Autógrafo

En una entrada reciente hablaba del descubrimiento en medio de algún libro del Dr. Grover Mori de una nota escrita por Honorio Delgado. He aquí la foto.


Al parecer la letra B de la primera línea se refiere a Binswanger.

Intervención en crisis

La intervención en crisis es un proceso que busca influir activamente en el funcionamiento psíquico de una persona durante un periodo de desequilibrio para aliviar el impacto inmediato de los eventos estresantes, y ayudar a reactivar las actividades afectadas por la crisis. La evaluación e intervención adecuadas son esenciales para garantizar la seguridad del paciente y de terceros, ayudarlo a afrontar eficazmente el problema, y empoderarlo para hacer frente a futuros acontecimientos vitales de manera eficaz.

Se estima que 4% de las consultas a médicos de atención primaria tienen que ver con crisis psiquiátricas o sociales causadas por eventos estresantes agudos.

Crisis

Es la interpretación de un evento o situación como una dificultad intolerable, que sobrepasa los recursos y los mecanismos de afrontamiento de una persona. A menudo no es el evento por sí mismo lo que causa la crisis, sino que es la percepción del evento por parte del paciente. Las personas que son incapaces de utilizar estrategias de afronte adecuadas pueden desarrollar manifestaciones afectivas, conductuales, cognitivas o físicas.

Las crisis son usuales en la emergencia psiquiátrica ya sea bajo la forma de intentos suicidas, consumo de sustancias adictivas, actos violentos u otras formas que requieren manejo psicoterapéutico acompañando al tratamiento farmacológico. Dado que algunas veces se confunde entre estrés y crisis, vale aclarar que la principal diferencia es que la crisis es producto de un evento puntual, mientras que el estrés puede presentarse de manera continua.

Etiología

Según el momento en que aparecen, las crisis se pueden dividir en 2 grandes grupos:

A. Crisis circunstanciales o situacionales

Son el resultado de situaciones de origen externo o interno. Entre sus características se encuentran que son accidentales o inesperadas y de manera sobresaliente se relacionan con algún factor ambiental. Ejemplos de estas crisis son: desastres naturales (terremotos, inundaciones) o causados por el hombre, diagnóstico reciente de enfermedad o exacerbación de un problema médico actual, pérdida de empleo, accidentes vehiculares, divorcio, abuso sexual, etc.

B. Crisis propias del desarrollo, madurativas o normativas

Son aquellas relacionadas con el desplazamiento de una etapa de desarrollo a otra, con la transición por las diversas etapas vitales.

Fases de la situación de crisis

Se distinguen cuatro fases al vivenciar una crisis

1º Fase:La persona experimenta el inicio de la tensión e intenta poner en práctica los métodos de resolución de problemas que ha venido utilizando hasta entonces, para recuperar su equilibrio emocional.

2º Fase:Hay aumento de la tensión que provoca disfunciones y fallos en el funcionamiento de la persona tras el fracaso de las estrategias habituales de resolución de problemas. La persona pone en práctica estrategias de ensayo y error para intentar encontrar una solución.

3º Fase:La tensión es aún mayor, exigiendo la búsqueda de recursos adicionales como estrategia de emergencia o nuevas estrategias de resolución de problemas.

4º Fase:Aparece cuando no se ha resuelto el problema en las fases anteriores y puede dar lugar a la aparición de trastornos emocionales y a la desorganización de la personalidad.

El médico en el manejo de la crisis

Aunque cada paciente y situación es diferente, hay varios pasos generales que el médico puede seguir para responder eficazmente a la crisis de un paciente como se puede ver de manera resumida en el cuadro 1.

1. Tranquilizar, dar apoyo al paciente y formar una alianza

El primer paso es tranquilizar al paciente recalcando que se encuentra en un medio seguro para referir su preocupación actual y que el médico estará disponible para ayudarlo a lo largo de la crisis. Si el paciente está angustiado, se puede usar técnicas de respiración profunda y enfoque en el problema.

La actitud de escucha, validación, comprensión y apoyo del personal de salud contribuye a disminuir la intensidad emocional y así reorientar las energías al enfrentamiento de la situación. La validación de la experiencia no significa necesariamente que el médico esté de acuerdo con la percepción y la respuesta a la crisis del paciente. Por otra parte Se debe clarificar y amplificar la situación al paciente, sin que el médico imponga su opinión.

Se va estableciendo una relación (rapport) con el paciente escuchándolo activamente (con preguntas abiertas, declaraciones, etc.) y, si procede, aplicar técnicas no verbales (por ejemplo, hablarle al nivel de los ojos o inclinarse hacia adelante). La OPS ha desarrollado una guía práctica de salud mental en caso de desastres donde se señala algunas actitudes de la persona que va a asistir (Cuadro 2).

