lunes, 14 de octubre de 2013

Relación médico - paciente ¿siempre neutral?

Muchas veces he escuchado decir que el psiquiatra debe ser empatico, pero de esa línea no debe pasar, además que son importantes los sentimientos que se generan porque son útiles para el diagnóstico. Sin embargo ¿es cierto que un medico no debe tener mayor empatia o aprecio por algunos pacientes? Esto obviamente sin romper las reglas de la ética. 
Debo admitir que he llegado a sentir cierto aprecio por algunos pacientes por diversas razones, algunos porque los he visto en momentos difíciles y han ido progresando a lo largo del tratamiento, otros porque han sido un reto diagnóstico y la mayoría porque más allá de la ayuda que les he podido brindar me han enseñado. 
Los principales casos son los de aquellos pacientes que fueron parte de mi formación académica escolarizada (residentado) y me quedaba con ellos o sus familiares hasta tarde preparando casos clínicos o haciendo una historia minuciosa para el día siguiente. A esos pacientes los atendía incluso cuando mi lista de citados ya estaba llena. 
Toda esta introducción viene a partir de algo que me pasó hace una semana. Hace algunos años, cuando me tocaba rotar en el pabellón de hospitalización de damas, era común que las pacientes se aglomeraran en la puerta del consultorio para pedir diversas cosas. Destacaba entre ellas una paciente que llegaba con la etiqueta de un episodio maníaco, a descartar una esquizofrenia paranoide. Los síntomas no cedían a pesar de la medicación, sin embargo siempre ponía un toque de humor al momento, y un gran afecto hacia los médicos que la veían. Después me di cuenta que estas características no cambiaban con el estado de ánimo y eran propias de su personalidad. Algunas veces conversaba con su mamá, quién se mostraba preocupada porque además de la enfermedad de la hija tenía que criar al hijo de ésta. El padre del niño nunca se preocupó por el niño y creo que ni siquiera se acercó a reconocer al niño.
Una vez que la paciente estaba de alta, la veía cambiada, muy preocupada por su hijo, calmada, pero siempre afectuosa y agradecida por lo mucho o poco que se le había apoyado. Por la evolución supe que era muy sensible a los psicofármacos y con dosis pequeñas presentaba efectos adversos. Lo único que toleraba era una medicación X a dosis bajas. El gran problema, como en muchos pacientes, era la adherencia al tratamiento y posteriormente la recaída. 
En sus épocas de estabilidad la incentivaba a no dejar la medicación porque podía ser bastante funcional con el tratamiento. Cada vez que podía le daba muestras medicas del medicamento X, a pesar que no estaba a cargo de esa paciente ambulatoriamente. 
Hace algunas semanas, en el hospital donde trabajo, me avisaron que había una paciente en emergencia que era conocida por muchos psiquiatras que se habían formado en el mismo lugar que yo. Se trataba de la paciente de mi relato. Había sido diagnosticada de una enfermedad que ameritaba tratamiento crónico y llegaba a la emergencia por una complicación de esa enfermedad. Luego de algunos días se le trasladó a hospitalización y fui a verla. Quizás el hecho de tener una enfermedad mental hizo que algunos manifestaciones psíquicas sean atribuídas a su patología psiquiátrica. No me reconoció, lo cual podía ser natural dado que había sido evaluada por muchos psiquiatras, pero me llamó la atención que no recuerde el nombre de su médico tratante, que haya desorientación y perplejidad. Pensé en un delirio y por eso suspendí todos los psicofármacos y pensé en una monoterapia con un fármaco que no le iba a los efectos adversos de siempre, que no tenía mayor efecto anticolinérgico (que podría empeorar el delirio) e iba a ayudar a mejorar el sueño (que estaba muy alterado). 
Le pedí al residente que supervisara de cerca a la paciente y yo mismo iba a verla con frecuencia, pero me dí con la ingrata sorpresa que las indicaciones no se habían cumplido y que la interconsulta a psiquiatría había sido parte de la formalidad, además que había hecho una reacción adversa cutánea. Como suele suceder, los primeros fármacos en ser declarados causales eran los psicofármacos que tomaba hasta ese entonces. Era poco probable esa hipótesis dado el largo tiempo que recibía esa terapia y que el fármaco que había indicado no se había administrado. 
Recién se cumplió con la indicación a la alta, luego de 4 o 5 días de la primera evaluación. Había conseguido muchas muestras del fármaco prescrito como para asegurar el tratamiento por un tiempo prolongado como para pasar el período de confusión y regresar a su anterior esquema una vez recuperada. 
Fue una coincidencia que un día al salir de consultorio la vi con su madre haciendo trámites para su alta y buscando las medicinas que le habían prescrito. Le volví a dar toda la medicina que estaba a mi alcance, además de recomendarle que sea evaluada en la institución psiquiátrica de donde provenía. Todo era válido con el fin de supervisarla para evitar complicaciones. 
Aquel día no se consideró necesario hospitalizarla, pero al día siguiente fue admitida. No supe nada hasta que hace 4 o 5 días me entero que la paciente había tenido complicaciones de su enfermedad de reciente diagnóstico y fue transferida nuevamente al hospital. Al parecer su estado era crítico y se procedió a realizar todas las medidas para salvarle la vida. Parece que aquel no era su día y falleció. 
Desde ese día quería escribir el relato porque es una forma de catarsis, la práctica asistencial continua y no es un "conflicto" no resuelto, por supuesto que sentí pena y cierta impotencia porque confluyeron muchas cosas para que esa paciente no llegue a desarrollar todo su potencial. Me he puesto a pensar si ese sentimiento es "normal" y creo que sí porque ese evento no ha teñido mi práctica o mi vida diaria (reacción de fondo como la llamaría Honorio Delgado). 
No me parece saludable que un evento como este interfiera con las actividades diarias, porque algunos días de consulta bastarían para deprimirse, sin embargo tampoco soy participe del médico frío, que busca criterios diagnósticos, sino que se interesa por la repercusión anímica de los síntomas en el paciente y en la familia y que tiene, como todo ser humano, mayor empatia con unos pacientes. 
Esta paciente, a la que llamaré Rosa, no solo fue mi paciente, me enseñó mucho a comprender la vida de la persona una vez que sale de un consultorio y de las relaciones dentro de la familia. Donde quiera que estés Rosa, te agradezco mucho y espero que encuentres la tranquilidad, que en la vida que te tocó vivir no encontraste. Hasta siempre. 

