsicología Clínica”.

- Las personalidades psicopáticas son aquellas que sufren por su anormalidad o que debido a ella hacen sufrir a la sociedad.

- Las personalidades anormales son variantes congénitas, basadas las más de las veces en la disposición, ampliamente transformables sin embargo mediante el desarrollo y las oscilaciones de su fondo no vivenciable y, además por el destino, por vivencias en el sentido más amplio de este término.


1. Psicópatas hipertímicos

- Personalidades con estado de ánimo fundamentalmente alegre, temperamento vivo (sanguíneo) y una cierta actividad.

- No rara vez son bondadosos, dispuestos a ayudar; muchas veces son eficientes, capaces de rendimientos, pero carecen de firmeza y de profundidad, son poco dignos de confianza, sin sentido crítico, descuidados, fáciles de influenciar.

- Muestran un ingenuo sentimiento de suficiencia y son, en absoluto, optimistas orientados hacia lo inmediato y lo real.

- Junto a estos hipertímicos más equilibrados, existen también hipertímicos agitados, excitados, sin estado de ánimo fundamentalmente alegre.

- Los hipertímicos son especialmente incluibles dentro del círculo psicopático en calidad de hipertímicos pendencieros o como hipertímicos impulsivos. Se comprende que debido a su temperamento vivo y su elevado sentimiento de suficiencia incurran fácilmente en querellas.

- Los buenos principios son rápidamente olvidados y las malas experiencias son vividas de un modo superficial.


2. Psicópatas depresivos

- Sufren bajo un estado de ánimo más o menos deprimido, bajo una concepción pesimista, o por lo menos escéptica de la vida.

- En todo se ve el lado malo, nada aparece límpido, todo se ve como estropeado por algo. Las cavilaciones impiden el cumplimiento de los deberes cotidianos, y no cesan jamás: preocupaciones de todo género, autorreproches, dudas acerca del valor, del sentido de la existencia.

- Las experiencias penosas son vividas de un modo profundo y persistente y conducen a crisis; por otra parte, las auténticas necesidades liberan a veces de los sufrimientos.

- No les alegra ningún éxito y todo reposo trae consigo el peligro de la irrupción de los fantasmas reprimidos.

- Existen variantes melancólicas, personalidades blandas, bondadosas y al mismo tiempo tímidas y fáciles de desanimar, y variantes más bien malhumoradas: frías, gruñonas, obstinadas, desconfiadas, irritables, criticonas; también existen depresivos malvados, que se complacen en hacer daño.


3. Psicópatas inseguros de sí mismo

- Son ligeramente depresivos, mas, sin embargo, la inseguridad vital de los depresivos no es necesariamente una inseguridad de sí mismo. Nos referimos a aquellas personas con íntima inseguridad y con deficiente confianza en sí mismas.

- La falta de libertad interior y la timidez de los inseguros de sí mismos se halla en ocasiones rígidamente compensada hacia el exterior mediante una apariencia demasiado segura, incluso arrogante, o también mediante un aspecto llamativo: no se quiere pasar desapercibido.

- Están siempre pugnando con remordimientos y escrúpulos de conciencia, y de todo cuanto fracasa se achacan en primer lugar a sí mismos.

- Sobre el terreno constituido por estas personalidades surgen las obsesiones. Es preferible hablar de psicópatas anancásticos u obsesivos en lugar de hablar de neuróticos obsesivos.

- Las ideas obsesivas surgen muchas veces con la brusquedad del rayo, con frecuencia son desencadenadas por una determinada palabra o frase, y no raramente acompañan sensaciones corporales (vértigo, palpitaciones) a la angustia que se apodera del sujeto.

- Las ideas obsesivas desvalorizan y se enseñorean frecuentemente incluso de aquello que por su contenido les es completamente extraño, que no se halla en absoluto relacionado con ellas y que no les corresponde en modo alguno.

- Si una nueva obsesión llega a alcanzar la primacía, las más de las veces ha desaparecido ya la anterior y el sujeto se sonríe ahora del contenido de ésta con un aire completamente crítico, pero la vieja obsesión puede retornar de pronto, y entonces desaparece la nueva.

- La angustia ante la posibilidad de que pueda surgir una obsesión para no desaparecer ya en mucho tiempo constituye en una obsesión. Esto hace que se adopten todo género de medidas de precaución y defensa, que muchas veces resultan incomprensibles y extrañas para el no iniciado.

- El sujeto extremadamente inseguro de sí mismo no goza en absoluto de la vida y, sin embargo, se ve constantemente asaltado por remordimientos de conciencia.

- Viven en un constante temor de haber descuidado algo o de haber realizado algo mal, o también de que suceda algo en general.


