domingo, 8 de febrero de 2009

Terapia electro-convulsiva

Martín Arévalo Flores*

*Médico Residente de Psiquiatría. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi. Universidad Peruana Cayetano Heredia


La terapia electroconvulsiva (TEC) es todavía actualmente un tratamiento válido para ciertos trastornos mentales, tras poco más de 50 años de uso clínico, y prácticamente el mismo tiempo de controversias.


Historia

El electroshock fue la primera terapia eficaz en el tratamiento de algunas enfermedades psiquiátricas. El origen se remonta a partir de la hipótesis del psiquiatra Ladislau Joseph von Meduna, quién postulaba que la esquizofrenia y la epilepsia eran entidades antagónicas, refería que si los ataques epileptiformes generaban mejorías en los esquizofrénicos ¿por qué no inducirlos artificialmente?2, para tal fin usaba alcanfor para inducir convulsiones 1,. Von Meduna utilizó el alcanfor con éxito por primera vez en 1927, en un paciente esquizofrénico con estupor catatónico, desde hacía cuatro años, posteriormente sustituyó el alcanfor por el pentilentetrazol (Cardiazol), debido a que el aceite de alcanfor aplicado en forma intramuscular generaba intenso malestar y tenía un inicio de acción muy largo 1,3,

El éxito de Von Meduna llevó a Ugo Cerletti y su discípulo Bini a buscar un estímulo epileptógenico menos penoso para el paciente, de esta manera se realizó el primer TEC en humanos, tras estudios preliminares en perros, en abril de 1938 1,. Cerletti comenzó a usar en su clínica neuropsiquiátrica de Génova TEC para aliviar la depresión severa2. Desde entonces hasta el descubrimiento del primer antipsicótico (clorpromacina, 1952) y el primer antidepresivo (imipramina, 1957), la TEC fue prácticamente la única terapia eficaz utilizada en psiquiatría.

En el Perú, Honorio Delgado señalaba que casi todos los melancólicos comenzaban a mejorar de sus penosísimos sufrimientos después de pocas sesiones, con notoria reducción de la fase en la mayoría de ellos, en la manía los resultados eran menos halagadores, aunque se lograba interrumpir la agitación violenta con algunas sesiones repetidas. En el caso de histeria el tratamiento de los casos agudos era el aislamiento del paciente, lo mismo que la TEC o la electronarcosis. En hipocondría señalaba que la TEC era el tratamiento principal.


Mecanismo de acción

El mecanismo de acción general de la TEC sigue siendo desconocido, aunque se piensa que está relacionado con sus efectos sobre varios neurotransmisores (incremento sináptico de noradrenalina, serotonina, GABA y b-endorfinas) 1,3.


1. Efectos sobre sistemas monoaminérgicos

Se postulan dos mecanismos básicos:

  • Aumento en la transmisión serotoninérgica. Los efectos serotoninérgicos se ejercerían más a nivel postsináptico que presináptico, y los cambios afectarían a distintas variedades de receptores serotoninérgicos (tipos 1A y 2A, a nivel hipocámpico y cortical). Los receptores 5HT2A disminuyen después del tratamiento con antidepresivos, mientras que aumentan en la corteza cerebral luego de la TEC.
  • Inhibición de la transmisión noradrenérgica. La ECT tiene similitud con varios antidepresivos, aumenta el turnover de noradrenalina y la sensibilidad de los receptores adrenérgicos a1 y disminuye los receptores presinápticos a2 y la sensibilidad de los receptores b adrenérgicos4.


2. Efectos neuroendócrinos

La ECT produce un aumento de la liberación en el período postictal inmediato de varias hormonas y neuropéptidos: prolactina, ACTH, cortisol, oxitocina, vasopresina y sus proteínas transportadoras (neurofisinas) y endorfinas4.

  • Aumento en la liberación de prolactina, que parece ser el resultado de una disminución aguda de la inhibición dopaminérgica hipotalámica sobre las células lactotrofas hipofisarias. La atenuación progresiva de esta respuesta parece responder a aumento sostenido de la sensibilidad del receptor dopa postsináptico hipofisario, lo que contribuye a explicar los efectos favorables de la ECT sobre las manifestaciones motoras de la enfermedad de Parkinson.
  • Se sabe que la enfermedad depresiva se acompaña de elevación de los niveles de cortisol, que disminuyen a lo largo del curso de ECT y cuando mejora el estado depresivo.
  • El aumento de oxitocina, vasopresina y las neurofisinas se correlaciona significativamente con la mejoría de la depresión.
  • El aumento de las endorfinas podría estar relacionado con las propiedades anticonvulsivantes de la ECT.


