viernes, 24 de septiembre de 2010

Depresión, interacción familiar y tuberculosis


Martín Arévalo Flores
* Médico Asistente del Servicio de Neuro-psiquiatría. Hospital Nacional Cayetano Heredia
La tuberculosis es una enfermedad curable que constituye un problema importante de salud global. El grupo de edad más afectado es aquel comprendido entre los 15 y 54 años.
La tuberculosis es una de las enfermedades más mortales y expandidas a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud estima que durante el año 2007 hubieron 9.27 millones casos nuevos (139 por cada 100 000 habitantes) lo cual significa un incremento en comparación con los 9.24 millones de casos nuevos en el año 2006 (140 por cada 100 000 habitantes) ([1]), ([2]). La prevalencia de tuberculosis en el año 2007 fue de 13.7 millones de casos (206 por cada 100 000 habitantes). Alrededor de 1.32 millones de personas con tuberculosis (sin VIH) fallecieron en el 2007 a lo que habría que agregar 456 000 fallecimientos de personas con tuberculosis y VIH. En conjunto, estas estadísticas muestran que la tuberculosis sigue siendo un importante problema de salud global (1). En el Perú en el año 2005 la tasa de morbilidad fue de 129 por 100000 habitantes, la incidencia de tuberculosis fue de 109.7 por 100000 habitantes y la incidencia de tuberculosis pulmonar con frotis positivo fue de 67.1 por 100000 habitantes. Durante ese año, el 58.7% de los casos correspondió a Lima y Callao.
Entre los factores de riesgo para desarrollar tuberculosis se encuentran: contacto con un paciente con tuberculosis, falta de atención médica, hacinamiento, edad, abuso de sustancias, alteraciones de la respuesta inmune entre otros ([3]), además se ha encontrado que personas con tuberculosis tienen mayor prevalencia de depresión que la población general y que pacientes con otras enfermedades ([4]), así como menor soporte social ([5]), ([6]). Laennec en 1926 describía entre las causas de la tisis pulmonar esas “dolencias tristes y profundas de larga duración” ([7]). Koven señalaba que un rasgo muy llamativo de la “personalidad tuberculosa” era un “inusitado anhelo de afección” (7). En los últimos años se ha incrementado el estudio del rol de la depresión y el soporte familiar o social sobre el pronóstico en las enfermedades crónicas ([8]).
Husein y col. encontraron que 46.3% de pacientes con tuberculosis en un hospital de Pakistán tenían depresión (puntaje en la escala de Hamilton para depresión mayor o igual a 11), además encontraron que el incremento de los puntajes en las escalas de depresión y ansiedad estaban asociadas con el incremento de síntomas reportados, percepción más seria de las consecuencias y menor control sobre la enfermedad (8).
Gómez ([9]) en un grupo de pacientes con tuberculosis pulmonar en México halló que 96.8% de los pacientes que cumplieron con el tratamiento antituberculoso tenían apoyo familiar adecuado (según el cuestionario APGAR familiar), mientras que dentro de los pacientes sin adherencia al tratamiento, 16.7% tenían buen soporte familiar. La diferencia fue estadísticamente significativa.
En un estudio en pacientes hospitalizados con enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, asma y tuberculosis) en Atenas ([10]) se encontró que 49.2% de ellos tenían depresión moderada o severa, además la sintomatología depresiva se correlacionaba positivamente con ansiedad y tiempo transcurrido desde el diagnóstico.
En nuestro medio, Matos evaluó sintomatología depresiva mediante la escala de Zung en pacientes ambulatorios con diagnóstico de tuberculosis pulmonar que acudían a un hospital de Lima. Más de la mitad de los pacientes (51.5%) tenía algún grado de depresión, 21.5% y 5.5% tenían depresión moderada e intensa respectivamente, además se encontró que las mujeres tenían mayores porcentajes de depresión moderada (24% vs. 19%) e intensa (9% vs. 2%) que los hombres ([11]).
En Tarma, Accinelli y León Barúa (4) evaluaron una serie de síntomas en pacientes hospitalizados con tuberculosis y en sujetos control con otras enfermedades. En esta serie de pacientes se encontró asociación significativa entre las dimensiones psicopatológicas de depresión, obsesión – compulsión, ansiedad y somatización; y el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.
En un estudio llevado a cabo en pacientes que acudían al Programa de Control de la Tuberculosis en 4 direcciones de Salud en Lima, Torres (2002) encontró que el 16.5% y el 8.2% de los pacientes con tuberculosis pulmonar (frotis positivo) y que nunca habían sido tratados tenían depresión moderada y severa respectivamente. Cuando se realizó la evaluación de los pacientes que habían recibido tratamiento antituberculoso previamente, las cifras se incrementaron a 34.5% y 10.9% de pacientes que tenían puntajes compatibles con depresión moderada y severa respectivamente ([12]).
En Arequipa, Torres (2003) evaluó síntomas depresivos en pacientes con tuberculosis mediante la escala de Hamilton. Entre los pacientes con TBC pulmonar, 25%, 5.88% y 7.35% tenían depresión moderada, severa y muy severa. Los porcentajes encontrados en los pacientes con tuberculosis pulmonar eran similares a la muestra total de pacientes con tuberculosis ([13]).