2.Evaluar la severidad de la crisis y el estado del paciente

Este paso generalmente se realiza durante los primeros minutos del encuentro, escuchando al paciente y conduciendo la entrevista con el fin de obtener información. Se tiene que evaluar especialmente algunos puntos señalados en el Cuadro 4.

Se debe evaluar la gravedad de la crisis y el estado mental, psiquiátrico, homicida o suicida, y médico del paciente. En el caso de pacientes que presentan crisis suicidas se debe evaluar además los factores asociados a mayor riesgo suicida. Los factores de riesgo incluyen antecedente de autoagresión, historia de conducta criminal, historia de abuso infantil o haber sido testigo de violencia doméstica, C.I bajo, trastornos neurológicos, hostilidad, abuso o dependencia de sustancias, delusiones de daño y enajenación del pensamiento. En el examen mental se debe evaluar el aspecto general, conducta, lenguaje, pensamiento, juicio, y afecto del paciente, así como el uso de sustancias que puedan interferir el juicio.

La depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de personalidad limítrofe, y el abuso o dependencia de sustancias aumentarán en gran medida el riesgo suicida.

De ser necesario se deberá contactar a un familiar o amigo cercano para recoger información adicional y para garantizar la seguridad del paciente y un seguimiento adecuado.

3. Asegurar la seguridad del paciente y de otras personas

El médico debe garantizar la seguridad del paciente y de terceros, en ese sentido debe considerar la hospitalización en aquellos pacientes con crisis suicidas y que tienen comorbilidad con problemas médicos o psiquiátricos, historia de violencia o intentos de suicidio previos serios, pobre respuesta al tratamiento ambulatorio, o pobre soporte familiar o social. En caso se decida el alta, el paciente debe salir con un familiar o amigo cercano.

Los pacientes con ideación suicida crónica, sin un historial de intentos suicidas médicamente serios y que a juicio del médico no se encuentran en peligro pueden ser seguidos ambulatoriamente, siempre y cuando tengan buen soporte y puedan colaborar con el plan terapéutico.
En estos pacientes se debe programar una cita cercana.

Es necesaria la orientación a los familiares y amigos para que dejen fuera del alcance del paciente armas de fuego y fármacos potencialmente peligrosos. La vigilancia del paciente es esencial, modificando el plan de acción según sea necesario.

Si el paciente tiene riesgo homicida, el médico debe velar por la seguridad del paciente y de las posibles víctimas, pudiendo ser necesaria la hospitalización del paciente. Las clínicas deben establecer políticas y procedimientos para el manejo de pacientes agitados o peligrosos, y deben proporcionar formación al personal.

4. Desarrollar un plan de acción

Cuando hablamos de la intervención en sí misma hay algunos autores que la dividen en primeros auxilios psicológicos y en terapia para crisis. Los primeros auxilios psicológicos tienen que ver con el primer contacto del paciente con un personal de salud, mientras que la terapia para crisis ocurre en segunda instancia en la atención de la crisis y se desarrolla en un número limitado de sesiones. En esta revisión nos ocuparemos de la primera atención a la persona que ha presentado una crisis.

El objetivo central de la intervención es preservar la vida, evitando o disminuyendo el potencial daño físico a sí mismo o a otras personas, para ello se ayuda al paciente a desarrollar una respuesta constructiva a la crisis. Hay que hacer hincapié que aunque el paciente no pueda controlar el evento que precipitó la crisis, si pueden controlar la respuesta a la misma.

En primer lugar se ayuda al paciente a disminuir la angustia. En esta instancia se puede utilizar métodos de relajación. Las técnicas como respiración profunda y relajación muscular pueden facilitar el autocontrol de las manifestaciones fisiológicas y las emociones, así como permitir que el paciente se centre en tomar medidas activas para afrontar con éxito la crisis.

Los pacientes que presentan ansiedad aguda, insomnio, y dificultad significativa del funcionamiento diario pueden beneficiarse de terapia farmacológica de corto plazo o intermitente dirigida a síntomas específicos, como los ansiolíticos para la ansiedad o hipnóticos para el insomnio. En pacientes con psicosis aguda, agresividad, agitación o disforia intensa se debe considerar el uso de antipsicóticos intramusculares. Las benzodiazepinas no se recomiendan como monoterapia en pacientes con trastorno de estrés postraumático debido a que la suspensión se ha asociado con exacerbación de los síntomas.

