jueves, 19 de marzo de 2009

Síndrome de Intestino Irritable

Adelguisa Mormontoy Morales*, Martín Arévalo Flores*

*Médico Residente de Psiquiatría. Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi". Universidad Peruana Cayetano Heredia

I. Introducción

La división de los trastornos en funcionales y orgánicos (o estructurales) tiene algunas ventajas y muchos inconvenientes. Esta distinción ha facilitado la investigación sobre los factores psicológicos que son importantes en la etiología, presentación y evolución de los denominados trastornos funcionales. El principal inconveniente de la distinción entre funcional y orgánico es que refuerza el pensamiento dualista, la separación entre mente y cuerpo. Por ejemplo, antes se consideraba que la úlcera péptica era un trastorno psicosomático hasta que se descubrió la importancia del Helicobacter pylori y, a partir de entonces se desvaneció el interés por los aspectos psicológicos de la úlcera péptica. Otro problema consiste en asumir que "funcional" y "psiquiátrico" son equiparables, lo que lleva a pasar por alto posibles trastornos psiquiátricos en pacientes que padecen enfermedades orgánicas. Por todo esto se debe estudiar los trastornos funcionales mediante un enfoque multifactorial.

La condición indispensable para establecer un diagnóstico de trastorno gastrointestinal funcional es la ausencia de anomalías estructurales o bioquímicas que puedan explicar los síntomas del paciente. Estos trastornos constituyen un espectro de alteraciones de la función digestiva señaladas en la Tabla 1.

El trastorno gastrointestinal funcional más frecuente es el síndrome de intestino irritable, el mismo que es el objeto de la frecuente revisión.


II. Definición

El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es un de carácter crónico y recidivante, cuya característica principal es el dolor abdominal acompañado de alteraciones del ritmo intestinal y frecuentemente distensión abdominal en ausencia de una base orgánica detectable. La etiología del SII sigue siendo desconocida y por lo tanto, el tratamiento esta dirigido a aliviar los síntomas y no a curar la enfermedad.

El termino de Síndrome de Intestino Irritable, debe preferirse a otros que solo designan elementos parciales del síndrome y que se han usado históricamente.

  • "Colitis nerviosa" (Siglo XIX)
  • "Colitis Mucosa"
  • "Colopatia Funcional"
  • "Colon Espástico"
  • "Intestino Funcional"
  • "Colon irritable" (Década de los 80)

León-Barúa sugiere que un nombre más apropiado para el Síndrome de Intestino Irritable sería "síndrome de intestino con hiperalgesia y dismotilidad" (SICHYD) debido a que la sensación de distensión y dolor abdominal que lo caracterizan tienen como factor determinante de importancia un incremento en la sensibilidad dolorosa a la distensión de asas intestinales


III. Clasificación

En base a los síntomas predominantes, los pacientes se clasifican en 4 subgrupos:

  • SII-C: SII con constipación predominante, es decir presentan constipación mas del 25% del tiempo y diarrea menos del 25% del tiempo.
  • SII-D: SII con diarrea predominante. Diarrea más del 25% del tiempo y constipación menos del 25%.
  • SII-M: SII mixto, con diarrea y constripación más del 25% del tiempo.
  • SII-I: SII inespecífico. La diarrea o la constipación no ocupan más del 25% del tiempo.

Aquellos pacientes cuyos hábitos defecatorios cambian de uno a otro subgrupo durante el seguimiento por meses o años se denominan "alternantes".


IV. Epidemiología

Más de 1/3 de la población mundial tiene uno o más trastornos gastrointestinales funcionales. La prevalencia de SII en la población general es alta (3–25%). Los estudios llevados a cabo en el Perú encuentran una prevalencia de entre 22 y 26%.

El SII es el trastorno más común en la práctica gastroenterológica con 25 a 38% de las consultas, mientras que en medicina general representa 12% de las consultas. Por otro lado del total de personas con SII sólo el 15 % acuden a consulta médica. Un estudio llevado a cabo en Inglaterra encontró que la decisión de los pacientes con SIII de acudir a consulta médica estaba influenciada por la edad (a mayor edad mayor probabilidad de ir a consulta) y por la presencia de otros síntomas (dispepsia, sudoración, rubor, síntomas urinarios, cefalea, etc.); sin embargo no estaba correlacionada con la gravedad de los síntomas.