sábado, 18 de mayo de 2013

¿DSM IV-TR, CIE 10 ó DSM 5? ¡Llame ya!

En días del lanzamiento del DSM 5 hay varias situaciones que nos llevan a cuestionarnos lo que hemos hecho ahora. Cómo psiquiatra, es la primera vez que me enfrentaré a una nueva versión del DSM 5, ¿qué voy a hacer si durante pregrado y residentado he aprendido criterios diagnósticos y trastornos que ahora no van a existir?, ¿me exigirán una nueva residencia?, ¿quizás un examen de suficiencia?, ¿le hago caso al CIE 10 ó al DSM 5?
Parecería una broma, pero es verdad. Hace pocos días me llamaron de un juzgado por el caso de un paciente que había sido atendido durante largo tiempo en mi alma máter y que desde hace 3 años es evaluado en el hospital donde trabajo. La razón del llamado era que en el informe médico de la primera institución se consignaba el diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica y en un reciente informe hecho por mí coloqué el diagnóstico de esquizofrenia desorganizada. 
El fiscal estaba dispuesto a llamar a un tercer psiquiatra para definir el diagnóstico y si por alguna razón no podía ir, iba a ser llamado de grado o fuerza ¿y todo porque? Porque a cada quién se le ocurre ponerle diferentes nombres para mencionar a entidades bastante parecidas o iguales. ¿Que pasará ahora con el DSM 5? 
Para aquellos que quieren ponerse al día, el DSM 5 ya esta en pre-venta (supongo que con el descuento respectivo). Lo curioso es que se menciona que el DSM IV-TR estará disponible hasta 05/2013. ¿Y que hago al día siguiente con mi copia?


viernes, 10 de mayo de 2013

El Otro Documental

Una de las primeras entradas de este blog fue sobre el documental de Milagros Lizárraga con pacientes que hacían arteterapia en el Hospital Víctor Larco Herrera.
Desde el tiempo en que era externo o interno de medicina me llamaba la atención como el médico daba indicaciones para el alta a los pacientes, llamaba la atención porque las indicaciones me parecían sencillas, sin embargo tarde o temprano los pacientes regresaban por una recaída por incumplimiento del tratamiento. Entendí que una cosa es la prescripción cuando todo esta controlado, se cuenta con médicos, enfermeras (os), técnicos de enfermería y por si fuera poco los alumnos que estaban por terminar sus carreras; sin embargo al llegar a casa comienzan las dificultades y el familiar o el paciente tienen que crear técnicas para cumplir el tratamiento lo más parecido al hospital. ¿Se imagina lo que debe ser tomar un montón de pastillas todos los días y tener que estar atento para que el horario se cumpla? ¿como hacer cuando el paciente no quiere tomar la medicación porque simplemente se cansa? Esas circunstancias no se suelen tomar en cuenta y debería haber una entrevista antes del alta para adelantarse a las posibles complicaciones con el cumplimiento del tratamiento. 
Por esta razón, cuando tenía que acompañar a los pacientes a realizarse exámenes fuera del hospital, aprovechaba para ver la interacción entre el paciente y los familiares, sus creencias, sus expectativas, sus temores, etc. 
Hace pocos días llegó a mi correo el enlace a un vídeo hecho por una persona tratada por depresión donde cuenta su visión de esta condición, como la vivía y cómo se siente ahora. No es una apología a los psicofármacos ni a los criterios de los manuales diagnósticos (la paciente menciona algunos criterios en algún momento), sólo es un intento por compartir toda la repercusión en la vida de una persona a partir de una reunión que puede durar minutos hasta unas cuántas horas (si se ve por primera vez a la persona). 


sábado, 9 de marzo de 2013

Un nuevo centro de adicciones e investigación en salud mental

La primera entrada del año tiene que ver con una buena noticia para la salud mental en nuestro país. Con la asistencia de un fondo proveniente del Banco Interamericano de Desarrollo, la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) desarrollará dos proyectos, uno de los cuales es un Centro de Adicciones y Salud Mental. 
En la nota publicada en la página web se señala que la UPCH "realizará los estudios de factibilidad para desarrollar un novísimo centro de Adicciones y Salud Mental que contará con una infraestructura moderna, con estándares internacionales y con más de 100 habitaciones. También contará con un centro pionero nacional en investigación de la salud mental". 
El tratamiento de las adicciones en el Perú no ha sido una prioridad en el sector salud y quizás por ello se han desarrollado supuestos centros de rehabilitación que no cuentan con asesoría de especialistas en salud mental y mucho menos con las medidas de seguridad mínimas necesarias para el internamiento de pacientes. Esperamos que este proyecto se llegue a concretar pronto y que también contribuya a la investigación en salud mental, la misma que aún es escasa como se señala en el editorial de un número de la Revista de Neuro-Psiquiatría