En segundo lugar se ayuda al paciente a buscar opciones para hacer frente a la crisis. Con la participación del paciente se identifica las soluciones alternativas, analizando los pro y contra, así como los obstáculos para alcanzarlas, lo que deriva en una jerarquización de soluciones. La ejecución de un plan concreto depende del estado de la persona, si está muy afectada la capacidad de decisión se puede asumir un papel directivo, adoptando las decisiones del caso y comprometiendo en ello a una persona responsable. Si el paciente está menos comprometido y puede asumir un plan, el rol del médico será el de facilitador brindando información conveniente.

Se desarrolla un plan de acción específico que incluya una lista breve de pasos realistas, concretos y positivos que el paciente puede comenzar a aplicar inmediatamente. El uso de "tareas" que impliquen la recolección de información adicional sobre el tema de preocupación, auto-monitoreo de síntomas, pensamientos o actividades; identificación de fortalezas y la práctica de nuevas conductas de afronte pueden empoderar al paciente para tomar decisiones en lugar de sentirse desvalidos.

Por último, se debe pedir al paciente que a resuma el plan y que se comprometa a llevar a cabo uno o más pasos, además es necesario prevenir al paciente contra el uso de estrategias de afronte negativas como la negación, evitación, aislamiento o dependencia de sustancias. Las estrategias de afrontamiento perjudiciales también incluyen el uso de procesos cognitivos negativos como el pensamiento catastrófico, lo que puede aumentar la ansiedad del paciente y anular los esfuerzos de por solucionar el problema. Se debe orientar al paciente para reconocer tales procesos de pensamiento, detenerlos y sustituirlos por otros más racionales y equilibrados. Puede ser útil pedir al paciente que recuerde estrategias que le han funcionado en el pasado para aplicarlas en el problema actual, asimismo se le puede pedir al paciente identificar puntos de apoyo como la familia o amigos.

5. Seguimiento

Es importante verificar el estado del paciente y reforzar su esfuerzo. La prontitud de la cita debe ser determinada por la gravedad del problema y la confianza que el médico tiene en el paciente y en el plan. El seguimiento conecta al paciente con una fuente de ayuda, además mejora la probabilidad que continúe el plan de acción.

Durante el seguimiento, se debe evaluar el progreso en relación con el plan específico de acción y debe reforzar incluso los pequeños avances terapéuticos. El refuerzo del éxito incrementa la resiliencia del paciente, lo que le permite manejar futuras situaciones de crisis con más éxito.

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Bibliografía

Aliaga K, Guillén R, Quispe F, Robles Y, Solis R, Valencia E, Vargas E. Guía de práctica clínica para la intervención psicológica en crisis. Colegio de Psicólogos del Perú 2008.

Kavan M, Guck T y Barone E. A Practical Guide to Crisis Management Am Fam Physician 2006;74: 1159-64

Mendoza C. Intervención en Crisis. En: Psiquiatría. Alarcón R, Mazzotti G, Nicolini H. 2º Edición. El Manual Moderno 2005.

Organización Panamericana de la Salud. Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres. OPS 2006.

Evolución de las neurosis

Hoy abordamos la evolución de la historia de la neurosis en nuestros acostumbrados seminarios de lunes con el Dr. Mori. No tuvo mejor idea que mostrarnos un par de gráficos de aquellos libros en alemán que siempre tiene sobre el escritorio de su consultorio.

Para compartir la información tradujo los gráficos con la ayuda solícita del Dr. Fiestas y el Dr. Lozano y ahora me toca compartir la misma información en el blog.
Algo más, en medio de uno de los libros encontramos un texto de puño y letra de Honorio Delgado, toda una reliquia que por supuesto ya fue fotografiada y próximamente será publicada.

Historia de las neurosis

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Bibliografía:
Bräutigam W. Reaktionen Neurosen Psychopathien. Georg Thieme Verlag. Stuttgart, 1968.

Presentación

El día 9 de Mayo se presentó en el Auditorio de la Casa Honorio Delgado el libro "Breve historia de los tratamientos biológicos en Psiquiatría" del Dr. Santiago Stucchi Portocarrero. La presentación estuvo a cargo del Dr. Jorge Castro Morales en representación del Departamento de Psiquiatría y de la Facultad de Medicina de la UPCH y el Dr. Humberto Guerra Allison, vicerrector de investigación.
El evento fue muy concurrido, destacandóse la presencia de los médicos residentes del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi", quienes aclamaron por el autógrafo del autor al más puro estilo de una celebridad musical.
Al ver la pugna de nuestras bellas residentes por la rúbrica del Dr. Stucchi, no faltó algún despistado transeúnte que creyó que se trataba de la conferencia de prensa de algún solista o grupo musical que por estos días visita Lima.
A continuación presento algunas imágenes del evento.