Es dos a tres veces más frecuente en mujeres, en adolescentes y adultos jóvenes (20 – 50 años), observándose una disminución de la prevalencia en adultos mayores. El SII es la segunda causa de ausentismo laboral en EEUU, luego de la gripe.

Se reporta asociación importante con trastornos psiquiátricos (54-100%), siendo lo más frecuente ansiedad y depresión. Entre los pacientes que buscan atención médica, 40 a 60% tienen síntomas depresivos, ansiosos o ambos. En las primeras visitas predomina la ansiedad, pero en pacientes que presentan síntomas crónicos y que llevan mucho tiempo yendo al especialista sin que éstos remitan predomina la depresión.

En un estudio con una muestra hospitalaria en el Perú se encontró que 67.4% de los pacientes hospitalizados tenía síntomas depresivos y 31.9% síntomas de SII. Se encontró asociación significativa con 24.1% de pacientes que presentaban ambos tipos de síntomas.

En otro estudio en una población limeña de nivel socioeconómico alto se reportó una prevalencia de síntomas gastrointestinales bajos de 26% y de síntomas depresivos de 29.7%. En este mismo estudio se encontró asociación significativa (p<0.05) entre síntomas digestivos bajos y síntomas depresivos leves con un OR de 10.9; y asociación estadísticamente significativa entre síntomas depresivos moderados y síntomas gastrointestinales bajos (p=0.01 y OR=3.48).

Es probable que la relación entre el SII y depresión sea resultado de alteraciones en el eje "neuro-intestinal" que se refiere a la compleja interacción neuronal entre el cerebro y el intestino; en el que la serotonina es un factor importante.

Los pacientes con SII son operados tres veces más de colecistectomías, dos veces más de histerectomías y apendicectomías y 50% más cirugías de columna que los pacientes sin el síndrome. Este exceso de intervenciones quirúrgicas probablemente se deba a un diagnóstico equivocado.


V. Fisiopatología

Hay muchos factores relacionados con el desarrollo y los síntomas del SII. Se ha encontrado hipersensibilidad visceral a la distensión en el 90-94% de pacientes.

Las infecciones explican del 6-17% de todos los casos de SII, así una infección bacteriana gastrointestinal previa (Campylobacter, Salmonella) se asocia con un riesgo de 11 veces de desencadenar SII. Se considera a la hipocondriasis, ansiedad y depresión como factores de riesgo para el desarrollo de SII postinfeccioso.

El SII es dos veces mayor en gemelos homocigotos, comparados con heterocigotos, pero la concordancia en aquellos no es 100% lo que sugiere que son necesarios otros factores (p.e ambientales) para el desarrollo del cuadro clínico.

Se ha estudiado la asociación entre diversos genes candidatos y el SII encontrándose que polimorfismos del gen transportador de serotonina, receptor alfa adrenérgico, interleucina 10 y factor de necrosis tumoral alfa están asociados con algunas formas de SII. Uno de estos estudios encontró que el polimorfismo del transportador de serotonina se asocia a un mayor enlentecimiento del tránsito colónico en respuesta al alosetrón que es un antagonista del receptor 5HT3.

A nivel intestinal la serotonina inicia reflejos peristálticos y secretorios, además modula la sensibilidad vía receptores. El antagonismo de esos receptores reduce el dolor visceral, el tránsito colónico y las secreciones del intestino delgado. En pacientes con SII diarrea predominante, se han encontrado niveles elevados de 5HT postprandial. Los factores psicosociales contribuyen al desencadenamiento de los síntomas, pero no son causa de los mismos.


VI. Manifestaciones clínicas

Los síntomas predominantes en el SII, son el dolor o malestar abdominal que se alivia con la defecación, además cambios en la frecuencia o consistencia de las heces. Podemos dividir la clínica en síntomas del sistema digestivo y síntomas extradigestivos

  • Síntomas Digestivos
    • Dolor abdominal
    • Trastornos evacuatorios
    • Distensión abdominal
  • Síntomas extradigestivos
    • Dismenorrea, dispareunia, impotencia, disuria, cefalea.
    • Lumbalgia, fibromialgia, ansiedad, depresión, histeria

El dolor abdominal es crónico o recidivante (≥ 3 meses) suele originarse en hemiabdomen inferior, la intensidad es variable y el tipo de dolor es generalmente cólico, el mismo que empeora a lo largo del día, con la ingesta de alimentos y el stress, mientras que alivia con la evacuación. El dolor no despierta al paciente, ni le impide dormir.

