Enfoques dimensionales en clasificación diagnóstica

El libro que este mes se puede descargar gratis del Centro de Publicaciones de la APA es el adelanto de lo que será el DSM V. ¿Habrán cambios? ¿Serán suficientes?

Adolescencia y violencia

Cada cierto tiempo, a partir de la noticia del asesinato de alguna persona o los desmanes producidos por las pandillas, los periodistas tratan de investigar sobre las causas de estos actos, las condenas que se deberían aplicar y principalmente nos entregan día a día un capitulo nuevo sobre la vida del asesino o del pandillero.

En determinado momento se acaban las primicias, es entonces que se hacen reportajes donde entrevistan a personajes expertos en el tema de la violencia. Llama la atención que el experto en violencia suele ser el mismo que días o semanas atrás era presentado como experto en depresión, sexualidad, suicidio, detección de mentiras, etc. El experto es considerado más experto (“recontra experto”) si en el reportaje menciona los diagnósticos del sujeto investigado.

Lamentablemente son pocos los que hacen un análisis del contexto ya que la mayoría se limita a colocar adjetivos al sujeto o sujetos en mención.

En una guardia reciente, a la espera de pacientes madrugadores, aproveché para leer un poco unas monografías que editaba el Instituto Nacional de Salud Mental. Encontré una monografía del Dr. Alberto Perales y la Dra. Cecilia Sogi* sobre conductas violentas en adolescentes. Me llamó la atención especialmente un capítulo donde se analiza el problema de la violencia de manera integral. Quisiera compartir algunas líneas de este capítulo, no sin antes, manifestar mi deseo navideño que algún día comiencen a hablar y trabajar en esta área los verdaderos expertos y que se haga algo por modificar algunos factores asociados a la violencia.

"La conducta de los jóvenes se caracteriza y, probablemente siempre se caracterizará, por el deseo de experimentar sensaciones. La fascinación del riesgo, traducida con frecuencia como actitud general de desafío a la muerte o a la autoridad de las generaciones previas, y la tendencia a rebelarse contra las normas sociales limitantes de lo que consideran su derecho a la libertad, en suma la necesidad de autoafirmación del Yo y ansias de triunfo, tienden a ser destacadas singularidades de este grupo etario. Los jóvenes suelen, por un lado, reaccionar emocionalmente en forma intensa, mientras que, por otro, su necesidad de pertenencia a un grupo, de ser guiados por un liderazgo fuerte, a la par que una sugestionabilidad incrementada por el mecanismo de idealización, los ubica continuamente en riesgo de participar en fenómenos colectivos en los cuales los argumentos lógicos pueden ser superados por presiones emocionales.

Si esto ocurre en la historia natural del adolescente en general, en países del tercer mundo, notablemente en el Perú, el fenómeno se complica por la intervención de variables psicosociales y económicas de negativa influencia. Así, observaciones clínicas nos permiten afirmar que el joven peruano desprecia, con especial intensidad, las desigualdades y no soporta las injusticias; es más, aquellos que derivan de familias desintegradas y de medios socioeconómicos bajos donde la corrupción y las inequidades han constituído experiencias diarias, suelen desarrollar una sensibilidad, a veces exquisita, ante la repetición posible o real de tal experiencia. Mas aún, el nivel actual de frustración de nuestos jovenes es alto, y no sólo para aquellos de baja condición económica. A ello se vincula la falta de oportunidades en el sistema educativo post-escuela y en el mercado de trabajo, que los obliga a extender, inconvenientemente, su periodo de dependencia familiar. Todos estos elementos constituyen estresores psicosociales de gran magnitud en el presenta para nuestra juventud.