3. Efectos neurotróficos

Las teorías apuntan a los eventos a nivel post receptor, concentrándose en los sistemas de transducción de señales intracelulares: liberación de segundos mensajeros y factores de regulación de la transcripción de genes que podrían ser el blanco de acción de la ECT y las drogas antidepresivas. El trofismo, el tamaño y el número de neuronas que sustentan la anatomía normal del cerebro es mantenido por factores neurotróficos, entre los cuales el que se expresa en mayor cantidad es el "factor neurotrófico derivado del encéfalo" (BDNF). Esta neurotrofina estaría implicada en la fisiopatología del estrés, la depresión y el modo de acción de los tratamientos antidepresivos. Existen evidencias de alteraciones de la estructura neuronal y de la expresión de BDNF relacionadas con la depresión (disminución del tamaño del hipocampo y del volumen de la corteza prefrontal). Estas alteraciones estructurales serían consecuencia de la atrofia y muerte neuronal por apoptosis, producidas por activación de la respuesta neuroendócrina de estrés, exceso de glucocorticoides y deficiencia de factores neurotróficos (muerte celular por apoptosis). Se ha propuesto que los efectos terapéuticos de los tratamientos antidepresivos provienen de su capacidad de activar el sistema adenilciclasa, aumentando las concentraciones intracelulares del segundo mensajero AMPc, lo cual desencadena a su vez otros procesos que conducen al aumento en la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en determinadas poblaciones neuronales del hipocampo y la corteza, favoreciendo su supervivencia y función. En síntesis, el tratamiento mantenido con ECT o drogas antidepresivas aumenta la expresión de BDNF y podría prevenir el déficit de BDNF revirtiendo la atrofia de neuronas del hipocampo y protegiéndolas de ulteriores daños.


4. Efectos anticonvulsivantes de la ECT

La ECT por sí misma actúa como anticonvulsivante debido a que su administración esta asociada con un incremento en el umbral convulsivo a medida que progresa el tratamiento7, así como disminución en la intensidad y duración de la convulsión, y es necesario administrar estímulos cada vez más intensos para generar respuestas convulsivas adecuadas4. Estudios con tomografía de emisión de positrones (PET) que evalúan flujo sanguíneo cerebral (FSC) y uso de glucosa muestran que durante la con convulsión, el FSC; el uso de glucosa y oxigeno; y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica aumentan. Luego de la convulsión, FSC y el metabolismo de glucosa disminuyen, en mayor magnitud en los lóbulos frontales, algunos estudios señalan que el grado de disminución del metabolismo cerebral se correlaciona con la respuesta terapéutica7. Algunas evidencias muestran que la ECT produce aumento de los niveles de GABA y de los receptores GABA B, lo cual sugiere un posible aumento en la inhibición tónica. Interesa recordar este efecto anticonvulsivante de la ECT porque hay quienes piensan erróneamente que la epilepsia constituye una contraindicación para la ECT.

Otro punto de vista señala que la TEC estimula las áreas hipotalámico-límbicas, de forma que aumenta la concentración de agonistas parciales que, en situaciones de déficit de ciertos neurotransmisores implicados en la patogenia de los trastornos mentales, actúan como agonistas y que, en situaciones de exceso de agonista, lo hacen como antagonistas4.


Indicaciones primarias 3

1. Episodio depresivo mayor

Como parte de depresión unipolar, depresión bipolar, o síntomas maníacos concomitantes durante episodios mixtos. La TEC se debe considerar especialmente cuando está asociada a las siguientes formas:

  • Pacientes con alto riesgo suicida
  • Formas psicóticas
  • Estado físico deteriorado debido a las complicaciones de la depresión como rechazo a la alimentación y a la ingesta de fluidos.
  • Falla a distintos esquemas terapéuticos. Estudios controlados muestran que hasta el 70% de pacientes que no respondieron a la terapia farmacológica antidepresiva responden positivamente a la ECT 5, .
  • Antecedente de buena respuesta a TEC
  • Preferencia del paciente
  • El riesgo de tratamiento con antidepresivos es mayor que el riesgo de TEC, particularmente en pacientes medicamente frágiles o adultos mayores
  • Catatonia


Podemos distinguir una serie de factores que actuarían como predictores de respuesta:

  • Depresión mayor melancólica: síntomas severos, retardo psicomotor, insomnio terminal, polo matutino, disminución de apetito y peso así como agitación severa.
  • Delusiones paranoides, somáticas o nihilísticas5.
  • Inicio agudo de la enfermedad.
  • El valor de los factores biológicos es inferior respecto al punto de vista clínico. Los resultados anormales en TSH/TRH, test de supresión con dexametasona (TSD)1 o insulina suelen predecir buena respuesta.
  • Criterios neurofisiológicos: los trazados EEG previos anómalos se asocian con mala respuesta, en cambio el registro encefalográfico de las etapas ictal y postictal por TEC es buen indicador de convulsión terapéutica y por tanto predictor de resultado.

El número de sesiones debe determinarse desde un punto de vista clínico, si bien normalmente la mejoría suele aparecer hacia la 4º ó 6º sesión, administrándose una media de 6 a 12. Algunos autores recomiendan añadir dos sesiones para evitar recaídas. La asociación a antidepresivos, no parece mejorar el resultado, aunque puede significar un menor riesgo de recaídas tempranas. Tras finalizar la serie, el tratamiento de continuación requerirá ADT, litio o carbamacepina, o bien TEC de mantenimiento.

Cuando exista falta de respuesta a la TEC, antes de considerar al paciente TEC-resistente, se sugieren las siguientes opciones:

  • Continuar o cambiar a TEC bilateral con estímulos de intensidad mayor.
  • Incrementar el número de sesiones de 15 a 25.
  • Añadir ADT, preferiblemente diferentes a los utilizados.
  • Asociar litio y ADT.
  • Metilfenidato, IMAOS, tiroxina, deprivación de sueño, etc.