Además de dolor abdominal se puede encontrar estreñimiento, diarrea y/o presencia de moco en las heces. Las características del estreñimiento son la frecuencia defecatoria (menos de 3 evacuaciones semanales), la consistencia (heces duras, de menor tamaño y calibre), dolor al defecar y sensación de evacuación incompleta.

Las características de la diarrea son la frecuencia (más de 3 evacuaciones diarias), consistencia (heces blandas o liquidas, de poco volumen), aumento del reflejo gastrocólico, urgencia evacuatoria y ausencia de evacuaciones nocturnas.

Algunos pacientes pueden tener síntomas extracolónicos como dispepsia, pirosis, regurgitación e incluso extraintestinales como urgencia urinaria, disfunción sexual, fibromialgia, dispareunia, alteraciones del sueño, dificultades menstruales, dolor lumbar, cefalea y fatiga crónica.

El examen físico es normal en la mayoría de los casos y en algunos pacientes puede encontrarse dolor abdominal inferior, usualmente del lado izquierdo.

El diagnostico del S.I.I. es clínico y fundamentalmente de exclusión al no existir alteraciones orgánicas, sin embargo algunos autores proponen que el S.I.I debe ser un "diagnóstico positivo", teniendo en cuenta los síntomas primarios conjuntamente con una buena historia clínica y examen físico sin alteraciones, siendo innecesario realizar pruebas diagnósticas, a menos que exista cualquiera de las manifestaciones de alarma como las que se señalan a continuación:

  • Historia clínica
    • Edad mayor de 50 años
    • Pérdida de peso inexplicable
    • Síntomas nocturnos
    • Fiebre
    • Examen físico alterado
    • Historia familiar de cáncer o enfermedad inflamatorio intestinal
  • Laboratorio
    • Anemia
    • Leucocitosis
    • Aumento de la velocidad de sedimentación globular
    • VSG, PCR anormales
    • Sangre oculta en heces.

Hay que resaltar que no hay ninguna prueba específica para SII. En un intento de unificar el diagnostico clínico de S.I.I. se han descrito una serie de criterios que agrupan los diferentes síntomas.

Las exploraciones complementarias sirven para descartar otras enfermedades y su elección dependerá de la sospecha diagnostica y los factores de riesgo del paciente. Entre los exámenes auxiliares tenemos:

  • Exámenes de laboratorio: hemograma, VSG, bioquímica básica, examen de heces, hormonas tiroideas
  • Imágenes: radiografía, transito intestinal, ecografía, TAC, radioisótopos
  • Colonoscopia


VII. Diagnóstico diferencial

  • Neoplasias colorectales
    • Carcinoma
    • Linfoma
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Enfermedad de Crohn
    • Colitis ulcerativa
  • Infecciones Intestinales
  • Colitis Isquemica/Vasculitis
  • Diverticulitis
  • Síndromes malabsortivos
    • Enfermedad celiaca
    • Sobrecrecimiento bacteriano
  • Enfermedades Sistémicas
    • Diabetes mellitus
    • Hipotiroidismo
    • Hipertiroidismo
  • Alergias alimentarias


VIII. Tratamiento

La terapia actual es sintomática y mejora la calidad de vida del paciente, el éxito del tratamiento esta relacionado con una buena relación médico – paciente: "la consulta por si misma, debe ser un evento terapéutico". Es importante explicar que si la cronicidad y benignidad del cuadro.

La terapia actual es sintomática y mejora la calidad de vida del paciente, hasta el momento ningún medicamento de los actualmente disponibles, alivia todas las manifestaciones del SII ni modifica el curso de la enfermedad; solamente alivian los síntomas. El éxito del tratamiento esta relacionado con una buena relación médico – paciente resaltando la importancia de explicar al paciente sobre la cronicidad y benignidad del cuadro, además es importante tener en cuenta las preferencias del paciente. Un estudio reciente encontró que el tratamiento con tabletas era el más aceptado (84%) entre los pacientes con SII, seguido de cambios de la dieta (82%).

