Caso clínico

Ricardo Chirinos*, Hever Krüger**, Martín Arévalo^&

* Médico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia

** Médico Psiquiatra. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

^& Médico Residente de Psiquiatría. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(5): 3 – 5.

Paciente varón de 23 años, natural y procedente de Lima, soltero, secundaria incompleta, ayudante de albañilería y pintura, religión católica. El tiempo de enfermedad es de 8 años. Entre los 14 – 15 años el paciente experimenta incremento de su actividad cotidiana ("quería tener muchas cosas y tenía varios trabajos en un día"), pensaba que tenía características que lo hacían superior al resto, ("me creía lo máximo, fuerte, incansable"), tenía planes de ser un gran futbolista y ganar mucho dinero, dormía pocas horas, el deseo sexual se incrementó y se masturbaba con frecuencia; admite que llegó a tocar las caderas de su hermana mientras ésta dormía. Los familiares notaron que el paciente se mostraba más entusiasta de lo usual y hablaba más rápido. Estos cambios en el comportamiento fueron disminuyendo a lo largo de aquel año.

A los 16 años (hace 7 años) empezó a sentirse triste, sin deseos de hacer actividades, no disfrutaba las cosas que hacía, dejó de trabajar, disminuyó el apetito y la concentración. El paciente manifiesta que un día mientras estaba durmiendo sintió "una fuerza sobrenatural" que lo hizo transformar en alguien raro. A partir de ese momento se incrementó la tristeza, lloraba frecuentemente, comenzó a tener pensamientos e imágenes repentinos, intrusos y perturbadores en los cuales "se convertía en homosexual" o mataba a su hermano. Estos pensamientos e imágenes le producían ansiedad. Ante la aparición de estos pensamientos el paciente rezaba y comenzó a ir a misa con regularidad sin obtener el control de estas experiencias, que persistían en su mente la mayor parte del día. Empezó, poco después, a escuchar voces que inicialmente no eran muy nítidas y que le decían que mate a su hermano. Fue llevado al Hospital María Auxiliadora, en donde fue diagnosticado como Esquizofrenia Paranoide e indicando Haloperidol 10 mg/d y luego Risperidona 4 mg/d, experimentando mejoría parcial del ánimo y declinación de la experiencia de escuchar voces; pero, aparecieron síntomas extrapiramidales.

A los 17 años la ideación intrusa se mantenía y apareció la sensación de que sus glúteos y su pecho incrementaban de tamaño y de que presentaba como "cosquillas en el ano". Fue prescrito con Fluoxetina 20 mg/día sin experimentar mayor mejoría. El ánimo continuó decayendo y el deseo sexual disminuyó notablemente. Fue entonces medicado con Zuclopentixol IM 50 mg cada 15 días y luego con Decanoato de Haloperidol, 50 mg cada 30 días, se le agregó Biperideno y se le retiró Fluoxetina. La idea de que se estaba "convirtiendo en homosexual" fue incrementando, tenía imaginaciones en donde se veía a si mismo con los labios pintados y las caderas anchas. El paciente dejó la medicación por aproximadamente 3 meses y "se refugió en su pasión por Dios". El estado anímico empeoró y se agregó ideación suicida, aparecieron otros pensamientos intrusos en los cuales se convertía a sectas religiosas que dominarían el mundo.

A los 18 años, debido a la persistencia de los síntomas decide acudir al Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en donde con una formulación diagnóstica diferente le indicaron Valproato de Sodio 1000 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. Los síntomas depresivos mejoraron y las ideas intrusas tenían un curso fluctuante. Se incrementó progresivamente Fluoxetina hasta 60 mg/d, pero el cumplimiento era malo debido a problemas económicos. Por otro lado, el paciente sentía que sus padres no lo apoyaban económica ni afectivamente y tenía discusiones frecuentes con su madre ("esta enferma de la cabeza, reniega conmigo, no me quiere dar de comer"). Luego comenzó a realizarse cortes en las muñecas y en los antebrazos debido a la frustración que le producían sus síntomas y por las discusiones continuas con sus familiares. Cuando acudió a la consulta refirió "rapidez del pensamiento" y se le disminuyó la dosis de Fluoxetina a 40 mg/d y se le añadió Zuclopentixol en gotas, 3 mg/d. Posteriormente refirió tristeza e ideas de muerte por lo que se vuelve a incrementar la Fluoxetina a 60 mg/d. Con el nuevo esquema terapéutico no vuelve a presentar autoagresión pero comienza a decir que escuchaba voces y sus familiares informaron que hablaba solo cada vez más frecuentemente y se le incrementa el Zuclopentixol hasta 10 mg/d.