2. Manía

La TEC es al menos tan efectiva el litio en el tratamiento de la manía aguda1, 7.TEC debe evitarse en pacientes que reciben litio debido a que éste puede disminuir el umbral convulsivo y causar convulsiones prolongadas por lo que deberá prestar atención especial a la litemia, dado que la TEC favorece la neurotoxicidad de este fármaco por alteración de la barrera hematoencefálica7. TEC debe ser particularmente considerada en3:

  • Presencia de agitación extrema y sostenida
  • Psicosis durante un episodio maniaco o mixto


3. Esquizofrenia

De acuerdo a las guías de manejo de la APA, las siguientes formas predicen una respuesta favorable a TEC:

  • Síntomas positivos con inicio reciente o abrupto
  • Catatonía
  • Historia de buena respuesta a TEC

Hay reportes que indican que la presencia de síntomas afectivos ya sea dentro de esquizofenia o trastorno esquizoafectivo se pueden beneficiar de TEC3. También podemos distinguir una serie de características que implicarían una peor respuesta: psicosis crónica, gran apatía, afecto aplanado o existencia de deterioro1.


Indicaciones secundarias

  • Catatonia no relacionada a las condiciones primarias descritas previamente
  • Enfermedad de Parkinson (especialmente con fenómeno on-off) 1,7: El médico tratante debe considerar ajustar la dosis de agentes anti-parkinsonianos durante el curso de TEC debido a la posibilidad de discinesia o psicosis emergente relacionados al tratamiento.
  • Síndrome neuroléptico maligno
  • Delirio: En pacientes que requieren tratamiento urgente.
  • Epilepsia intratable
  • Trastornos afectivos secundarios a condiciones físicas
  • Demencia
  • Embarazo y período postparto
  • Niños y adolescentes: TEC puede ser efectiva para tratar las condiciones primarias señaladas anteriormente (depresión manía, esquizofrenia) o para catatonía.
  • Adultos mayores


Otras condiciones

Hay datos insuficientes para el uso de TEC en condiciones como trastornos de ansiedad primarios, incluyendo TEPT, o trastorno delusional primario. Aquellos con dolor crónico con síntomas afectivos concurrentes


Indicaciones de la terapia de mantenimiento (TEC-M)

La TEC-M es un régimen de tratamiento a largo plazo en el que los pacientes reciben TEC en intervalos constantes o variables, durante un período de tiempo. El objetivo es prevenir un nuevo episodio tras el tratamiento efectivo del episodio previo con TEC.

La duración total del tratamiento oscila entre 6 a 7 meses, iniciándose con sesiones semanales que posteriormente serán quincenales y por último a intervalo mensual. Algunos pacientes se benefician de TEC-M prolongado durante años.

Las indicaciones de la TEC-M son: historia de enfermedad episódica recurrente que ha respondido a TEC y en que la farmacoterapia por sí sola no ha probado su eficacia en la prevención de recaídas o no puede administrarse de forma segura1.


Efectos adversos

La mayoría de los efectos adversos de la TEC, parecen deberse a la conjunción de diversos factores somáticos del paciente, la anestesia general y los fallos de monitorización1.

Complicaciones durante y en el plazo inmediato posterior al tratamiento4

1. Cardiovasculares y pulmonares

Poco frecuentes, son la principal causa de mortalidad asociada al uso de la ECT. Es importante identificar a los pacientes con patología cardiovascular previa y detectar precozmente la presencia de complicaciones mediante un control adecuado de los parámetros vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, respiración) y de la saturación de O2 y ECG del paciente. En el período inmediato posterior al tratamiento, son frecuentes las alteraciones del ritmo cardíaco, en forma de bradiarritmias (en un 30% de los pacientes tratados con TEC), taquicardia, extrasístoles supraventriculares y ventriculares. Esto se debe a que el estímulo eléctrico cerebral produce una enérgica activación del sistema nervioso autónomo en la que predomina inicialmente el sistema parasimpático y luego el sistema simpático. La mayor parte de estos trastornos se resuelve espontáneamente en pocos minutos; si se prolongan puede ser necesario usar medicación adicional de acuerdo con su variedad diagnóstica. Si se cuenta con el personal, equipos e insumos adecuados, la ECT puede hacerse aun en pacientes con cardiopatías severas, siempre que estén reconocidas y atendidas por el cardiólogo, quien deberá ser específicamente consultado antes de iniciar el tratamiento1,4.


2. Convulsión prolongada

Es una complicación muy poco frecuente. La convulsión adecuada dura 25 segundos, se denomina prolongada cuando ésta alcanza los 180 (3 minutos), debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusión postictal y alteraciones de la memoria1. Se aconseja terminarlas mediante la administración de una dosis suplementaria del propio agente anestésico que se utilizó (tiopental, propofol) o también puede usarse diazepam. En cuanto a la aparición de convulsiones espontáneas en pacientes que reciben ECT es absolutamente excepcional. No hay estudios que indiquen que la técnica pueda favorecer esa situación. Por el contrario, la ECT aplicada a pacientes epilépticos portadores de trastornos psiquiátricos en los que está indicado utilizarla, contribuye a la prevención de las crisis.