Presentación

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LA NOCION DE LAS NEUROSIS

Explorando en la biblioteca del INSM, entre los vólumenes más antiguos de la Revista de Neuropsiquiatría encontré algunos artículos que me parecieron interesantes. Uno de ellos es el que transcribo a continuación.

Autor: Henry Ey

Publicado en: Revista de Neuropsiquiatría. Lima, Perú. Junio de 1957. Tomo XX, Nº 2: 129 – 133.

Los clínicos se impresionan con el carácter artificial de las afecciones llamadas neurosis. Con relación a la naturaleza y a la patogenia de este artificio hay que comprender la evolución de este concepto:

1) El artificio de la afección neurótica o neuropática ha sido atribuído en sus comienzos a una propiedad general y patológica del sistema nervioso (de CULLEN a CHARCOT).

2) El artificio ha sido atribuído a la “pura imaginación”. En ese sentido, BERNHEIM, ERB y BABINSKI se opusieron a CHARCOT y a JANET separando radicalmente las afecciones orgánicas del sistema nervioso y las neurosis.

3) El artificio ha sido atribuído a las condiciones “patógenas” del Medio y de la Cultura. La neurosis se ha transformado en el efecto de la sugestión, después en la reacción a una situación existencial presente o pasada, en fin, en el reflejo de la Sociedad y de la Cultura.

4) El artificio, en fin, ha sido atribuído por FREUD y su escuela a la dinámica interna de las imágenes inconscientes.

Todas estas explicaciones y aproximaciones encierran una parte de la realidad, pero ninguna resuelve la neurosis en su totalidad.

Se comprende que ante la inconsistencia de la definición de las neurosis, las clasificaciones de ellas sean casi inutilizables. Basta referirme a las de BRUN o de SCHULTZ por ejemplo, o la de MASSERMANN o de FENICHEL o, todavía peor, a la nomenclatura de la Asociación Psiquiátrica Americana establecida en 1953.

De hecho, según los trabajos, convergentes en este punto, de JANET y de FREUD, hay lugar a distinguir tres grandes tipos de neurosis:

1. Las neurosis de angustia y las fobias.

2. Las neurosis obsesivas.

3. Las neurosis histéricas.

Se han añadido algunas nociones, como la neurosis del carácter (FREUD y REICH) y la neurosis de órgano; pero ellas realizan un doble empleo de los tres tipos fundamentales. No deseo abrir aquí un debate sobre la Medicina Psicosomática. Pero me será permitido decir simplemente que las neurosis de órganos entran o bien en el dominio de las neurosis de conversión histéricas, o bien en el dominio de la Patología Interna, si ésta naturalmente se concibe como debe serlo, es decir como una patología de funciones y de órganos vitales en relación con el hombre en su totalidad.

Si tratamos de contemplar otro problema, el de las relaciones entre neurosis y psicosis, asimismo nos veremos obligados a comprobar que hay mucha obscuridad por disipar.

A los ojos de los clínicos, generalmente los criterios más frecuentemente aceptados sobre la neurosis son:

- la reversibilidad de los trastornos funcionales;

- el predominio de los trastornos afectivos;

- la importancia de la psicogénesis:

- la conciencia de enfermedad;

- la angustia;

- la ausencia de alteración de la realidad.

Los psicoanalistas, por su lado, han insistido, dentro de la estructura de la neurosis, en:

- las defensas excesivas del yo;

- el carácter parcial de la fijación y de la regresión;

- el predominio del conflicto en el interior del yo y no con la realidad;

- el simbolismo de los síntomas y la no satisfacción directa de la libido;

- la problemática de la limitación de la libido y no su retracción como en las psicosis.

Todo esto es naturalmente muy cierto y muy profundo, pero hay que convenir entonces que el foso que se ha pretendido cavar entre la psicosis y las neurosis está por el contrario colmado. No es cuestión de atribuir las neurosis al psicoterapeuta, a sus teorías y a sus prácticas, y abandonar las psicosis al psiquiatra, condenado a sus choques y a su nosografía irrisoria.

Se debe pues, ante estas contradicciones y confusiones de definición y clasificación, revisar profundamente la noción de neurosis o más bien recobrarla en su contenido clínico – empírico y en su fenomenología estructural.

Podemos señalar cuatro aspectos fundamentales de la regresión neurótica:

1) Una neurosis es una enfermedad mental que, sin desorganizar el sistema de la realidad o de la experiencia sensible, altera la persona en el aspecto de su coexistencia afectiva y social. Es pues una enfermedad mental, de un nivel muy elevado, que plantea particularmente el problema diagnóstico y estructural de su distinción con la existencia normal.