Iwashita (5) encontró que 44.7% y 28.6 % de pacientes ambulatorios con tuberculosis tenían puntajes en la escala de Beck (para depresión) consistentes con depresión moderada y severa respectivamente. El mayor porcentaje de pacientes con depresión severa (54.6%) pertenecían al grupo de pacientes que habían abandonado previamente el tratamiento. Por otro lado se evaluó la satisfacción familiar mediante la Escala de Olson y Wilson, encontrándose que 22.7% de los pacientes tenía un nivel bajo de satisfacción familiar. Las personas que habían abandonado previamente el tratamiento representaban la mayor parte (47.1%) del grupo clasificado como baja satisfacción familiar.
Zarate (6), en un estudio llevado a cabo en Lima, reporta que el 100% de pacientes con tuberculosis tenían depresión (tomando en cuenta los puntajes de la escala de Beck para Depresión), con 42.3% y 29.2% de pacientes con puntajes sugerentes de depresión moderada y severa respectivamente, además reporta una diferencia estadísticamente significativa en el puntaje de depresión y en la escala de satisfacción familiar entre pacientes que abandonaron el tratamiento y pacientes que continuaron con el mismo. El riesgo relativo de abandonar el tratamiento en pacientes con depresión moderada ó severa fue 11.64 en relación con los pacientes con depresión leve. El 44% de pacientes de esta serie tenían un nivel bajo de satisfacción familiar y el 62.9% de personas que abandonaron el tratamiento pertenecieron al grupo con nivel bajo de satisfacción familiar.
Como se ha podido ver hay diversos estudios que han evaluado la presencia de depresión o soporte familiar bajo en pacientes diagnosticados de tuberculosis, sin embargo hay poca literatura sobre el papel de estos factores como posibles factores de riesgo para desarrollar tuberculosis a pesar que ya se ha propuesto esta relación en algunos estudios (4).
El área donde más se ha estudiado el papel de los factores psicosociales sobre la aparición de sintomatología es la infección por VIH. Lesserman ([14]) realizó el seguimiento de varones homosexuales con VIH (clínicamente asintomáticos y con conteo de CD4 > 200/ml). Se encontró que aquellos pacientes que tenían puntajes en la escala de depresión de Hamilton por debajo de la mediana de la muestra (al inicio del estudio) tenían 39% de mayor probabilidad de continuar asintomáticos (no haber desarrollado SIDA) a los 66 meses de seguimiento y aquellos que tenían puntaje en la escala de Sarason de soporte social por encima de la mediana de la muestra (al inicio del estudio) tenían 40% de mayor probabilidad de continuar asintomáticos a los 66 meses. Por cada punto en promedio que se incrementaba en la escala de soporte social, el riesgo de entrar a la fase sintomática (SIDA) disminuía en 63% y por cada punto en promedio que disminuía en la escala de soporte social el riesgo de SIDA aumentaba en 2.7 veces.
Otro estudio que muestra la importancia del estado anímico y el soporte ambiental en la progresión de una infección (VIH) es el llevado a cabo por Lyketsos y col ([15]). Estos investigadores realizaron un seguimiento a varones homosexuales sanos. Al inicio del estudio se les practicó una serie de escalas y luego se les evaluó periódicamente para ver cuáles eran las características de los sujetos que se infectaban con VIH. Del total de la muestra, 911 individuos se infectaron con VIH. Se encontró que la media del puntaje en la escala de depresión (CES-D) en este grupo de individuos (VIH +) se mantenía estable a lo largo de las evaluaciones, sin embargo hubo un incremento significativo del puntaje en las 2 visitas previas al diagnóstico de SIDA. Los sujetos que estaban deprimidos durante los 12 meses previos al diagnóstico de SIDA tenían mayor probabilidad de tener historia de depresión en las etapas tempranas de la infección por VIH, además estos mismos sujetos tenían mayor probabilidad de haber reportado que no tenían alguien con quién hablar acerca de sus problemas en las semanas 19 – 24 antes del diagnóstico de SIDA.
La presencia de depresión y bajo soporte familiar en pacientes que tienen el diagnóstico de tuberculosis se ha venido estudiando desde hace algunas décadas. Sin embargo hay pocos estudios que hayan evaluado estos dos factores (depresión y soporte o interacción familiar) en personas que aún no son diagnosticadas de tuberculosis. Algunos autores de principios del siglo XX mencionaban entre las causas de la tuberculosis a algunos síntomas depresivos.
La forma en que la depresión facilita el desarrollo de tuberculosis radicaría en las alteraciones de la respuesta inmune (principalmente inmunidad celular) que se han observado en la depresión. Las alteraciones de la respuesta inmune en depresión se han estudiado principalmente a partir de la aparición del VIH, debido a que los investigadores han tratado de encontrar factores que se correlacionen con la progresión más rápida a SIDA. Las alteraciones encontradas son diversas y algunas veces contradictorias. Por ejemplo algunos estudios encuentran asociación entre depresión y disminución del conteo total de CD4, mientras que otros estudios no encuentran diferencias. La alteración que se repite con regularidad en los estudios es la disminución de células NK y aumento de linfocitos CD8 activados.
En el caso del soporte familiar, éste se correlaciona íntimamente con la sintomatología depresiva. El soporte familiar deficiente podría generar una cadena que conlleve a depresión y posteriormente a mayor susceptibilidad para el desarrollo de infección activa por el bacilo de Koch.
Bibliografía