3. Apnea prolongada

Puede presentarse en pacientes que. presentan un déficit congénito o adquirido de colinesterasa, que es la enzima responsable del metabolismo de la succinilcolina. Es una eventualidad poco frecuente en la cual hay que mantener la ventilación del paciente por un período bastante más prolongado que el habitual. Debe recordarse que el uso de organofosforados con fines suicidas, induce en el paciente un marcado déficit de seudocolinesterasa. Cuando estos pacientes son rápidamente derivados a ECT, es importante que el equipo que aplica la técnica esté informado del antecedente, para utilizar un relajante muscular diferente a la succinilcolina.


Efectos secundarios en el período posterior a la aplicación

1. Cefalea

Suele ser frecuente en los pacientes depresivos independientemente de que se realicen o no ECT, pero pueden ser producidas por la ECT. Su patogenia puede ser vascular o también vinculada al espasmo muscular asociado al estímulo convulsivo. Aunque se usen relajantes musculares, el estímulo eléctrico aplicado en la zona temporal produce despolarización de los nervios que inervan los músculos mandibulares. La contracción resultante de dichos músculos contribuye a generar cefalea de topografía temporoparietal. Puede ceder con analgésicos comunes (paracetamol, ibuprofeno, dipirona) administrados por vía oral. Si hay un componente vascular en la génesis de la cefalea, resulta útil el sumatriptan. En raras ocasiones pueden ser necesarios los analgésicos mayores.


2. Mialgias

También son frecuentes, sobre todo después de la sesión inicial de ECT. La causa puede ser una dosis insuficiente de relajante muscular o las fasciculaciones musculares por el efecto despolarizante de la succinilcolina. Se tratan con analgésicos comunes o asociados a miorrelajantes y ajustando la dosis de succinilcolina en las siguientes sesiones.


3. Náuseas y vómitos

Por lo general coincidentes con cefalea intensa. A veces son expresión de intolerancia al anestésico. Pueden tratarse con metoclopramida, ondasentrón, o cambiando de anestésico de tiopental a propofol.


4. Excitación o delirio postictal

Puede verse en un 10% de los casos. Es un cuadro de confusión y agitación motora al comenzar a despertar de la anestesia. Puede ser consecuencia de distintos factores: una excesiva dosis eléctrica, una dosis insuficiente de anestésico o de relajante muscular. Se ha publicado que las contracciones musculares intensas que se producen en esas situaciones, generan una liberación excesiva de ácido láctico que produce la excitación postictal, por lo que se recomienda aumentar la dosis de succinilcolina hasta el límite superior del rango. En otros casos, hay que disminuir la dosis de estímulo eléctrico. Para el tratamiento inmediato se utilizan distintos fármacos; se adoptarán medidas de protección física hasta que estos ejerzan su efecto. El midazolam está especialmente indicado para el tratamiento y posterior prevención de este cuadro.


5. Alteraciones cognitivas

Son los que más limitan el uso de la ECT. La aplicación de TEC bilateral y con estimulación sinusoidal, favorece la aparición de cuadros confusionales por otro lado a mayores dosis de estímulo y mayor frecuencia de aplicación, mayor afectación cognitiva. Esta afectación si bien puede ser duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendiéndose a otras facultades. En la mayoría de pacientes la orientación se restablece en los 45 minutos post ECT. Puede verse favorecido por la presencia de alteraciones cognitivas previas.

Los efectos característicos a nivel cognitivo incluyen: déficit de atención y concentración, amnesia anterógrada y retrógrada y se pueden acentuar durante el transcurso de la serie de aplicaciones. La mayoría de estos trastornos se resuelve al terminar la serie de tratamientos. La amnesia retrógrada mejora en forma más gradual que la anterógrada.

Hay dos enfoques que deben estar simultáneamente presentes: el más importante es valorar la respuesta clínica a la ECT del cuadro que motivó la indicación; el segundo es valorar los efectos colaterales de la técnica. Hay que saber que en algunas situaciones potencial o realmente graves (estados de agitación maníaca, catatonía, estupor con inanición, alto riesgo suicida), puede ser necesario pagar el precio de una amnesia prolongada inducida por un tratamiento enérgico con ECT para salvar la vida del paciente. Es aconsejable usar alguna prueba formal como el MiniMental antes de iniciar la serie y luego semanalmente durante el curso de la misma. En función de su resultado se podrá variar el estímulo de bilateral a unilateral, espaciar las sesiones o, eventualmente, suspenderlas.


Contraindicaciones

Las contraindicaciones relativas son5:

  • I.M.A reciente (menos de 6 meses).
  • Angina inestable
  • Insuficiencia cardíaca descompensada
  • Hipertensión arterial no controlada
  • Trombosis venosa.

Otras condiciones que incrementan el riesgo de complicaciones por el procedimiento incluyen lesiones cerebrales de masa y otras causas de hipertensión endocraneana, hemorragia intracerebral reciente, malformaciones vasculares o aneurismas ya sean sangrantes o inestables, así como condiciones asociadas con un incremento del riesgo por la anestesia.


Consideraciones previas

La TEC, si bien es relativamente no complicada, se clasifica como un procedimiento quirúrgico5. El tratamiento debe realizarse en un local especialmente asignado a ese destino, donde el paciente recibe el tratamiento y es controlado durante el período de recuperación. En ese local deberán estar disponibles los equipos para realizar la ECT y para monitorear los parámetros vitales y la respuesta del paciente: los aparatos modernos de ECT permiten el registro simultáneo del electroencefalograma (EEG) y del electrocardiograma (ECG). La observación del EEG y ECG durante la ECT facilita la evaluación de la calidad de la respuesta convulsiva y el reconocimiento precoz de alteraciones cardíacas que pueden anunciar eventuales complicaciones. Además, debe contarse con oxímetro de pulso para un monitoreo continuo y no invasivo de la oxigenación arterial4.