2) Una neurosis es una malformación o una desorganización del ser psíquico. A este concepto fundamental responden las nociones de inmadurez o de retardo afectivo, de patología del carácter o desequilibrio, etc.

3) Una neurosis es un malestar existencial que refleja simbólicamente el mundo de fantasmas inconscientes.

4) La neurosis es una forma de existencia patológica que más o menos ha logrado encauzar o enquistar su estructura patológica especial.

Lo que fundamente la noción de neurosis es que se trata de una forma de existencia patológica que semeja la existencia normal. En un simulacro de existencia normal (y encontramos aquí la intuición primera y fundamental de la artificialidad de la neurosis). De tal suerte que el gran problema que plantea la neurosis es el diagnóstico con las modalidades infinitas de existencia normal.

Una existencia normal vive y se organiza a nivel de la coexistencia y de las relaciones éticas, estéticas y afectivas con los demás como una constante problemática de la angustia. Puesto que la angustia humana, según la frase de KIERKEGAARD, es la angustia de nuestra libertad. Pero un hombre normal resuelve esta problemática trascendiendo la angustia en la acción y en todo caso arrancándose de lo imaginativo.

Una existencia neurótica es, al contrario, una existencia que se aparta de la “Realangst” (angustia real) para perderse en una problemática imaginativa bajo la condición general de su impotencia radical de existir realmente.

Unas veces, y es el caso más frecuente, el neurótico es un hombre que tiene miedo de sí mismo o de lo que en el fondo de sí representa la situación arcaica de su angustia primitiva que está ligada a las primeras relaciones de objeto. Es un ansioso cuyo miedo (que constituye un temor a la enfermedad, a la vida, al amor o la muerte) puede ir hasta la fobia que simboliza el objeto.

Otras veces, y entonces tenemos las neurosis bien estructuradas, hiperestructuradas, la neurosis construye contra su angustia procedimientos y técnicas que constituyen lo que se llama generalmente los “mecanismos neuróticos”.

En esas estructuras son fundamentales:

1) En una de ellas (neurosis obsesiva) la angustia llega a neutralizarse con sus técnicas mágicas de tabú y se constituyen en un sistema de defensa, en un mundo de interdicciones en el cual el obseso se sitia a sí mismo.

2) En la otra (neurosis histérica) la angustia se desplaza y se disfraza. El neurótico substituye su angustia por un simulacro somático o psicomotor que utiliza las expresividad ya no como un medio sino como un fin.

Y llegamos así hasta el corazón de la estructura más profunda del mundo de las neurosis: el de la teatralidad de la existencia.

La persona es una máscara, pero una máscara que refleja las otras máscaras, las de las personas que entran en nuestra existencia.

El neurótico no se desenmascara más que para disfrazar toda su existencia.

La máscara cae, pero entonces cae él mismo en lo imaginativo.

No cae como el soñador que vive en el fondo de su conciencia desestructurada, las imágenes de su sueño.

No cae como el esquizofrénico que se encierra y se entierra en el mundo de sus fantasmas.

Es como el actor que desempeña un papel en la teatralidad de una existencia ficticia.

RESUMEN

Se señala la evolución de los conceptos sobre la naturaleza y la patogenia de las neurosis, en las que debe distinguirse tres grandes tipos: neurosis de angustia y las fobias, neurosis obsesivas y neurosis histéricas. Las neurosis de órganos, estudiadas por la medicina psicosomática, entran dentro de las neurosis de conversión histéricas o son del dominio de la patología interna. La neurosis altera la coexistencia afectiva y social, es una malformación o una desorganización del ser psíquico, es malestar existencial que refleja simbólicamente el mundo de fantasmas inconscientes, es una forma de existencia patológica más o menos enquistada que simula una existencia normal.

SUMMARY

The evolution of the concepts of the nature and pathogenesis of neuroses are discussed. Three main types are distinguished: anxious and phobic, obsessive and hysterical neuroses. Organ-neuroses, studied by psychosomatic medicine, belong to internal medicine or to the conversion hysterical neuroses. Neuroses alters the affective and social coexistence, it is a malformation or a disorganization of the psyche, an existential malaise that symbolically reflects the world of unconscious ghosts, a pathological form of existence, more or less encysted, simulating normal existence.

