martes, 21 de abril de 2009

Tricobezoar

Filiación:

Paciente mujer de 12 años, natural y procedente de Lima, estado civil soltera, grado de instrucción: 1º de secundaria, estudiante, católica. La anamnesis fue mixta (paciente y madre de la misma) impresionando una confiabilidad regular.

Anamnesis:

El tiempo de enfermedad es de 9 meses y el episodio actual es de 4 días. El inicio es insidioso y el curso es crónico. Los signos y síntomas principales eran tricofagia, disminución de peso, vómitos, llenura precoz y dolor abdominal.

La paciente refiere que 9 meses antes del ingreso comienza a tener problemas en el colegio con las notas, desaprobó algunos exámenes, lo que ella relaciona con la incertidumbre que le ocasionaba el saber que tenía que cambiar de colegio al terminar primaria.

En aquel tiempo, mientras veía televisión notaba que jalaba su cabello hasta llevarlo a la comisura de los labios, posteriormente comenzó a arrancarse el cabello y comérselo, refiere que esta conducta apareció “de la nada”, “yo lo hacía sin darme cuenta, tenía miedo de que mis papás se enteraran porque siempre he tenido buenas notas”. La madre observó que se jalaba el cabello (pero no que se lo arrancaba y luego que se lo comía) y le restó importancia, le dijo que dejará de hacerlo.

Hace aproximadamente 7 ½ meses escucha junto a su madre que una psicóloga de la radio decía que las personas que se llevaban el cabello a la boca debían recibir tratamiento especializado y acudir a un psiquiatra, la madre refiere “parece que se asustó cuando supo que tenía que ir al psiquiatra”, además la paciente nota que aparece una masa en su abdomen (epigastrio) y decidió dejar de arrancarse el cabello.

La masa se mantuvo y comenzó a producirle dolor al ingerir comida en exceso. Refiere que 6 meses antes del ingreso “se llena más rápido” y que baja de peso (aproximadamente 4 kilos en todo este tiempo). Manifiesta que no le produce dolor a la palpación, pero presenta reflujo gástrico luego de la ingesta de alimentos (aproximadamente 2 horas después), además persisten los otros síntomas.

4 días antes del ingreso (17/06/2008) refiere dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, además deposiciones semilíquidas y liquidas sin moco, sin sangre (4 cámaras al día) que se autolimitan el mismo día, no quería ingerir alimentos, se automedica con Tovan®, con lo que calma temporalmente el dolor.

El día previo al ingreso acude a centro de salud donde le prescriben Plidan®, disminuyendo momentáneamente el dolor, pero luego reaparece, además le tomaron un examen completo de orina.

El día del ingreso al persistir la sintomatología es traída a emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde se decide su hospitalización. Se le realiza una ecografía abdominal donde se evidencia una masa abdominal, posteriormente se realiza una TAC abdominal donde se observa una masa que ocupa el cuerpo del estómago y cuya densidad es heterogénea sugiriéndose que se trata de un bezoar.

Hace 4 días se le realiza una endoscopia digestiva alta encontrándose una conglomerado de cabello (tricobezoar). Se decide conducta quirúrgica, ingresando a sala de operaciones hace 1 día.

Funciones biológicas:

Entre las funciones biológicas, el apetito se encontraba disminuido, sueño conservado, deposiciones actualmente conservadas, sudor: conservado, orina: sin alteraciones. El peso había disminuido (aproximadamente 4 Kg)

Antecedentes de importancia

El parto fue eutócico, a término, domiciliario, “se me vino en la puerta de la casa”, luego del parto tanto la paciente como la madre fueron llevadas al Hospital Loayza y dadas de alta luego de 3 días, niegan complicaciones. Desarrollo psicomotor: aparentemente normal y vacunaciones completas según el programa de vacunaciones.

La paciente aún no había presentado menarquia y no reportaba relaciones sexuales.