Son necesarios todos los insumos para asegurar la adecuada ventilación del paciente: fuente de oxígeno, circuito de ventilación, cánulas orofaríngeas, dispositivos de intubación orotraqueal y aspirador. La intubación debe evitarse a menos que esté específicamente indicada. También se recomienda contar con monitores adicionales de ECG y desfibrilador.

El psiquiatra establecerá el número y la frecuencia de los tratamientos, sabiendo que una serie promedio comprende 10 sesiones las que son indicadas tres veces por semana en días alternos. Hay estudios que con un régimen de dos sesiones por semana alcanzan el mismo grado de mejoría clínica final con menos efectos cognitivos adversos, aunque con menor velocidad de respuesta. En contraste, algunas veces son necesarias aplicaciones diarias: cuando se necesita un rápido comienzo de la respuesta, como en la manía severa, el alto riesgo suicida, la catatonía y la inanición severa.

Previo al inicio del tratamiento se debe llevar a cabo pruebas de laboratorio de rutina (hemograma completo, electrolitos séricos, examen de orina), electrocardiograma y examen físico para descartar condiciones físicas que contraindiquen la TEC.

El paciente debe encontrarse en ayunas (no haber comido o bebido nada mínimo 6 horas antes del procedimiento) y se debe obtener un registro previo de las funciones vitales. En caso de los pacientes diabéticos se podría tomar un examen de glucosa capilar previo a cada sesión. Antes de la anestesia (2-3 minutos) se premedica con Atropina, 0.4-1.0 mg I.V para la reducción de secreciones y la prevención de bradiarritmias de origen vagal.

Los agentes anestésicos de elección son aquellos de acción ultra breve: metohexital5, tiopental, propofol, éste último es buen anestésico para procedimientos de breve duración: provoca menos cambios hemodinámicos y menos náuseas y vómitos que el tiopental, pero es un potente anticonvulsivante y por esa razón podría disminuir la eficacia antidepresiva de la ECT.

Como relajante muscular el agente preferido es la succinilcolina, un análogo de la acetilcolina que se fija el receptor nicotínico estimulándolo. Induce una despolarización persistente de la membrana plasmática que imposibilita que la llegada de un nuevo impulso nervioso genere un potencial de acción muscular. En pacientes que no metabolizan rápidamente la succinilcolina por tener un déficit congénito o adquirido de seudocolinesterasa, puede usarse un agente no despolarizante como el atracunio o el rocuronium.



Procedimiento

Los equipos actuales de ECT generan un estímulo de corriente continua, configurado por un tren de pulsos breves (0.5 a 0.7 mseg) de onda rectangular, con frecuencias entre 90 a 249 Hz y duración total de 1 a 5 seg. La impedancia total ha de ser menor de 3000 Ohmns. Estas medidas pueden variar ligeramente según el aparato utilizado. Estos aparatos permiten inducir una respuesta convulsiva eficaz con una dosis eléctrica sensiblemente inferior a la liberada por los aparatos que generan estímulos de onda sinusoidal1, 4.

Hay diferentes métodos para definir la dosis necesaria para cada paciente. El método de titulación consiste en iniciar el tratamiento con una dosis eléctrica muy baja e ir incrementando hasta conseguir una convulsión adecuada, ésta es determinada por medio de la lectura del EEG que se registra en el equipo de TEC. A partir de este punto, la dosis se mantiene o se incrementa gradualmente, siempre usando el criterio del trazado electroencefalográfico como guía3. Lo más aconsejable es no utilizar un esquema rígido, sino adaptarlo a la situación de cada paciente. A un paciente depresivo ambulatorio que mantiene aunque sea parcialmente sus actividades se le podrá comenzar tratamiento unilateral ajustando la dosis de estímulo de acuerdo con su umbral convulsivo; en el otro extremo, a un paciente internado por excitación maníaca conviene iniciarle el tratamiento con una dosis robusta aplicada en forma bilateral.

Otro método usa una formula de acuerdo a la edad del paciente. Se inicia el tratamiento con la mitad de la edad del paciente, por ejemplo si un paciente tiene 60 años, la TEC se inicia a una dosis de 30% de la descarga máxima que pueda producir el equipo y luego se va incrementando la dosis conforme avanza el tratamiento. Otra posibilidad es iniciar con ¾ de la edad del paciente.

Las dos técnicas principales son la aplicación bilateral y la unilateral en el hemisferio no dominante. En general se acepta que la aplicación unilateral produce menos efectos secundarios, si bien también puede resultar menos eficaz.

Durante la administración del estímulo (1 a 3 segundos en la práctica habitual) hay que cuidar que el paciente no se dañe la dentadura ni la lengua como consecuencia de la brusca contracción de los músculos mandibulares que se produce en respuesta al estímulo. Se puede colocar un protector blando (de paño o gasa) aunque si no hay lesiones dentales suele ser suficiente con mantener manualmente la mandíbula cerrada hasta el fin de la convulsión. Como ya se mencionó se debe observar la presencia y duración de la actividad ictal motora y EEG; la ausencia de respuesta o la presencia de una respuesta incompleta o breve (menor a 15 segundos) pueden hacer necesaria la reestimulación con una dosis eléctrica mayor.