En ausencia de mejoría acude a emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental (INSM) en donde, con el diagnóstico de Trastorno Obsesivo Compulsivo se le retira el Zuclopentixol, se añade al Valproatro de Sodio y la Fluoxetina 1 mg/d de Risperidona y Clonazepam a 2 mg/d; pero, el paciente no cumple con las indicaciones. A pesar de esto, el paciente refería que las obsesiones habían disminuido un poco, se mostraba preocupado por temas relacionados a la religión, "el origen del mundo, los dinosaurios". La tristeza, anhedonia y la disminución de la libido se mantenían constantes. Luego de 15 días sin tomar medicación, el paciente volvió a acudir a consultorio de psiquiatría del HNCH donde se inicia nuevo esquema terapéutico con Carbonato de Litio 600 mg/d, Fluoxetina 40 mg/d y Clonazepam 1 mg/d. El ánimo mejoró y no había vuelto a agredirse a pesar de que cumplía irregularmente las indicaciones.

A los 19 años refería: "a veces pienso que Dios no es una buena persona", "cuando veo a mi sobrinita agachada me viene la idea que tengo que estar con ella (tener relaciones sexuales)", "siento que mi conciencia mala me esta ganando". Conseguía trabajo de manera eventual, su padre se encontraba enfermo y no tenía mayor apoyo económico para comprar las medicinas. Se fue incrementando progresivamente la dosis de Fluoxetina hasta 80 mg/d y Carbonato de Litio hasta 900 mg/d, se agregaron ideas de referencia secundarias a las obsesiones de contenido sexual: "la gente piensa que soy homosexual". Acudía semanalmente a consultorio externo de psiquiatría del HNCH con una lista de síntomas, la mayor parte de ellos obsesiones de contenido sexual ("idea que un hombre me penetra") y religioso, además de angustia por la falta de deseo sexual y "sensaciones" en los genitales cuando observaba a algún varón. Debido a las sensaciones referidas en la región anal fue evaluado en cirugía donde le diagnosticaron prolapso rectal e indicaron tratamiento quirúrgico "al alta de Psiquiatría".

Hace 3 años (el paciente acababa de cumplir 20 años) se añade ideación suicida con planificación y en una oportunidad fue detenido por un pariente cuando intentaba ahorcarse con una soga. Fue hospitalizado en el INSM y se le medica con Fluoxetina 120 mg/d, Olanzapina 10 mg/d, Clonazepam (4 - 6 mg/d) y Levomepromazina (25 – 50 mg/d) cuando no podía conciliar el sueño. Posteriormente recibe Paroxetina hasta 80 mg/d y Electroconvulsivoterapia (3 veces a la semana) con lo que mejora el ánimo, desaparece la ideación suicida y luego las "sensaciones" en el recto; los síntomas obsesivos eran fluctuantes y a la undécima aplicación de ECT las obsesiones disminuyeron francamente pero presenta confusión, por lo que se disminuye la frecuencia de las aplicaciones.

Después de 2 meses de internamiento se intensifican los síntomas, se incrementan las obsesiones, se torna ansioso: "cuando veo a un varón cambiarse de ropa pienso que me gusta, pero eso no va conmigo". Llegó a solicitar al personal de hospitalización ingresar a un ambiente de aislamiento por ideas de autoagresión constantes. Se había enterado que su madre había sido diagnosticada de cáncer y su hermana había fallecido: "me siento vencido, el diablo ha hecho que sea homosexual, ya no puedo más, maldigo estar aquí, soy maldito". Mencionaba que quería salir de alta para autoeliminarse y volvió a presentar la sensación que "algo penetrante como pene se introduce en mi recto", sentía que su cuerpo cambiaba y comenzaba a rezar.

Se inicia Clozapina (hasta 200 mg/d) y se retira Olanzapina con lo cual experimenta mejoría en todos los aspectos. El paciente solicita su alta al médico tratante porque deseaba ir a trabajar para poder pagar su tratamiento y ayudar a su madre. Luego de 3 ½ meses del ingreso a hospitalización sale de alta habiendo recibido 18 aplicaciones de ECT.

Al alta toma irregularmente la medicación debido a problemas económicos. Regresa a control luego de 20 días del alta con síntomas maniformes, presentando las obsesiones de contenido homosexual en menor intensidad y sin ideación suicida. Se reinicia Clozapina hasta 100 mg/d, se agrega Valproato de Sodio hasta 1500 mg/d. En el control posterior habían desaparecido los síntomas maniformes, pero manifestaba cansancio, somnolencia, sialorrea y enuresis nocturna. Luego de 2 semanas dejó de tomar la medicación y no acudió a sus controles.