Estuvo hospitalizada a los 6 años en el H. Arzobispo Loayza. Sufrió una caída de bicicleta y sufrió golpe sobre glúteo derecho, posteriormente presentó un absceso en la misma zona, quedó internada por 1 semana recibiendo antibióticos parenterales (no recuerda cuales)

Enuresis (+): algunas veces se orina en la cama (2 a 3 veces por año), le dice a la madre que no se dio cuenta debido a que estaba profundamente dormida. La madre señala que se ha dado cuenta que la paciente se orina en la cama cuando hay algún problema en la casa.

No consume alcohol, tabaco u otras drogas. RAM (+): Sulfas.

Entre los familiares, su abuela materna tuvo TBC pulmonar, no vivía con la paciente, la veía ocasionalmente, recibió tratamiento completo. Falleció a los 69 años luego de haber presentado una fractura de cadera (¿TEP?). El resto no contributorio.

Niega antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la familia.

Descripción de las esferas

La paciente refiere que no tiene muchos amigos por su vecindario y que en el colegio tiene pocas amigas, se considera una chica tímida, desconfiada, amorosa con su madre.

La madre cuenta que la paciente es tranquila, “renegona”, “debe ser su personalidad”, “le gustan las cosas correctas”, es estudiosa, cuando se acercan los exámenes se pone “nerviosa”, le dice a la madre que le sudan las manos. Por otro lado refiere que “se preocupa por todo”, por sus estudios, por su salud, etc. Cuando la madre le cuenta los problemas que tiene con su padre o cuando escucha discutir a sus padres, la paciente se pone tensa, “nerviosa, se asusta”, aunque refiere “parece que ya se esta acostumbrando”. Le gusta escoger a sus amistades, no tiene muchos amigos por su casa, prefiere estar en su casa que salir a la calle, en el colegio también le gusta escoger sus amigas.

Niega que haya habido problemas para separarse de su madre cuando comenzó a estudiar, niega pavores nocturnos, frecuentemente se lleva los dedos a la boca, pero generalmente no se come las uñas. Desde los 8 años se llevaba el dedo pulgar a la boca (“como chupón”) cuando veía televisión, la madre le dijo que si seguía haciéndolo “se le iba a hundir el paladar” y desde hace 6 meses que ya no lo hace.

La madre ha notado que a la paciente le gusta jugar mucho “al muerto” con ella y luego se ríe.

En la parte académica relata que en la primaria estudió en el colegio “Ricardo Bentín”, tuvo un rendimiento normal, no ocupaba los primeros puestos, pero tampoco desaprobaba sus cursos, se preocupaba mucho por sus estudios, tenía buena conducta. Cuando llegó a 6to de primaria sus calificaciones disminuyeron hasta el ingreso, principalmente en matemáticas “en los exámenes se pone tensa”.

La paciente refiere que el año previo (cuando estaba en 6to de primaria) estaba preocupada porque la iban a cambiar de colegio, en ese tiempo comenzó a jalarse los cabellos y comérselos. El año del ingreso la trasladan a un colegio exclusivo para mujeres, al principio le costó adaptarse, “pero ha salido adelante”, “cuando saca malas notas se preocupa”, una vez la madre la encontró llorando. “Ahora está puro azulito”. Hace 7 años, cuando los problemas en casa eran más frecuentes, relata que se sentía ansiosa y recuerda que era traviesa y llegó a “comer crayolas”.

La paciente se considera una alumna regular, tiene buenas amigas, se lleva bien con sus profesores, excepto con su profesor de inglés porque no le gusta el curso.

En la parte laboral no ha desempeñado ningún cargo laboral hasta el momento. Sobre la sexualidad refiere que no tiene muchos amigos y que aún no le ha interesado ningún chico, algunas veces la han invitado a fiestas. La madre agrega que generalmente no le pide permiso para salir a fiestas salvo contadas ocasiones, en las cuales la madre le niega el permiso.

La paciente es católica, aunque no suele ir a misa, no cree en los santos, dice que en la Biblia se señala que no hay que adorar a los santos.

Sobre la dinámica familiar hay problemas de pareja entre los padres. Cuando los hermanos eran niños el padre agredía físicamente a la madre, actualmente ha dejado de hacerlo, han disminuido los problemas, pero el padre se muestra distante.