[1]. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009.
[2]. Chesnutt M, Murray J, Pendergast T. Pulmonary tuberculosis. En: Current Medical Diagnosis and treatment. 47 Ed. Mc Graw Hill; 2008. p. 234 – 240.
[3]. Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.com/health/tuberculosis/DS00372/DSECTION=risk-factors
[4]. Accinelli R, León Barúa R. Tuberculosis pulmonar y depresión. Diagnóstico 1981; 7(5): 221 – 224.
[5]. Iwashita A. Aproximación psicosocial de la enfermedad de tuberculosis pulmonar en el cono norte de Lima metropolitana [Tesis para el título de Licenciada en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1998.
[6]. Zárate H. Factores determinantes del abandono del tratamiento contra la tuberculosis pulmonar [Tesis para el título de Médico – Cirujano]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1999.
[7]. Luben – Plozza B, Pöldinger W. El enfermo psicosomático y su médico práctico. 2da Ed. en castellano. Ediciones Roche; 1986.
[8]. Husain M, Dearman S, Chaudhry I, Rizvi N y Waheed W. The relationship between anxiety, depression and illness perception in tuberculosis patients in Pakistan. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 2008 Feb.
[9]. Gómez V, Lara M, Gómez G. La adherencia al tratamiento del paciente con tuberculosis pulmonar: Apoyo familiar. VII Foro Regional de Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social - Región Norte; 2002 Oct 4 - 5; Monterrey, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2002.
[10]. Moussas G, Tselebis A, Karkanias A, Stamouli D, Ilias I, Bratis D y col. A comparative study of anxiety and depression in patients with bronchial asthma, chronic pulmonary disease and tuberculosis in a general hospital of chest diseases. Annals of General Psychiatry 2008; 7:7.
[11]. Matos M. Niveles de depresión en pacientes ambulatorios con tuberculosis pulmonar del Hospital Hipólito Unanue [Tesis para Bachiller en ciencias con mención en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1985.
[12]. Torres M. Estudio comparativo en enfermos con tuberculosis pulmonar frotis positivo de los grupos nunca tratados, antes tratados y crónicos en sus niveles de depresión y soporte social [Tesis para el grado de Magister en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima; 2002.
[13]. Valencia A. Niveles de depresión en los pacientes con tuberculosis en la Red de Servicios de Salud N° 5, Arequipa Sur 2002 [Tesis para el título de especialista en Neumología]. Lima (Pe): Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima; 2003.
[14]. Lesserman J, Jackson E, Petitto J, Golden R, Silva S, Perkins D y col. Progression to AIDS: The effects of stress, depressive symptoms, and social support. Psychosomatic Medicine 1999; 61: 397 – 406.
[15]. Lyketsos C, Hoover D, Guccione M, Dew M, Wesch J, Bing E y col. Changes in depressive symptoms as AIDS develops. Am J Psychiatry 1996; 153 (11): 1430 – 1437.

Edición del 25/9/2010: Para los que visiten el blog y quieran participar en la encuesta en línea, les dejo el enlace.

2 comentarios:

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  2. ESTOY PASANDO POR UNA SITUACIÓN ASÍ, COMENCÉ LA SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO (1DIA), PERO DE IGUAL FORMA HE SEGUIDO PERDIENDO PESO, PERDÍ UN POCO MÁS DE 3 KL EN LA PRIMERA FASE, DUERMO SOLO 3 A 4 HORAS NOCTURNAS, DOLORES EN LA ESPALDA, PASO COMPLETOS SIN COMER NI TOMAR AGUA, SI ME FORZÓ LOS DOLORES ESTOMACALES SON FUERTES AL PUNTO DE VOMITAR, LAS DEPRESIÓN ES INCONTROLABLE… ME DESESPERO…Y NO SÉ QUÉ HACER…. VENEZUELA….

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