Además, el nivel de frustración se incrementa en muchos por la falta de reconocimiento de su valor como potencial humano, tanto por la sociedad, en general, cuanto por la familia, en particular, y por la incertidumbre ante un futuro que ni el gobierno de turno ni las instituciones clave clarifican. Tal estado de cosas incrementa el riesgo de drenaje de tensiones por medio de conductas agresivas y/o violentas de variada intensidad y emergencia. Por otro lado, la idealización, mecanismo de defensa normal y preferente en esta etapa de la vida, aumenta el riesgo de confrontaciones traumáticas con la realidad. Así, la desesperanza, incredulidad y desmoralización del joven, estimuladas por líderes sociales que perpetúan los mensajes prometedores de soluciones sin conductas de cumplimiento, incrementan la desconfianza que siente frente a las generaciones previas, obligándolo, casi forzadamente, a buscar respuestas para sus urgentes problemas al interior de su propia generación, o, con mayor riesgo en líderes alienados.

De este modo, la probabilidad de desajuste social y de falta de soporte constituyen, en este grupo etario, factores de riesgo para el inicio de conductas patológicas tales como el uso y abuso de drogas, incluyendo alcohol; comportamiento suicida u homicida, accidentes, corrupción y delincuencia, o el debut de trastornos psiquiátricos de variada índole"

Dos comentarios finales: primero, si bien se menciona al Perú, este análisis se puede extrapolar a la mayoría de países de Latinoamérica. Segundo, se usa el término “países del tercer mundo” que para ser sincero no sé qué características debe reunir un país para ser catalogado como tal, pero últimamente se usa más el término “países en desarrollo”. No parecen ser sinónimos, pero digamos que suena más bonito el último término, aunque me pregunto ¿en desarrollo para qué o para quienes?

Referencia:

*Perales A, Sogi C. Conductas violentas en adolescentes: Identificación de factores de riesgo para diseño de programa preventivo. Serie: Monografias de Investigación del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" Nº 3. Lima, 1995.

Demencia

Siguiendo con las revisiones, les presento la revisión de generalidades de algunos tipos de demencia que realize en mi rotación de Psicogeriatría.
Ojalá les sea provechoso.

Demencia

Estimulación magnética transcraneal

La entrada de hoy es una cortesía del Dr. Santiago Stucchi, quién facilitó su ponencia para compartirla con los visitantes de este blog.
Se trata de la presentación sobre Estimulación Magnética Transcraneal que llevó a cabo el Dr. Stucchi en la Sociedad Peruana de Psiquiatría Biológica.
Disfruten la lectura.

Estimulación Magnética Transcraneal

Esquizofrenia pseudoneurótica

Comentaba en una entrada previa la falta de disponibilidad en internet de los artículos clásicos de la psiquiatría y en general de la obra de aquellos que han aportado a lo que hoy en día es la psiquiatría.
Parecería que lo único importante es aquello que se ciñe a los manuales diagnósticos. Si bien son importantes para estandarizar criterios, poder hablar en el mismo "idioma" entre personas de diferentes partes del mundo y para la investigación, no se puede tratar de minimizar la psiquiatría a esos manuales porque lo que vemos en la práctica diaria es que hay pacientes que no "encajan" en ninguna entidad descrita en los manuales diagnósticos, entonces para propósito de llenar una hoja estadística se recurre al cajón de sastre "no específicado".
Cuando algún profesor me dijo que leyera sobre esquizofrenia pseudoneurótica encontré unas cuantas palabras en el Kaplan, al buscar en el famoso google hay 444 referencias asociadas al tema y el celebérrimo wikipedia ni lo nombra.
Es preciso indicar que muchas de las referencias no tratan sobre el tema buscado, sino que sólo lo nombran dentro de la descripción de otro tópico.
Ahora no presento un artículo "clásico", sino una revisión del tema, del año 2001, a propósito de un caso evaluado en el Instituto Nacional de Salud Mental y que fue publicado en Actas Españolas de Psiquiatría.
Quiero agradecer al Dr. Johann Vega (uno de los autores) por proporcionarme el artículo ya que cuando (en ese momento) entré a la página de la revista no se podía tener acceso al texto completo. Ahora tanto este artículo como otros muy interesantes de esta revista pueden ser descargados libremente.