La madre tiene buena relación con la paciente, trata de conversar con ella, mientras que el padre no tiene mayor contacto con la paciente, desde que está hospitalizada no la ha venido a ver, ha querido hacerlo, pero la madre ha preferido que no lo haga para que no pierda su jornada de taxi “en cualquier momento se puede dar un tiempo para venir a verla, pero quiere hacerlo cuando esta trabajando con el taxi”.

La madre de la paciente describe al padre como renegón, prepotente, discuten debido a los celos del padre “cuando vengo al hospital me pregunta ¿por qué te arreglas tanto?”, “es casi un enfermo, es un padre relajado, no es progresista”.

La paciente refiere que hace 7 años había problemas en casa, discusiones frecuentes y agresiones verbales que han remitido progresivamente. Señala que este año esta más tranquila porque las relaciones entre sus padres esta más estable y con el cambio de colegio su rendimiento esta mejor.

Examen físico

PA: 105/60 mmHg FC: 86 x´ FR: 18 x´ Talla: 1.49 m

Peso: 38 Kg. IMC: 17.11%

La paciente aparenta edad cronológica, luce en AREG, AREN hidratada, vía periférica en MMSS derecho. En piel se encuentre leve palidez.

El abdomen es plano, con presencia de RHA. A la palpación es blando, depresible, se palpa masa de consistencia blanda de 8 x 8 en hipocondrio izquierdo.

Resto no contributorio

Examen mental

La paciente es delgada, usa vestimenta adecuada de acuerdo a estación y sexo, buena higiene y aliño. La actitud ante la entrevista es colaboradora, no mantiene contacto visual, ansiosa, sonríe ante algunas preguntas y se queda callada. Al final de la entrevista menciona que se arrancaba el cabello y se lo comía, pregunta que otras personas se van a enterar de esto.

El lenguaje es fluido, coherente, finalístico, no abunda mucho en detalles, volumen de voz algo disminuido.

Refiere sentirse tranquila aunque un poco aburrida. El afecto es congruente con el ánimo, reactividad ansiosa.

En pensamiento niega delusiones, niega ideación suicida. Se le pregunta sobre tres deseos, luego de un rato responde “no sé que pedir”.

Percepción: Niega pseudopercepciones. Orientada en tiempo, espacio y persona. Memoria: anterógrada y retrógrada conservadas.

Conciencia de enfermedad: Tiene conciencia de enfermedad médica, resta importancia a algún problema mental, “sólo fue un mes”.

Exámenes auxiliares

17/06/2008. Ecografía abdomino-pélvica: Masa abdominal (intraperitoneal) de pared engrosada que emite amplia sombra acústica posterior, probablemente de estructura calcificada. Líquido libre en poca cantidad em cavidad abdominal.

TAC abdominal:

18/06/2008. VDRL (-). Glucosa 84 mg/dl, Urea 7.5, Creatinina: 0.5. Na: 138 mEq/l, K: 4.6, Cl: 102. Albumina: 4.2, BT: 0.5, BD: 0.3, BI: 0.2. FA: 184, TGO: 21, TGP: 19.

20/06/2008. Endoscopia digestiva alta: Se encuentra Tricobezoar que ocupa cavidad gástrica.

21/06/2008. Hb: 13.7 g/dl, Hto: 41%, Leucocitos: 9000 (0 – 66 – 6 – 1 – 6 – 21). Plaquetas: 397000.

23/06/2008. Hallazgo intraoperatorio: Tricobezoar que llega a toda la cavidad gástrica.

Impresión diagnóstica

Se planteó que la paciente tenía un Trastorno de control de impulsos: Tricotilomania, además de un síndrome ansioso y disfunción familiar. Estos diagnósticos eran provisionales ya que se tenía que ampliar la historia con el padre y conseguir adherencia por parte de la paciente al tratamiento ya que se evidenciaba que ocultaba algunos datos o minimizaba los mismos.

Lamentablemente no se pudo hacer un seguimiento ya que los padres no la trajeron a sus controles en psiquiatría. Se había iniciado tratamiento con clomipramina.

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