Hace aproximadamente 2 ½ años, el paciente regresa a emergencia al INSM refiriendo que había dejado la medicina y había intentado acabar con su vida lanzándose al mar, pero había sido rescatado. La ideación suicida era persistente, así como su preocupación por su tendencia sexual. Se decide su ingreso a hospitalización y se inicia Risperidona 2 mg/d, Clonazepam 4 mg/d, Valproato de Sodio 1500 mg/d y Fluoxetina 20 mg/d. En la hospitalización refiere que las obsesiones eran intensas, presentaba ideas de referencia "la gente piensa que mi cuerpo se está volviendo femenino". Se incrementa Risperidona a 4 mg/d y Clonazepam a 6 mg/d, luego comienza a referir mejoría por unos días "me siento bien recuperado en un 90 – 95%", "cuando vine tenía mucho miedo de los pacientes que hablaban de Dios, mis pensamientos estaban fijos en lo de las sectas religiosas, que serían las que iban a gobernar el mundo". Luego de unos días vuelve a manifestar obsesiones acerca de su tendencia sexual: "son ideas que intento apartarlas de mí", "a veces me gustan estas ideas, pero igual no las acepto". Cuando salía de permiso refería temor al pasar por una iglesia y que se sentía atraído por varones que había visto en la calle pero luego rechaza esa sensación; asimismo manifestó que no hay variación desde el ingreso y tanto el paciente cuanto su madre piden el retiro voluntario.

Al alta continuaba presentando las obsesiones y refería la incomodidad que le ocasionaba la posibilidad de ser homosexual. Con una evolución ondulante consulta en otras instituciones y recibe dosis variables de antipsicóticos primera y segunda generación.

Debido a que no nota mejoría vuelve a acudir a emergencia INSM hace 1 año y 4 meses, prescribiéndole Valproato de Sodio 1500 mg/d y Sertralina hasta 200 mg/d. Ya en tratamiento ambulatorio se le administra Clomipramina hasta 150 mg/d en lugar de Sertralina. Con el nuevo esquema terapéutico disminuyen las obsesiones notablemente, así como la ideación suicida, pero persistía ansioso.

Hace aproximadamente 1 año presenta un nuevo intento suicida con ingestión de 250 tabletas de diferentes medicamentos en relación con síntomas obsesivos. Fue llevado a emergencia del Hospital Maria Auxiliadora, ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos permaneciendo en ventilación mecánica por unos días. Al alta acude al INSM quejándose de aumento de volumen de la región inferior de la espalda y la superior de los glúteos y con dificultad para la erección y se le prescribe Valproato de Sodio 1500 mg/d, Sertralina 150 mg/d, Clonazepam 4 mg/d y Carbonato de Litio 900 mg/d.

Posteriormente acude a emergencia de diferentes instituciones con las mismas manifestaciones y variaciones conocidas alrededor de ellas. En el INSM es hospitalizado durante 3.5 meses y recibe 22 aplicaciones de ECT, además de Clozapina 200 mg/d, Valproato de sodio 1500 mg/d, Clomipramina 125 mg/d y Clonazepam 4 mg/d.

En los controles al alta se encontraba estable anímicamente, las obsesiones aparecían esporádicamente, luego deja la medicación y comienza a tomar productos "naturales" para la disfunción eréctil, decae anímicamente y se le indica reiniciar el tratamiento.

Durante este año la adherencia al tratamiento ha sido irregular, las obsesiones han sido variables, así como el estado de ánimo. No ha vuelto a referir sensación de penetración del recto ni ideación suicida.

Antecedentes de importancia

La madre refiere que su embarazo no fue planificado ni deseado. Durante la gestación tuvo diversos problemas con su pareja. Enuresis nocturna hasta los 8 años. A los 7 años tuvo relaciones sexuales anales con su hermano de 12 años en 5 ocasiones, refiere que al inicio era como un juego, pero luego le fue agradando. A los 8 años intentó introducir su pene a una gata en varias ocasiones. A los 10 años tuvo juegos sexuales con una chica de 10 años sin llegar a la penetración. Diagnóstico de prolapso rectal con indicación de tratamiento quirúrgico. Diagnóstico de asma bronquial en tratamiento con Salbutamol cuando presenta crisis asmáticas.

Antecedentes familiares

Padre (71 años) a los 33 años requirió atención psiquiátrica en el Hospital Víctor Larco Herrera, porque temía que podía morir porque Jesús murió a esa edad.