Esquizofrenia pseudoneurótica

Sobre el Centenario de Honorio Delgado

Hace poco encontré entre mis libros de pre-grado una edición de la Revista Acta Herediana (Volumen 13, Abril 1992 - Marzo 1993) dedicada a Don Honorio Delgado por los 100 años de su nacimiento. La revista recopila artículos de diversas personalidades nacionales e internacionales, los cuales nos grafican al Prof. Delgado como psiquiatra, filósofo, político, su relación con el psicoanálisis, etc. Así, me enteré (disculpen la ignorancia) que en algún momento fue candidato a la Vice Presidencia de la República dentro de la fórmula electoral de la Democracia Cristiana.
La edición de la revista esta ilustrada por diversas fotografías y hasta caricaturas del maestro. La revista es muy interesante y ojalá pueda transcribir algunos de los artículos para compartirlos con los pocos, pero fieles seguidores de este blog.
Por el momento dejo algunos de los dibujos que me parecieron interesantes.

Dibujo en tinta de Carlos Raygada de la serie de conferencias sobre psicoanálisis que ofreció Honorio Delgado en 1927


Dibujo de Honorio Delgado, en lápiz, de Carlos Raygada, 1926

Caricatura de Amadeo de La Torre, 1946

Caso clínico

Ricardo Chirinos*, Hever Krüger**, Martín Arévalo^&

* Médico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

** Médico Psiquiatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

^& Médico Residente de Psiquiatría. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(5): 3 – 5.

Paciente varón de 23 años, natural y procedente de Lima, soltero, secundaria incompleta, ayudante de albañilería y pintura, religión católica. El tiempo de enfermedad es de 8 años. Entre los 14 – 15 años el paciente experimenta incremento de su actividad cotidiana ("quería tener muchas cosas y tenía varios trabajos en un día"), pensaba que tenía características que lo hacían superior al resto, ("me creía lo máximo, fuerte, incansable"), tenía planes de ser un gran futbolista y ganar mucho dinero, dormía pocas horas, el deseo sexual se incrementó y se masturbaba con frecuencia; admite que llegó a tocar las caderas de su hermana mientras ésta dormía. Los familiares notaron que el paciente se mostraba más entusiasta de lo usual y hablaba más rápido. Estos cambios en el comportamiento fueron disminuyendo a lo largo de aquel año.

A los 16 años (hace 7 años) empezó a sentirse triste, sin deseos de hacer actividades, no disfrutaba las cosas que hacía, dejó de trabajar, disminuyó el apetito y la concentración. El paciente manifiesta que un día mientras estaba durmiendo sintió "una fuerza sobrenatural" que lo hizo transformar en alguien raro. A partir de ese momento se incrementó la tristeza, lloraba frecuentemente, comenzó a tener pensamientos e imágenes repentinos, intrusos y perturbadores en los cuales "se convertía en homosexual" o mataba a su hermano. Estos pensamientos e imágenes le producían ansiedad. Ante la aparición de estos pensamientos el paciente rezaba y comenzó a ir a misa con regularidad sin obtener el control de estas experiencias, que persistían en su mente la mayor parte del día. Empezó, poco después, a escuchar voces que inicialmente no eran muy nítidas y que le decían que mate a su hermano. Fue llevado al Hospital María Auxiliadora, en donde fue diagnosticado como Esquizofrenia Paranoide e indicando Haloperidol 10 mg/d y luego Risperidona 4 mg/d, experimentando mejoría parcial del ánimo y declinación de la experiencia de escuchar voces; pero, aparecieron síntomas extrapiramidales.