RESUMÉ

On s’occupe de l'évolution des idées sur la nature et la pathogénie des névroses, parme les quelles on doit distinguer trois groups principaux: névroses d'angoisse, névrose obséssives et névroses hystériques. Les névroses des vi scéres, étudiés par la médecine psychosomatique, entrent dans las névroses de conversion hystériques ou appartiennent au domaine de la pathologie interne. La névrose altére la co-existence affective et sociale; ellé représente une malformation ou une désorganisation de l'être psychique, c’est un malaise existentiel qui reflete symboliquement le monde des fantômes inconscients et une forme pathologique d’existence plus on mois enkystée, qui simule une existence normale.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Entwicklung der Auffassungen ueber Natur und Pathogenese der Neurosen wird dargestellt. Drei grosse Gruppen sind zu unterschieden: die Angstneurosen und Phobien, die Obsessionsneurosen und die hysterischen Neurosen. Die Organneurosen, welche von der psychosomatischen Medizin studiert wurden, gehoeren in die Gruppe der hysterischen Konversionsneurosen und sind ein Teilgebiet der internischen Pathologie. Die Neurose aendert das affektive und soziale Zusammenleben. Sie ist eine Fehlbildung oder Fehlorganisation der psychischen Seins, ein existenzielles Unbehagen, das in symbolischer Gestalt die Welt unbewusster Phanstasmen widerspiegelt. M.a.W. sie ist eine Art mehr oder weniger “abgekapselter” pathologischer Existenz, die eine normale Existenz simuliert.

Conferencia: Nuevas Iniciativas en Salud Mental Global

Ponente: Dr. Wikram Patel

El Dr. Vikram Patel es profesor principal de la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Fue editor de las series de Salud Mental Global de la revista The Lancet y fundador del Movimiento para la Salud Mental Global. Entrada libre

Fecha: Viernes, 15 de mayo de 2009

Hora: 19:00 - 20:00
Lugar: Auditorio Hugo Lumbreras - Casa Honorio Delgado UPCH
Dirección: Armendariz 445, Miraflores. Lima

Organiza: Grupo de Trabajo en Salud Mental - UPCH

Tricobezoar

Filiación:

Paciente mujer de 12 años, natural y procedente de Lima, estado civil soltera, grado de instrucción: 1º de secundaria, estudiante, católica. La anamnesis fue mixta (paciente y madre de la misma) impresionando una confiabilidad regular.

Anamnesis:

El tiempo de enfermedad es de 9 meses y el episodio actual es de 4 días. El inicio es insidioso y el curso es crónico. Los signos y síntomas principales eran tricofagia, disminución de peso, vómitos, llenura precoz y dolor abdominal.

La paciente refiere que 9 meses antes del ingreso comienza a tener problemas en el colegio con las notas, desaprobó algunos exámenes, lo que ella relaciona con la incertidumbre que le ocasionaba el saber que tenía que cambiar de colegio al terminar primaria.

En aquel tiempo, mientras veía televisión notaba que jalaba su cabello hasta llevarlo a la comisura de los labios, posteriormente comenzó a arrancarse el cabello y comérselo, refiere que esta conducta apareció “de la nada”, “yo lo hacía sin darme cuenta, tenía miedo de que mis papás se enteraran porque siempre he tenido buenas notas”. La madre observó que se jalaba el cabello (pero no que se lo arrancaba y luego que se lo comía) y le restó importancia, le dijo que dejará de hacerlo.

Hace aproximadamente 7 ½ meses escucha junto a su madre que una psicóloga de la radio decía que las personas que se llevaban el cabello a la boca debían recibir tratamiento especializado y acudir a un psiquiatra, la madre refiere “parece que se asustó cuando supo que tenía que ir al psiquiatra”, además la paciente nota que aparece una masa en su abdomen (epigastrio) y decidió dejar de arrancarse el cabello.

La masa se mantuvo y comenzó a producirle dolor al ingerir comida en exceso. Refiere que 6 meses antes del ingreso “se llena más rápido” y que baja de peso (aproximadamente 4 kilos en todo este tiempo). Manifiesta que no le produce dolor a la palpación, pero presenta reflujo gástrico luego de la ingesta de alimentos (aproximadamente 2 horas después), además persisten los otros síntomas.

4 días antes del ingreso (17/06/2008) refiere dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, además deposiciones semilíquidas y liquidas sin moco, sin sangre (4 cámaras al día) que se autolimitan el mismo día, no quería ingerir alimentos, se automedica con Tovan®, con lo que calma temporalmente el dolor.

El día previo al ingreso acude a centro de salud donde le prescriben Plidan®, disminuyendo momentáneamente el dolor, pero luego reaparece, además le tomaron un examen completo de orina.

El día del ingreso al persistir la sintomatología es traída a emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde se decide su hospitalización. Se le realiza una ecografía abdominal donde se evidencia una masa abdominal, posteriormente se realiza una TAC abdominal donde se observa una masa que ocupa el cuerpo del estómago y cuya densidad es heterogénea sugiriéndose que se trata de un bezoar.