Poblaciones especiales

Niños y adolescentes

No existen estudios a este respecto. La TEC produce un síndrome cerebral agudo, al que son altamente sensibles estas poblaciones en desarrollo.

Senil

Si bien la depresión en poblaciones seniles responde de forma espectacular a la TEC, la asociación a otras patologías y a la polimedicación pueden condicionar su utilización.

Embarazo

Su utilización se recomienda para evitar el riesgo teratogénico por psicofármacos. En el último trimestre se recomienda la realización de ecografía, dinamometría y gasometría a la paciente.



Bibliografía

  1. Vidal S, Pifarre J, Cardoner N. Terapia electro – convulsiva. En: Manual del Residente de Psiquiatría. Sociedad Española de Psiquiatría. SmithKline Beecham, 2005.
  2. Porter R. Breve historia de la locura. 1ra Edición en castellano. Madrid (España): Turner Publicaciones; 2003.
  3. Mental Health Evaluation & Community Consultation Unit. Electroconvulsive Therapy: Guidelines for Health Authorities in British Columbia. Vancouver (Ca): Mental Health Evaluation & Community Consultation Unit; 2002.
  4. Casarotti H, Otegui J, Savi G, Zurmendi P, Galeano E, Gold A. Electroconvulsoterapia: fundamentos y pautas de utilización. Rev Psiquiatr Urug 2004;68(1):7-41.
  5. Andreasen N, Black D. Introductory Textbook of Psychiatry. 3ra Edición. Washington (DC): American Psychiatric Publishing; 2001.
  6. Delgado H. Curso de Psiquiatría. 6ta Edición. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia Fondo Editorial; 1993.
  7. Sadock B, Alcott V. Kaplan & Sadock´s Synopsis of Psychiatry. Tenth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
  8. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder, Second Edition. American Psychiatric Association; 2002.

*Médico Residente Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado Hideyo Noguchi". Universidad Peruana Cayetano Heredia

23 comentarios:

  1. Un buen artículo sobre la ECT, es importante desmitificar tratamientos tan eficaces como éste, así como tantas otras parcelas de la psiquiatría.

    Soskeptical
    http://dopaminabienrepartida.wordpress.com/

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  2. Muy buen artículo, necesitaba conocer los detalles de esta terapia pues un familiar la está recibiendo y pues, para él, es muy traumático. Gracias por la información

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  3. no saben lo que dicen!!!tantoos años de civilizacion y todavia siguen usandose estos metodos sanguinarios y prehistoricos!!!eehh!!!son personas enfermas ,seres humanos,NO animales como ratas para que sean sometidas de esa manera tan cruel!POR DIOS!!!

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  4. Publiqué este comentario porque si en algo quisiera ayudar con esta entrada es a quitar el halo oscuro sobre la terapia electroconvulsiva. El objetivo del tratamiento es mejorar la salud de una persona y para ello cada día se esta mejorando el procedimiento. Le invito a leer el artículo para poder emitir una opinión.
    Se suele confundir el efecto terapéutico de la terapia con una especie de "tortura" a personas que se portan "mal". Esa no es la finalidad en el caso de la medicina.

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  5. Le recomiendo esta lectura al señor Anónimo. http://www.publico.es/ciencias/191697/electroshock

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  6. Gracias Martin por tu artículo. Tenía una visión atroz del alectroshock y tú me la confirmas con todo lo que expones. Si lo que pretendías es quitar el "melanos" de esa práctica cruel, no por sedar a las personas es menos sanguinaria.
    El electroshock sigue una cultura que en otros contextos la han llevado a su máxima expresión. Ustedes dicen que no es punitiva, porque no mata como la silla eléctrica, o como la inyección letal, pero no por eso pierde crueldad.
    Dígame usted señor Martín, ¿ quizás ha probado el electroshock en sus sienes?. Sí, ya se que no es necesario probarlo para opinar y si encima hay testimonios que dicen el cambio que ha supuesto en sus vidas,
    Conozco muy de cerca las consecuencias de esta técnica, que no terapia, tanto en su versión antigua como en la más moderna... Quiero decirle que se perfectamente de lo que hablo y usted sin quererlo, lo ha recogido muy bien. El gran inconveniente, es que ni tan siquiera pueden reconocer que no saben y que todo parte de una idea errónea que han intentado rentabilizar.
    Que los aparatos de diagnóstico por imagen, recojan actividad cerebral, no significa nada, forma parte del negocio tecnológico y de aparentar que con más tecnología se es más eficaz y hay más verdad.
    Lamentablemente, ninguno de los defensores del electroshock, al que ahora intentan quitar el "halo negro" llamándole "estimulación craneal", pondrá como ejemplo la extensa lista de fracasos (algunos de ellos con consecuencias trágicas), y sólo mostrarán el nuevo brillo de esas neuronas recién despolarizadas, sin importar que esas conexiones estén "vacías". No sé si se ha dado cuenta que más de la mitad de su magistral artículo son efectos secundarios indeseables...
    Gracias Sr. Martín por su claridad en transformar la muerte en felicidad

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    1. Estoy muy de acuerdo con Anónimo, en ningún momento la lectura de este articulo me ha motivado para aceptar esta practica como una mas en la medicina moderna, tiene efectos secundarios irreversibles y muchos estudios serios así lo corroboran tanto en animales como en pacientes que han sufrido esta terapia, por mucho que lo disfracen de ciencia moderna no deja de ser el invento que un italiano vio en un matadero de cerdos.