A los 17 años la ideación intrusa se mantenía y apareció la sensación de que sus glúteos y su pecho incrementaban de tamaño y de que presentaba como "cosquillas en el ano". Fue prescrito con Fluoxetina 20 mg/día sin experimentar mayor mejoría. El ánimo continuó decayendo y el deseo sexual disminuyó notablemente. Fue entonces medicado con Zuclopentixol IM 50 mg cada 15 días y luego con Decanoato de Haloperidol, 50 mg cada 30 días, se le agregó Biperideno y se le retiró Fluoxetina. La idea de que se estaba "convirtiendo en homosexual" fue incrementando, tenía imaginaciones en donde se veía a si mismo con los labios pintados y las caderas anchas. El paciente dejó la medicación por aproximadamente 3 meses y "se refugió en su pasión por Dios". El estado anímico empeoró y se agregó ideación suicida, aparecieron otros pensamientos intrusos en los cuales se convertía a sectas religiosas que dominarían el mundo.

A los 18 años, debido a la persistencia de los síntomas decide acudir al Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en donde con una formulación diagnóstica diferente le indicaron Valproato de Sodio 1000 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. Los síntomas depresivos mejoraron y las ideas intrusas tenían un curso fluctuante. Se incrementó progresivamente Fluoxetina hasta 60 mg/d, pero el cumplimiento era malo debido a problemas económicos. Por otro lado, el paciente sentía que sus padres no lo apoyaban económica ni afectivamente y tenía discusiones frecuentes con su madre ("esta enferma de la cabeza, reniega conmigo, no me quiere dar de comer"). Luego comenzó a realizarse cortes en las muñecas y en los antebrazos debido a la frustración que le producían sus síntomas y por las discusiones continuas con sus familiares. Cuando acudió a la consulta refirió "rapidez del pensamiento" y se le disminuyó la dosis de Fluoxetina a 40 mg/d y se le añadió Zuclopentixol en gotas, 3 mg/d. Posteriormente refirió tristeza e ideas de muerte por lo que se vuelve a incrementar la Fluoxetina a 60 mg/d. Con el nuevo esquema terapéutico no vuelve a presentar autoagresión pero comienza a decir que escuchaba voces y sus familiares informaron que hablaba solo cada vez más frecuentemente y se le incrementa el Zuclopentixol hasta 10 mg/d.

En ausencia de mejoría acude a emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental (INSM) en donde, con el diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo se le retira el Zuclopentixol, se añade al Valproatro de Sodio y la Fluoxetina 1 mg/d de Risperidona y Clonazepam a 2 mg/d; pero, el paciente no cumple con las indicaciones. A pesar de esto, el paciente refería que las obsesiones habían disminuido un poco, se mostraba preocupado por temas relacionados a la religión, "el origen del mundo, los dinosaurios". La tristeza, anhedonia y la disminución de la libido se mantenían constantes. Luego de 15 días sin tomar medicación, el paciente volvió a acudir a consultorio de psiquiatría del HNCH donde se inicia nuevo esquema terapéutico con Carbonato de Litio 600 mg/d, Fluoxetina 40 mg/d y Clonazepam 1 mg/d. El ánimo mejoró y no había vuelto a agredirse a pesar de que cumplía irregularmente las indicaciones.

A los 19 años refería: "a veces pienso que Dios no es una buena persona", "cuando veo a mi sobrinita agachada me viene la idea que tengo que estar con ella (tener relaciones sexuales)", "siento que mi conciencia mala me esta ganando". Conseguía trabajo de manera eventual, su padre se encontraba enfermo y no tenía mayor apoyo económico para comprar las medicinas. Se fue incrementando progresivamente la dosis de Fluoxetina hasta 80 mg/d y Carbonato de Litio hasta 900 mg/d, se agregaron ideas de referencia secundarias a las obsesiones de contenido sexual: "la gente piensa que soy homosexual". Acudía semanalmente a consultorio externo de psiquiatría del HNCH con una lista de síntomas, la mayor parte de ellos obsesiones de contenido sexual ("idea que un hombre me penetra") y religioso, además de angustia por la falta de deseo sexual y "sensaciones" en los genitales cuando observaba a algún varón. Debido a las sensaciones referidas en la región anal fue evaluado en cirugía donde le diagnosticaron prolapso rectal e indicaron tratamiento quirúrgico "al alta de Psiquiatría".