Hace 4 días se le realiza una endoscopia digestiva alta encontrándose una conglomerado de cabello (tricobezoar). Se decide conducta quirúrgica, ingresando a sala de operaciones hace 1 día.

Funciones biológicas:

Entre las funciones biológicas, el apetito se encontraba disminuido, sueño conservado, deposiciones actualmente conservadas, sudor: conservado, orina: sin alteraciones. El peso había disminuido (aproximadamente 4 Kg)

Antecedentes de importancia

El parto fue eutócico, a término, domiciliario, “se me vino en la puerta de la casa”, luego del parto tanto la paciente como la madre fueron llevadas al Hospital Loayza y dadas de alta luego de 3 días, niegan complicaciones. Desarrollo psicomotor: aparentemente normal y vacunaciones completas según el programa de vacunaciones.

La paciente aún no había presentado menarquia y no reportaba relaciones sexuales.

Estuvo hospitalizada a los 6 años en el H. Arzobispo Loayza. Sufrió una caída de bicicleta y sufrió golpe sobre glúteo derecho, posteriormente presentó un absceso en la misma zona, quedó internada por 1 semana recibiendo antibióticos parenterales (no recuerda cuales)

Enuresis (+): algunas veces se orina en la cama (2 a 3 veces por año), le dice a la madre que no se dio cuenta debido a que estaba profundamente dormida. La madre señala que se ha dado cuenta que la paciente se orina en la cama cuando hay algún problema en la casa.

No consume alcohol, tabaco u otras drogas. RAM (+): Sulfas.

Entre los familiares, su abuela materna tuvo TBC pulmonar, no vivía con la paciente, la veía ocasionalmente, recibió tratamiento completo. Falleció a los 69 años luego de haber presentado una fractura de cadera (¿TEP?). El resto no contributorio.

Niega antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la familia.

Descripción de las esferas

La paciente refiere que no tiene muchos amigos por su vecindario y que en el colegio tiene pocas amigas, se considera una chica tímida, desconfiada, amorosa con su madre.

La madre cuenta que la paciente es tranquila, “renegona”, “debe ser su personalidad”, “le gustan las cosas correctas”, es estudiosa, cuando se acercan los exámenes se pone “nerviosa”, le dice a la madre que le sudan las manos. Por otro lado refiere que “se preocupa por todo”, por sus estudios, por su salud, etc. Cuando la madre le cuenta los problemas que tiene con su padre o cuando escucha discutir a sus padres, la paciente se pone tensa, “nerviosa, se asusta”, aunque refiere “parece que ya se esta acostumbrando”. Le gusta escoger a sus amistades, no tiene muchos amigos por su casa, prefiere estar en su casa que salir a la calle, en el colegio también le gusta escoger sus amigas.

Niega que haya habido problemas para separarse de su madre cuando comenzó a estudiar, niega pavores nocturnos, frecuentemente se lleva los dedos a la boca, pero generalmente no se come las uñas. Desde los 8 años se llevaba el dedo pulgar a la boca (“como chupón”) cuando veía televisión, la madre le dijo que si seguía haciéndolo “se le iba a hundir el paladar” y desde hace 6 meses que ya no lo hace.

La madre ha notado que a la paciente le gusta jugar mucho “al muerto” con ella y luego se ríe.

En la parte académica relata que en la primaria estudió en el colegio “Ricardo Bentín”, tuvo un rendimiento normal, no ocupaba los primeros puestos, pero tampoco desaprobaba sus cursos, se preocupaba mucho por sus estudios, tenía buena conducta. Cuando llegó a 6to de primaria sus calificaciones disminuyeron hasta el ingreso, principalmente en matemáticas “en los exámenes se pone tensa”.

La paciente refiere que el año previo (cuando estaba en 6to de primaria) estaba preocupada porque la iban a cambiar de colegio, en ese tiempo comenzó a jalarse los cabellos y comérselos. El año del ingreso la trasladan a un colegio exclusivo para mujeres, al principio le costó adaptarse, “pero ha salido adelante”, “cuando saca malas notas se preocupa”, una vez la madre la encontró llorando. “Ahora está puro azulito”. Hace 7 años, cuando los problemas en casa eran más frecuentes, relata que se sentía ansiosa y recuerda que era traviesa y llegó a “comer crayolas”.

La paciente se considera una alumna regular, tiene buenas amigas, se lleva bien con sus profesores, excepto con su profesor de inglés porque no le gusta el curso.