Madre (48 años) recibe tratamiento psiquiátrico en el Hospital María Auxiliadora. El paciente la describe como muy alterada, voluble, irritable. Tiene diagnóstico de cáncer de ovario.

Hermano mayor por línea materna presentó síntomas depresivos e ideación suicida luego de terminar una relación sentimental por lo que necesitó tratamiento psiquiátrico: "cuando lo abandonó una chica decía me voy a matar".

Tío materno con diagnóstico de esquizofrenia, tratado con Haloperidol en el Hospital Víctor Larco Herrera.

Primo hermano paterno homosexual.

Examen físico (07/2008) PA 100/70. FC 84 x´. FR: 18. Peso 55 Kg. En piel hay perforación en el pabellón auricular, cicatriz en mejilla derecha, flexura de antebrazo izquierdo, en muslo derecho. Resto sin alteraciones. Examen mental Agosto 2009: Vigil, orientado en las tres áreas, adecuado y colaborador con la entrevista, de discurso con lenguaje algo débil de intensidad, bien hilvanado y respuestas invariablemente correspondientes. La afectividad presenta matiz melancólico con resonancia conservada. Sentimientos medianos de tristeza, decaimiento del ánimo y ansiedad flotante. En el pensamiento destacan ideas obsesivas de contenido sexual. Presenta dismorfofobia sensitiva referido a la región anal. La conciencia de enfermedad esta conservada en tanto el paciente solicita ayuda urgente por la intensificación de algunos síntomas. Exámenes auxiliares Dentro de límites normales.

Discusión

En diferentes estudios se establece la prevalencia del Trastorno Bipolar (TB) en adolescentes: Calto-Setala y col. (2001) reportaron en Helsinki 0.2% de prevalencia mensual para TB I, 0.5% para TB II y 0.2% para TB No Específicado. Witchan y col. (1998) encontraron en Alemania prevalencia de vida de 0.4% tanto para TB I como para TB II. Levinsohn y col. (1995) reportaron una prevalencia de vida de 1% para todo TB. El National Comorbidity Survey en USA (1992-trabajo no publicado) encontró una prevalencia de vida de 1.4% para TB I.

En el estudio de Faraone y col. se encuentra una comorbilidad de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) de 38% en adolescentes bipolares. Frazier y col. (2001) encuentran 35% de comorbilidad de TOC en una muestra de niños y adolescentes con TB.

Entre el TOC y el Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) hay una relación documentada en cuanto a aspectos clínicos, terapéuticos y, aparentemente, genéticos; se comprueba, en el ámbito clínico, la proximidad psicopatológica entre las dos entidades, algunas veces muy pronunciadas y se comprueba también su comorbilidad, que en algunas ocasiones hace muy difícil el deslinde psicopatológico entre ellas.

Diferentes investigadores han planteado que el TDC debe ser conceptualizado como un trastorno del Espectro Obsesivo Compulsivo (Hadley, Newcorn y Hollander, 2002; Neziroglu y Khemlani-Patel, 2003). La relación del TDC y el TOC data del trabajo original de Morselli, quién describió las obsesiones e impulsos que se presentaban en el ahora llamado TDC.

Se puede proponer, en razón a la documentación desarrollada hasta la actualidad, que los trastornos del Espectro Obsesivo Compulsivo incluyen un determinado grado de fenomenología semejante y son mediados por los mismos caminos neurobiológicos. La literatura concurre en el evidente papel que juegan el estriado ventral y los circuitos córtico-estriato-talámico-corticales, que incluyen neuronas con receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos, en la psiconeurobiología del espectro.

La comorbilidad compleja que verificamos en el presente caso, que incluye al TB I, TOC, TDC, como síndromes clínicos principales y el pobre cumplimiento terapéutico descrito repetidamente a lo largo de la historia hace comprender, en parte, la ondulación de la respuesta terapéutica y la peregrinación del paciente en búsqueda de ayuda, pero refuerza el criterio fundamental de que un tratamiento apropiado sólo sigue a un diagnóstico apropiado.

A lo discutido por los autores sobre este interesantísimo caso clínico, habría que agregar la impresionante carga genética que presenta ese paciente con una historia familiar cargada de psicopatología diversa; asimismo, es penoso constatar las dificultades que tienen muchos de estos pacientes para adherirse al tratamiento lo que, incluso, los hace más vulnerables al suicidio. Quizás en estos casos, el clínico debe hacer el máximo esfuerzo por mantener el tratamiento farmacológico lo más simple posible, aunque desde ya sabemos que en psiquiatría generalmente la polifarmacia es más la regla que la excepción (AC).