Hace 3 años (el paciente acababa de cumplir 20 años) se añade ideación suicida con planificación y en una oportunidad fue detenido por un pariente cuando intentaba ahorcarse con una soga. Fue hospitalizado en el INSM y se le medica con Fluoxetina 120 mg/d, Olanzapina 10 mg/d, Clonazepam (4 - 6 mg/d) y Levomepromazina (25 – 50 mg/d) cuando no podía conciliar el sueño. Posteriormente recibe Paroxetina hasta 80 mg/d y Electroconvulsivoterapia (3 veces a la semana) con lo que mejora el ánimo, desaparece la ideación suicida y luego las "sensaciones" en el recto; los síntomas obsesivos eran fluctuantes y a la undécima aplicación de ECT las obsesiones disminuyeron francamente pero presenta confusión, por lo que se disminuye la frecuencia de las aplicaciones.

Después de 2 meses de internamiento se intensifican los síntomas, se incrementan las obsesiones, se torna ansioso: "cuando veo a un varón cambiarse de ropa pienso que me gusta, pero eso no va conmigo". Llegó a solicitar al personal de hospitalización ingresar a un ambiente de aislamiento por ideas de autoagresión constantes. Se había enterado que su madre había sido diagnosticada de cáncer y su hermana había fallecido: "me siento vencido, el diablo ha hecho que sea homosexual, ya no puedo más, maldigo estar aquí, soy maldito". Mencionaba que quería salir de alta para autoeliminarse y volvió a presentar la sensación que "algo penetrante como pene se introduce en mi recto", sentía que su cuerpo cambiaba y comenzaba a rezar.

Se inicia Clozapina (hasta 200 mg/d) y se retira Olanzapina con lo cual experimenta mejoría en todos los aspectos. El paciente solicita su alta al médico tratante porque deseaba ir a trabajar para poder pagar su tratamiento y ayudar a su madre. Luego de 3 ½ meses del ingreso a hospitalización sale de alta habiendo recibido 18 aplicaciones de ECT.

Al alta toma irregularmente la medicación debido a problemas económicos. Regresa a control luego de 20 días del alta con síntomas maniformes, presentando las obsesiones de contenido homosexual en menor intensidad y sin ideación suicida. Se reinicia Clozapina hasta 100 mg/d, se agrega Valproato de Sodio hasta 1500 mg/d. En el control posterior habían desaparecido los síntomas maniformes, pero manifestaba cansancio, somnolencia, sialorrea y enuresis nocturna. Luego de 2 semanas dejó de tomar la medicación y no acudió a sus controles.

Hace aproximadamente 2 ½ años, el paciente regresa a emergencia al INSM refiriendo que había dejado la medicina y había intentado acabar con su vida lanzándose al mar, pero había sido rescatado. La ideación suicida era persistente, así como su preocupación por su tendencia sexual. Se decide su ingreso a hospitalización y se inicia Risperidona 2 mg/d, Clonazepam 4 mg/d, Valproato de Sodio 1500 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. En la hospitalización refiere que las obsesiones eran intensas, presentaba ideas de referencia "la gente piensa que mi cuerpo se está volviendo femenino". Se incrementa Risperidona a 4 mg/d y Clonazepam a 6 mg/d, luego comienza a referir mejoría por unos días "me siento bien recuperado en un 90 – 95%", "cuando vine tenía mucho miedo de los pacientes que hablaban de Dios, mis pensamientos estaban fijos en lo de las sectas religiosas, que serían las que iban a gobernar el mundo". Luego de unos días vuelve a manifestar obsesiones acerca de su tendencia sexual: "son ideas que intento apartarlas de mí", "a veces me gustan estas ideas, pero igual no las acepto". Cuando salía de permiso refería temor al pasar por una iglesia y que se sentía atraído por varones que había visto en la calle pero luego rechaza esa sensación; asimismo manifestó que no hay variación desde el ingreso y tanto el paciente cuanto su madre piden el retiro voluntario.