En la parte laboral no ha desempeñado ningún cargo laboral hasta el momento. Sobre la sexualidad refiere que no tiene muchos amigos y que aún no le ha interesado ningún chico, algunas veces la han invitado a fiestas. La madre agrega que generalmente no le pide permiso para salir a fiestas salvo contadas ocasiones, en las cuales la madre le niega el permiso.

La paciente es católica, aunque no suele ir a misa, no cree en los santos, dice que en la Biblia se señala que no hay que adorar a los santos.

Sobre la dinámica familiar hay problemas de pareja entre los padres. Cuando los hermanos eran niños el padre agredía físicamente a la madre, actualmente ha dejado de hacerlo, han disminuido los problemas, pero el padre se muestra distante.

La madre tiene buena relación con la paciente, trata de conversar con ella, mientras que el padre no tiene mayor contacto con la paciente, desde que está hospitalizada no la ha venido a ver, ha querido hacerlo, pero la madre ha preferido que no lo haga para que no pierda su jornada de taxi “en cualquier momento se puede dar un tiempo para venir a verla, pero quiere hacerlo cuando esta trabajando con el taxi”.

La madre de la paciente describe al padre como renegón, prepotente, discuten debido a los celos del padre “cuando vengo al hospital me pregunta ¿por qué te arreglas tanto?”, “es casi un enfermo, es un padre relajado, no es progresista”.

La paciente refiere que hace 7 años había problemas en casa, discusiones frecuentes y agresiones verbales que han remitido progresivamente. Señala que este año esta más tranquila porque las relaciones entre sus padres esta más estable y con el cambio de colegio su rendimiento esta mejor.

Examen físico

PA: 105/60 mmHg FC: 86 x´ FR: 18 x´ Talla: 1.49 m

Peso: 38 Kg. IMC: 17.11%

La paciente aparenta edad cronológica, luce en AREG, AREN hidratada, vía periférica en MMSS derecho. En piel se encuentre leve palidez.

El abdomen es plano, con presencia de RHA. A la palpación es blando, depresible, se palpa masa de consistencia blanda de 8 x 8 en hipocondrio izquierdo.

Resto no contributorio

Examen mental

La paciente es delgada, usa vestimenta adecuada de acuerdo a estación y sexo, buena higiene y aliño. La actitud ante la entrevista es colaboradora, no mantiene contacto visual, ansiosa, sonríe ante algunas preguntas y se queda callada. Al final de la entrevista menciona que se arrancaba el cabello y se lo comía, pregunta que otras personas se van a enterar de esto.

El lenguaje es fluido, coherente, finalístico, no abunda mucho en detalles, volumen de voz algo disminuido.

Refiere sentirse tranquila aunque un poco aburrida. El afecto es congruente con el ánimo, reactividad ansiosa.

En pensamiento niega delusiones, niega ideación suicida. Se le pregunta sobre tres deseos, luego de un rato responde “no sé que pedir”.

Percepción: Niega pseudopercepciones. Orientada en tiempo, espacio y persona. Memoria: anterógrada y retrógrada conservadas.

Conciencia de enfermedad: Tiene conciencia de enfermedad médica, resta importancia a algún problema mental, “sólo fue un mes”.

Exámenes auxiliares

17/06/2008. Ecografía abdomino-pélvica: Masa abdominal (intraperitoneal) de pared engrosada que emite amplia sombra acústica posterior, probablemente de estructura calcificada. Líquido libre en poca cantidad em cavidad abdominal.

TAC abdominal:

18/06/2008. VDRL (-). Glucosa 84 mg/dl, Urea 7.5, Creatinina: 0.5. Na: 138 mEq/l, K: 4.6, Cl: 102. Albumina: 4.2, BT: 0.5, BD: 0.3, BI: 0.2. FA: 184, TGO: 21, TGP: 19.

20/06/2008. Endoscopia digestiva alta: Se encuentra Tricobezoar que ocupa cavidad gástrica.

21/06/2008. Hb: 13.7 g/dl, Hto: 41%, Leucocitos: 9000 (0 – 66 – 6 – 1 – 6 – 21). Plaquetas: 397000.

23/06/2008. Hallazgo intraoperatorio: Tricobezoar que llega a toda la cavidad gástrica.

Impresión diagnóstica

Se planteó que la paciente tenía un Trastorno de control de impulsos: Tricotilomania, además de un síndrome ansioso y disfunción familiar. Estos diagnósticos eran provisionales ya que se tenía que ampliar la historia con el padre y conseguir adherencia por parte de la paciente al tratamiento ya que se evidenciaba que ocultaba algunos datos o minimizaba los mismos.

Lamentablemente no se pudo hacer un seguimiento ya que los padres no la trajeron a sus controles en psiquiatría. Se había iniciado tratamiento con clomipramina.