4. Psicópatas fanáticos

- Hay sentimientos sobrevalorados, de índole personal o ideativa, y ciertamente constituye el fanático propiamente dicho una personalidad marcadamente activa y expansiva.

- El fanático personal, como sucede con el querulante, lucha por su derecho real o supuesto.

- El fanático idealista lucha o realiza manifestaciones a favor de su programa. Existen también fanáticos silenciosos, excéntricos, vueltos de espalda a la realidad, puramente fantaseadores, de natural poco o nada combativo, como sucede con algunos adeptos a sectas y los denominamos fanáticos pacíficos.

- Tienen interés psiquiátrico como querulantes y en especial como querulantes de renta, los fanáticos expansivos. A veces surgen también en ellos desarrollos paranoides, que ya no cabe confundir con lo que corrientemente se designa como desconfianza y que pueden tener, por ejemplo, un contenido de celos.


5. Psicópatas necesitados de estimación

- Personalidades que desean aparentar más de lo que son, lo cual caracterizaba para Jaspers la esencia de lo histérico.

- La necesidad de estimación puede en parte mostrarse mediante un modo de ser excéntrico; con el fin de atraer sobre sí la atención se asumen las opiniones y se realizan las cosas más extrañas y con frecuencia se procura también adoptar un aspecto exterior llamativo.

- Otra actitud posible es la autoalabanza y finalmente la de referir historias o representar escenas en que se realce la propia personalidad, para lo cual se requiere bastante más fantasía. Se trata en este caso de seudología fantástica, una denominación algo anticuada.

- La inautenticidad de estos caracteres dificulta una relación humana con los demás.


6. Psicópatas lábiles de ánimo

- Son gentes “lunáticas”, en las que de modo insospechable surgen oscilaciones de ánimo de índole irritable – depresivo. En muchas ocasiones resulta sumamente difícil asegurar si estos cambios de humor son reactivos.

- De tales cambios de humor surgen múltiples acciones impulsivas, tales como huídas, o excesos de bebida.

- A veces son designados los psicópatas lábiles de ánimo como “epileptoides”.


7. Psicópatas explosivos

- Son aquellas personas que estallan al menor pretexto, es decir gentes excitables hacia el exterior, irritables, que fácilmente montan en cólera.

- Cualquier palabra les hiere, y antes que su personalidad haya captado y valorado exactamente su peso y significación, surge un reaccionar en la forma explosiva de la respuesta insultante o del acto de violencia.


8. Psicópatas desalmados

- Son gentes que carece, o casi carecen, de compasión, vergüenza, sentido del honor, remordimientos, conciencia.

- Son con frecuencia de un modo de ser sombrío, frío, gruñón, y según sus actos, impulsivos, brutales, crueles.

- En modo alguno hablamos de “debilidad mental moral”, pues debilidad mental significa “defecto intelectual congénito”, y éste puede no hallarse presente, aun cuando muchas veces sucede así.

- Son fundamentalmente incorregibles o ineducables, ya que en los casos acentuados falta toda base sobre la que pudiera actuar una influencia constructiva.

- No debemos olvidar, al tratar de los criminales desalmados, que también existen desalmados absolutamente “sociales” y que “caminan sobre cadáveres”. La inteligencia es frecuentemente notable en estos casos.


9. Psicópatas abúlicos

- Se entregan sin resistencia alguna a todos los influjos.

- Son personas sugestionables, que en su mayoría son también fácilmente accesibles a las influencias de índole positiva, mas lo que mediante las buenas influencias se les proporciona no dura mucho.

- Son víctimas del primero con quien se tropiezan y les cuenta cualquier historia. Su aspecto social es el de la inestabilidad.


10. Psicópatas asténicos

- Distinguimos aquí dos subformas.

- La primera comprende a ciertos sujetos que se sienten psíquicamente insuficientes. Sus lamentaciones son de índole muy general: escasa capacidad de rendimiento, incapacidad para concentrarse, disminución de la memoria.

- Sufren vivencias de extrañamiento: todo el mundo perceptivo se les aparece lejano, irreal, falso.

- Con frecuencia cualquier cosa sin importancia los acobarda.

- La segunda subforma la constituyen aquellos sujetos que debido a motivos caracterológicos fracasan fácilmente en lo somático. Se quejan de rápida fatiga, de insomnio, cefaleas, trastornos cardíacos, vasculares, vesicales, menstruales y de otros muchos.

- Sería una anticipación injustificada atribuirlos a alteraciones del sistema nervioso, a labilidad vegetativa, a “neurastenia”, por lo cual será más prudente que hablemos de un modo menos definido de lábiles somáticos, de somatópatas.

- Dirigen de un modo habitual la atención sobre su cuerpo, y así sufren la función y el juego coordinado de los sistemas lejos del control de la conciencia.

- Resultan amplificadas y fijadas alteraciones funcionales que en efecto lo son.