Al alta continuaba presentando las obsesiones y refería la incomodidad que le ocasionaba la posibilidad de ser homosexual. Con una evolución ondulante consulta en otras instituciones y recibe dosis variables de antipsicóticos primera y segunda generación.

Debido a que no nota mejoría vuelve a acudir a emergencia INSM hace 1 año y 4 meses, prescribiéndole Valproato de Sodio 1500 mg/d y Sertralina hasta 200 mg/d. Ya en tratamiento ambulatorio se le administra Clomipramina hasta 150 mg/d en lugar de Sertralina. Con el nuevo esquema terapéutico disminuyen las obsesiones notablemente, así como la ideación suicida, pero persistía ansioso.

Hace aproximadamente 1 año presenta un nuevo intento suicida con ingestión de 250 tabletas de diferentes medicamentos en relación con síntomas obsesivos. Fue llevado a emergencia del Hospital Maria Auxiliadora, ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos permaneciendo en ventilación mecánica por unos días. Al alta acude al INSM quejándose de aumento de volumen de la región inferior de la espalda y la superior de los glúteos y con dificultad para la erección y se le prescribe Valproato de Sodio 1500 mg/d, Sertralina 150 mg/d, Clonazepam 4 mg/d y Carbonato de Litio 900 mg/d.

Posteriormente acude a emergencia de diferentes instituciones con las mismas manifestaciones y variaciones conocidas alrededor de ellas. En el INSM es hospitalizado durante 3.5 meses y recibe 22 aplicaciones de ECT, además de Clozapina 200 mg/d, Valproato de sodio 1500 mg/d, Clomipramina 125 mg/d y Clonazepam 4 mg/d.

En los controles al alta se encontraba estable anímicamente, las obsesiones aparecían esporádicamente, luego deja la medicación y comienza a tomar productos "naturales" para la disfunción eréctil, decae anímicamente y se le indica reiniciar el tratamiento.

Durante este año la adherencia al tratamiento ha sido irregular, las obsesiones han sido variables, así como el estado de ánimo. No ha vuelto a referir sensación de penetración del recto ni ideación suicida.

Antecedentes de importancia

La madre refiere que su embarazo no fue planificado ni deseado. Durante la gestación tuvo diversos problemas con su pareja. Enuresis nocturna hasta los 8 años. A los 7 años tuvo relaciones sexuales anales con su hermano de 12 años en 5 ocasiones, refiere que al inicio era como un juego, pero luego le fue agradando. A los 8 años intentó introducir su pene a una gata en varias ocasiones. A los 10 años tuvo juegos sexuales con una chica de 10 años sin llegar a la penetración. Diagnóstico de prolapso rectal con indicación de tratamiento quirúrgico. Diagnóstico de asma bronquial en tratamiento con Salbutamol cuando presenta crisis asmáticas.

Antecedentes familiares

Padre (71 años) a los 33 años requirió atención psiquiátrica en el Hospital Víctor Larco Herrera, porque temía que podía morir porque Jesús murió a esa edad.

Madre (48 años) recibe tratamiento psiquiátrico en el Hospital María Auxiliadora. El paciente la describe como muy alterada, voluble, irritable. Tiene diagnóstico de cáncer de ovario.

Hermano mayor por línea materna presentó síntomas depresivos e ideación suicida luego de terminar una relación sentimental por lo que necesitó tratamiento psiquiátrico: "cuando lo abandonó una chica decía me voy a matar".

Tío materno con diagnóstico de esquizofrenia, tratado con Haloperidol en el Hospital Víctor Larco Herrera.

Primo hermano paterno homosexual.