Se han utilizado varios agentes farmacológicos para el manejo del SII, pero éstos han mostrado eficacia limitada para los síntomas cardinales de dolor y distensión abdominal. Los objetivos con respecto a estos síntomas han cambiado a lo largo de los años, enfocándose inicialmente en la relajación del músculo liso intestinal, evolucionando posteriormente a intentos por modificar el tránsito intestinal y modular la percepción de la información visceral aferente en el SNC.

A. Régimen dietético. Si bien la recomendación dietética más común a los pacientes con SII es aumentar la ingesta de fibra, especialmente salvado, hay pocos datos que apoyen esta recomendación. Una revisión sistemática reciente de 17 ensayos clínicos concluyó que los beneficios de la fibra en el SII son pobres y que incluso la fibra insoluble puede empeorar la condición del paciente. Hay que resaltar que ninguno de estos estudios se llevó a cabo en centros de atención primaria, donde la respuesta al cambio del consumo de fibra puede ser más alentadora.

B. Antiespasmódicos. La justificación para el uso de agentes antiespasmódicos es para atenuar el incremento de la contractilidad basal y postprandial en pacientes con SII (sobre todo cuando predomina la diarrea). Un meta-análisis encontró un OR a favor de los antiespasmódicos de 2.1 y una mejoría global de 56% con un antiespasmódico versus 38% con placebo (NNT de 5.5). El alivio del dolor se observó en 53% y 41%, respectivamente, con un NNT de 8.3. Mebeverina es generalmente bien tolerada y puede usarse de acuerdo a la necesidad (antes de las comidas). Otras clases de antiespasmódicos como los bloqueadores de los canales de calcio y los antagonistas opioides como trimebutine han mostrado beneficios inconsistentes en el SII.

C. Antidiarreicos. Los análogos opioides loperamida y difenoxilato estimulan los receptores inhibitorios presinápticos en el sistema nervioso entérico originando la inhibición de la secreción y el peristaltismo. Loperamida reduce la diarrea en pacientes con SII, pero tiene poco efecto sobre el dolor abdominal.

D. Antidepresivos triciclicos. Varios estudios aleatorizados y controlados con placebo han mostrado la eficacia de los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas para reducir los síntomas en el SII. Los antidepresivos tricíclicos son muy usados en diversas especialidades por su capacidad para potenciar a los analgésicos, con un NNT (número necesario a tratar) que va de 2,3 a 3,6. Estos fármacos pueden alterar la percepción del dolor, especialmente durante el estrés agudo, independiente de su efecto antidepresivo o ansiolítico. Se han estudiado formalmente 5 antidepresivos triciclicos (amitriptilina, trimipramina, desipramina, clomipramina y doxepina). El efecto de estos agentes se relaciona con el alivio del dolor, además se sugiere que los pacientes con SII y diarrea predominante son los que obtienen mayor beneficio. Es necesario encontrar la mínima dosis que sea útil (inicialmente 10 mg incrementando de acuerdo a la tolerancia hasta 30 mg por la noche) ya que incluso a dosis bajas más de un tercio de pacientes que reciben antidepresivos triciclicos presentan los efectos secundarios de estreñimiento, boca seca, somnolencia y fatiga.

E. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Se han realizado ensayos controlados y aleatorizados en el SII, pero sólo uno con una muestra razonable. Este estudio de eficacia-costo demostró que una dosis estándar de un ISRS mejora significativamente la salud relacionada con la calidad de vida sin ningún costo adicional en pacientes con tratamiento crónico o resistente para SII.

F. Agonistas/Antagonistas de los receptores de serotonina. Hay un interés considerable en los receptores de serotonina como posibles objetivos para el tratamiento del SII, con los agonistas 5-HT4 para mejorar la propulsión gastrointestinal (procinéticos) y antagonistas HT3 para enlentecer el tránsito y reducir la sensación visceral. Tegaserod es un agonista parcial selectivo de los receptores 5-HT4 para el tratamiento del SII con estreñimiento y que ha demostrado favorecer la motilidad en el intestino delgado y grueso. Alosetron es un antagonista selectivo de los receptores 5-HT3 que es útil en mujeres con SII-D, siendo más eficaz que el placebo para el alivio del malestar (discomfort) y dolor abdominal, además de mejorar la frecuencia y consistencia de las deposiciones así como la urgencia defecatoria.