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    2. Gracias Torch por tu aporte. Desde hace algún tiempo se viene promoviendo que en medicina las decisiones sean compartidas entre el médico y el paciente. El médico debe ofrecer al paciente una gama de posibilidades de tratamiento de acuerdo a la circunstancia. En ese momento se debe señalar todos los datos disponibles sobre cada tratamiento basados en datos de estudios de investigación, por ejemplo ahora se utiliza el termino NNT (número necesario a tratar) que es el número de personas a las que le debo dar el fármaco o intervención para que se beneficie al menos 1 paciente, también existe el NNH (número necesario para hacer daño), que es lo mismo, pero en termino de efectos adversos. El mejor tratamiento será aquel con un NNT bajo (1 es el ideal) y un NNH muy alto (me aleja la posibilidad que haya efectos adversos). Sobre la base de esa información y otros datos pertinentes, el paciente podrá escoger la alternativa que le parezca mejor, de ese manera se trata que el médico deje de ser "la autoridad" y el paciente es un participante activo. En el caso de la terapia electroconvulsiva, si un médico lo considera una opción se la debe mostrar al paciente junto a las otras posibilidades de tratamiento y tomar una decisión en conjunto. El médico no puede tomar la decisión de aplicar este tratamiento sin el consentimiento del paciente. Podríamos seguir con la discusión sobre el beneficio o el perjuicio de este tratamiento con excelentes razones a favor y en contra, nadie tiene la verdad absoluta y posiblemente hay muchas cosas que faltan conocer, lo importante es que las decisiones deben ser conjuntas.

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  7. Estimado Sr(a). Si bien este blog toca diversos temas y con frecuencia se comentan cosas cotidianas, cuando escribo u opino trato de basarme en evidencias publicadas. Me menciona que la mitad del artículo son efectos secundarios, no había reparado en ello, sin embargo eso demuestra la amplitud (ventajas vs desventajas) de la información. Su opinión es muy valiosa, así como de todas las personas que piensan lo mismo que usted, por eso, a pesar que es bastante estricto(a) en su comentario lo publico para que las personas que lean el artículo sepan que hay voces que discrepan del tratamiento en mención.
    El médico, como ya mencioné, usa las evidencias para ejercer su profesión, pero antes de eso está el juicio crítico para analizar esas evidencias y cotejarlas con sus propias observaciones. Tenga por seguro(a) que si tendría datos que me demuestren que es nocivo para un paciente lo publicaría. En mi caso, lo he indicado pocas veces, porque su uso hoy en dia se limita a casos muy puntuales y refractarios. He observado efectos adversos (principalmente dificultades de memoria), pero que son reversibles y para evitarlos se modifican los parámetros usados (frecuencia, amplitud, duración, etc).
    Sería bueno que esos casos de los que habla se publiquen junto con información como indicación del tratamiento, antecedentes personales, enfermedades concomitantes, frecuencia de las sesiones, número de sesiones, etc., así como los efectos adversos a los que se refiere. Analizando esa información podría darle la razón o refutarle porque lo importante es finalmente la salud de una persona.

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  8. no se porque se alarman de ese procedimiento! yo sali de la DEPRESION gracias al ect

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  9. Siempre es bueno aportes tanto a favor como en contra. Insisto en que no se debe aplicar a todas las personas y que se restringe a un grupo de personas con determinadas características.

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    1. Estimado Dr. Arévalo: acabo de ver su blog por primera vez y, como víctima de la mal llamada "terapia" electroconvulsiva, no puedo evitar escribir unas líneas aunque hoy no tenga tiempo de explicarle más cosas. Existen infinidad de libros en inglés de grandes psiquiatras que condenan el uso de esa práctica, el problema es que en español es difícil encontrar nada. En España sobre todo los "grandes" de la psiquiatria son todos familiares de aquellos psiquiatras del franquismo que se cubrieron de gloria apostando por la supuesta superioridad de la raza española, léase Antonio Vallejo Nágera, López Ibor (padre), Marco Merenciano, el padre de Enrique Rojas Montes, etc., todos ellos de infausta memoria. Gracias a los descendientes de esos infames, que son los actuales propietarios de las más conocidas clínicas psiquiátricas españolas, aquí no se denuncia nada, no hay información sobre la ineficacia y brutalidad de esa técnica y en clínicas muy conocidas sigue aplicándose incluso contra la voluntad del enfermo. Y muchas veces, además, los verdugos son personas "muy católicas" que hacen todo por amor a Dios y al prójimo. Lo que no dicen es en nombre de qué dios se comportan así. No en el del Dios en que yo creo, sin duda alguna. Espero que publique mi comentario y, si es así, en algún momento le enviaré información ingente de médicos que realmente son médicos, es decir, se preocupan antes que nada de la salud de las personas haciendo honor al principio del famoso "primum non nocere".