Examen físico (07/2008) PA 100/70. FC 84 x´. FR: 18. Peso 55 Kg. En piel hay perforación en el pabellón auricular, cicatriz en mejilla derecha, flexura de antebrazo izquierdo, en muslo derecho. Resto sin alteraciones. Examen mental Agosto 2009: Vigil, orientado en las tres áreas, adecuado y colaborador con la entrevista, de discurso con lenguaje algo débil de intensidad, bien hilvanado y respuestas invariablemente correspondientes. La afectividad presenta matiz melancólico con resonancia conservada. Sentimientos medianos de tristeza, decaimiento del ánimo y ansiedad flotante. En el pensamiento destacan ideas obsesivas de contenido sexual. Presenta dismorfofobia sensitiva referido a la región anal. La conciencia de enfermedad esta conservada en tanto el paciente solicita ayuda urgente por la intensificación de algunos síntomas. Exámenes auxiliares Dentro de límites normales.

Discusión

En diferentes estudios se establece la prevalencia del Trastorno Bipolar (TB) en adolescentes: Calto-Setala y col. (2001) reportaron en Helsinki 0.2% de prevalencia mensual para TB I, 0.5% para TB II y 0.2% para TB No Específicado. Witchan y col. (1998) encontraron en Alemania prevalencia de vida de 0.4% tanto para TB I como para TB II. Levinsohn y col. (1995) reportaron una prevalencia de vida de 1% para todo TB. El National Comorbidity Survey en USA (1992-trabajo no publicado) encontró una prevalencia de vida de 1.4% para TB I.

En el estudio de Faraone y col. se encuentra una comorbilidad de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) de 38% en adolescentes bipolares. Frazier y col. (2001) encuentran 35% de comorbilidad de TOC en una muestra de niños y adolescentes con TB.

Entre el TOC y el Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) hay una relación documentada en cuanto a aspectos clínicos, terapéuticos y, aparentemente, genéticos; se comprueba, en el ámbito clínico, la proximidad psicopatológica entre las dos entidades, algunas veces muy pronunciadas y se comprueba también su comorbilidad, que en algunas ocasiones hace muy difícil el deslinde psicopatológico entre ellas.

Diferentes investigadores han planteado que el TDC debe ser conceptualizado como un trastorno del Espectro Obsesivo Compulsivo (Hadley, Newcorn y Hollander, 2002; Neziroglu y Khemlani-Patel, 2003). La relación del TDC y el TOC data del trabajo original de Morselli, quién describió las obsesiones e impulsos que se presentaban en el ahora llamado TDC.

Se puede proponer, en razón a la documentación desarrollada hasta la actualidad, que los trastornos del Espectro Obsesivo Compulsivo incluyen un determinado grado de fenomenología semejante y son mediados por los mismos caminos neurobiológicos. La literatura concurre en el evidente papel que juegan el estriado ventral y los circuitos córtico-estriato-talámico-corticales, que incluyen neuronas con receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos, en la psiconeurobiología del espectro.

La comorbilidad compleja que verificamos en el presente caso, que incluye al TB I, TOC, TDC, como síndromes clínicos principales y el pobre cumplimiento terapéutico descrito repetidamente a lo largo de la historia hace comprender, en parte, la ondulación de la respuesta terapéutica y la peregrinación del paciente en búsqueda de ayuda, pero refuerza el criterio fundamental de que un tratamiento apropiado sólo sigue a un diagnóstico apropiado.

A lo discutido por los autores sobre este interesantísimo caso clínico, habría que agregar la impresionante carga genética que presenta ese paciente con una historia familiar cargada de psicopatología diversa; asimismo, es penoso constatar las dificultades que tienen muchos de estos pacientes para adherirse al tratamiento lo que, incluso, los hace más vulnerables al suicidio. Quizás en estos casos, el clínico debe hacer el máximo esfuerzo por mantener el tratamiento farmacológico lo más simple posible, aunque desde ya sabemos que en psiquiatría generalmente la polifarmacia es más la regla que la excepción (AC).