Hay ensayos clínicos que han encontrado que la hipnoterapia y terapia de relajación son estrategias efectivas, asimismo la terapia cognitivo conductual por un año junto a terapia farmacológica es altamente eficaz.


IX. Bibliografía

1. Campos G, León Barúa R, Villarreal J, Berendson R y Cornejo C. Asociación entre síndrome del intestino irritable y síntomas depresivos en una población de nivel socioeconómico alto de Lima. Rev Gastroent Perú 2001; 21: 198-204.

2. Cornejo C y Villarreal J. Relación entre síntomas de Síndrome de Intestino Irritable y síntomas depresivos en pacientes hospitalizados. Rev Gastroent Perú 2005: 156-160.

3. Creed F y Olden K. Trastornos gastrointestinales. En: Tratado de Medicina Psicosomática. Stevenson J 1ra Ed: Grupo Ars XXI 2006.

4. Harris L y Roberts L. Treatments for irritable bowel syndrome: patients' attitudes and acceptability. BMC Complementary and Alternative Medicine 2008, 8:65

5. Jones R y Lydeard S. Irritable bowel syndrome in the general population. BMJ, 1992; 304: 87-90

6. León-Barúa, R. Síndrome de Intestino Irritable, ¿o síndrome de intestino con hiperalgesia y dismotilidad? Diagnóstico, 2005; 44(4).

7. Otero W y Gomez M. Sindrome de Intestino Irritable: diagnóstico y tratamiento farmacológica Revisión concisa. Rev. gastroenterol. Perú 2005; 25(2): 189-197.

8. Spiller R, Aziz Q, Creed F y col. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007; 56; 1770-1798

9. Whorwell P. Hypnoterapy in the irritable bowel syndrome. Stress Medicine, 1987; 3: 5 – 7.

9 comentarios:

  1. Buen dia Doctor,

    He leido con atencion su articulo, y padezco del sindrome del colon irritable, despues de muchas visitas al gastrenterologo y tomar diferentes medicinas uno de ellos me direcciono a psiquiatria. El resultado de ello fue la siguiente receta: xanax 0.50 mg y Seriralina (Zolopt) 50 mg, no lo tome, pense en otras alternativas. Me sugiere q las tome

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  2. Ante todo gracias por la lectura.
    Hay que recordar que la mayoría (sino son todos) de diagnósticos en psiquiatría son "clínicos" quiere decir que se basan exclusivamente en la evaluación del médico, los exámenes de laboratorio no son de mucha ayuda. Si el médico que lo ha evaluado le ha prescrito esa medicación seguramente es porque ha visto que eso le ayudará ya sea para el sindrome de intestino irritable o para algún otro problema asociado al intestino irritable.

    Ahora si quiere un poco más de información la sertralina pertenece a un grupo de fármacos llamados Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS). Si nos remitimos a la revisión verá que hay un estudio que "demostró que una dosis estándar de un ISRS mejora significativamente la salud relacionada con la calidad de vida sin ningún costo adicional en pacientes con tratamiento crónico o resistente para SII".
    Además si hay algún problema de ansiedad o del ánimo (eso sólo puede saberlo quién lo ha evaluado) el medicamento le producirá aún mayor mejoría.



    Como nota aparte quiero decir que este blog ni cualquier otra página web reemplazan la evaluación personal de un médico. Esto a propósito de muchas personas que no toman una medicina porque en tal o cual página web han visto que esa pastilla "no es para ellos". Lamentablemente la información existente en internet no siempre se ajusta a la realidad. Esto también aplica para programas de radio o televisión en los que un "médico" hace diagnósticos a distancia. Esa práctica no es correcta desde mi punto de vista.
    Si tiene dudas es preferible que busque una segunda opinión.
    Gracias

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  3. hola doctor... soy estudiante de medicina y quiero decirle que me agrado mucho su blog. esta muy completo. pero tengo una duda que no he leido en ningun libro: ¿como se ve endoscopicamente, e histologicamente el intestino?