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  10. Como ya respondí a comentarios previos este es un tema que genera mucha resistencia. Al parecer en algunos lugares se usaba indiscriminadamente este método, de tal manera que deje daños permanentes en la persona. En estos casos se usaba para dañar a las personas, con cargas y frecuencias diferentes a las indicadas. Es igual a usar cualquier fármaco a dosis más altas de las recomendadas puede causar daño. Le agradeceré que me envíe la información y quizás hago una nueva entrada. Gracias

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    1. Gracias por publicar mi comentario, dudaba de que lo hiciera. Le prometo que, en cuanto pueda, le enviaré la mencionada información. De momento puedo decirle que en Italia, donde este método de tortura tuvo su origen, lo usan solamente en seis hospitales públicos y en tres clínicas privadas. En España, en cambio, además de las clínicas privadas, está utilizándose en más de la mitad de los hospitales públicos y a corto plazo, si Dios no nos ayuda, su uso será generalizado, dado que no hay congreso de psiquiatría en que no se ofrezca un curso de electroshock. Cuando psiquiatras y psicólogos dicen que un paciente no tiene conciencia de su enfermedad, yo me pregunto no ya si ciertos psiquiatras tienen conciencia de la suya, sino si esos psiquiatras tienen algún tipo de conciencia. Cordiales saludos.

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    2. No dudé en publicar su comentario, este es un espacio abierto y de discusión siempre y cuando no se llegue a insultos. Sin duda los especialistas en salud mental periódicamente deben hacer una autoevaluación, por lo menos coincidimos en algo. Le agradeceré la información. Gracias.

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  11. Yo he salido de una depresion tremenda, he estado desconectada del mundo durante meses...y ahora me encuentro fenomenal! Quiero dar las gracias a todo el equipo que me ha atendido...hay que vivirlo para entenderlo. Y por cierto yo soy medico..

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    1. Me gustaría que explicase algo más, quizás así podríamos entender lo que quiere decir. Gracias.

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  12. Soy odontólogo,he vivido muy de cerca este demonio que es la depresión,tengo un cuadro de mas de 20 años de evolucion,depresion refractaria al tratamiento,he ensayado más de 10 esquemas de antidepresivos,aumento de dosis,estabilizadores del animo,litio,hormonas tiroideas,psicoterapia y siempre la respuesta ha sido pobre por no decir nula.Hay un consumo excesivo de alcohol situación que empobrece el pronóstico,con un padre depresivo también, médico.Hace 2 meses estube 3 dias hospitalizado por una crirs supremamente fuerte sin deseo de comer y solo con la intención de sucidarme,de hecho lo he intentado tres veces,el psiquiatra que me valoró me sugirió esta terapia;ante mi sufrimiento,dolo y desespero sumado al de mis seres queridos decidi tomar la terapia,que podia perder si ya estaba la mitad de mi vida perdida.Contacé un psiquiatra fui a consulta y sin dudarlo me indicó la necesidad y utilidad de la misma.Hace 4 dias fui a mi primera sesín y concido con lo que dicen muchos pacientes que la han tomado,es peor ir a una consulta con un colega mio.Llegué al hospital 6:00 m,me canalizaron la vena en la mano izquierda,me monitorizaron antes,durante y despues del procedimiento con electro cardiograma y electro encefalograma,oxigeno y anestesia,a los 20 minutos despertë sin acordarme de que me habian hecho,confusión temporal y leve dolor de cabeza que al cabo de media hora habia desaparecido,empece e recobrar la memoria y me fui a mi casa.Al otrto dia algo de dolor en los musculos y curiosamente me sentia mejor,ya no tenia esa sensacion de angustia,de sabor amargo en la boca y con deseos de que llegue mi segunda sesión que esta programada para mañana a la misma hora 6.00 am.Quiero ser muy claro en esto,NO SE SI FUNCIONE,NO SE SI LO QUE E HE SENTIDO SEA EFECTO PLACEBO,pero no pierdo nada,esto es bien hecho,no hay riesgos grandes y todos los efectos desagradables son temporales

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  13. Doctor martin ...donde me puedo comunicar con usted? Necesito de su ayuda

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  14. Hola, me parece que en el perfil hay una dirección de correo donde me puedes escribir. Gracias

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  15. Hola! Soy argentina y actualmente estoy viviendo en Barcelona. Hace 5 meses me practicaron la terapia electroconvulsiva, comenze en septiembre y termine a finales de noviembre. Mi preocupación es que me administraron 23 sesiones, cuando en realidad he leído que se dan entre 6 y 12 ... le agradeceria mucho si puede decirme si más sesiones me causan más efectos secundarios. Gracias

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  16. Hola Romina, en realidad el numero de sesiones depende de la respuesta al tratamiento. A partir de la sesión en que ha habido respuesta hay un porcentaje adicional (no recuerdo exactamente si es 33% o 50% más de sesiones a partir de la respuesta). Tienes razón que son aproximadamente 10 o 15 usualmente, tendrías que preguntarle al médico porque se usaron mas sesiones de las usuales. En cuanto a los efectos secundarios, los olvidos son los más frecuentes, pero son reversibles y se suele mejorar cuando acaban las terapias. Hay una cosa que no estamos tomando en cuenta que, algunas personas a lo único que responden es a la terapia electroconvulsiva, entonces se aplican terapias de mantenimiento que pueden ser mensuales. Espero que la respuesta haya sido de ayuda.

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  17. Está activo este foro?

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