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  4. Hola! Gracias por el comentario. Si te refieres al intestino irritable no hay un hallazgo endoscopico o microscopico que sea propio de este síndrome. Por ello es que aún prevalece la noción que el SII debe ser un diagnóstico de descarte, es decir que no se haya encontrado nada en exámenes como la endoscopia, biopsia, tránsito intestinal, parasitológicos seriados, etc. Por estas razones probablemente no vayas a encontrar nada en los libros porque no hay una prueba específica. Espero haberte ayudado.

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  5. Hola. Padezco este maldito síndrome desde hace 6 años.Primero con diarrea y ahora con estreñimiento pero con heces blandas y claras. Durante estos años he tenido épocas de recaídas y épocas en las que parecía que había desaparecido, pero claro siempre volvía. Desde hace unos meses parece que tengo síntomas todos los días, no sé que comer ni qué tomar para aliviarlos. Me hicieron muchas pruebas, hace un mes me hicieron una colonoscopia y el médico me dijo que en la biopsia aparecía que había tenido una infección pero que el colon se había recuperado. Por ello creo que se trata de un SII Postinfeccioso que me está destrozando la vida. También he leído que aunque las pruebas de la celiaquía salen negativas, es mejor para el intestino dejar el glúten e incluso la lactosa, ya que muchas de estas pruebas dan falsos negativos. Es cierto lo de que estas enfermedades producen depresión, pero es normal, tienes mucho dolor y malestar y nadie te da una verdadera solución, sólo te dicen que hay que aprender a convivir con ella. Es fácil decirlo. Mi médico de la seguridad social solo me recetó espasmoctyl y que viera lo que me sienta bien o mal. En fin que estoy desesperada y no sé que hacer. Gracias por todo y un saludo.

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  6. Hola Sonia. Si bien es cierto que para el SII aún no hay una terapia 100% eficaz, hay factores que pueden empeorar la sintomatología y hay que controlar esos factores. Por ejemplo en la depresión por sí misma se pueden presentar síntomas físicos.
    Una buena alternativa sería iniciar tratamiento con un antidepresivo. No la he evaluado, pero por su comentario parece que lo prolongado de los síntomas la han desgastado anímicamente y sería bueno que le pida al médico de la seguridad social que sea evaluada por un psiquiatra para descartar si hay algún problema depresivo.
    Ojalá haya sido de ayuda. Lo principal es que se establezca una buena relación con su médico, de tal manera que se sienta con plena confianza de contarle estas cosas.

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  7. Hace poco, año 2006 se descubrió que el intestino a todo nivel posee receptores para benzodiacepinas endógenas y estas se encargarían de relajar la musculatura involuntaria del intestino y otros. No obstante veamos con mucha frecuencia pacientes con trastornos del sueño, y con ansiedad generalizada o con crisis de angustia, mas frecuentemente que pacientes con depresión, hay muy pocos trabajos de Sindrome de intestino irritable y ansiedad, es mas los trabajos con depresión son tan antiguos que el antidepresivo que se estudia es la amitriptilina. Sería interesante hacer un trabajo para ver si la ansiedad que es mas frecuente que la depresión tiene una asociación mas positiva y pudieramos dar tratamiento pero con benzodiacepinas de tiempo de vida media mayor, y terapia de grupo a estas personas. Gustosamente participaría de este estudio.
    Dra. Bremer Venero
    Gastroenteróloga. CMP 26697 NRE 20855

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  8. Qué linda es la Doctora Bremer, ella siempre te ayuda con buen humor y te aconseja también en base a su propia experiencia. yo la admiro y le tengo mucho cariño, así que lo que ella diga eso es.

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  9. Es verdad, la Dra. Bremer me está atendiendo actualmente y en realidad depende mucho de nuestro estado anímico, claro que con el día a día nuestro cuerpo sufre las consecuencias de nuestras acciones y decisiones, en todos los aspectos de nuestra vida, espero atenuar los malestares que de hace dos semanas han vuelto a ser más frecuentes, iré a visitar a la Dra.

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