Manual de Psiquiatría

La búsqueda de información sobre determinado tema me ha llevado muchas veces al descubrimiento de artículos o de páginas interesantes que en un principio no eran motivo de mi búsqueda. Así, hace un par de días fui a parar a la página de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Había un enlace hacia un Manual de Psiquiatría y la sorpresa fue grande cuándo me encuentro con el libro completo en versión electrónica. 

El libro consta de 1020 páginas y revisando el índice, los autores, así como algunos capítulos puedo decir que está a la altura de los libros de texto que usualmente se recomiendan en la enseñanza de alumnos de pre-grado como para residentes. La ventaja adicional es que el libro, obviamente, está en castellano. 

Cómo hubiese querido encontrar este libro para mis exposiciones durante el residentado para llenar muchos vacíos que hay en los libros de habla inglesa. 

Con la imágen del libro se encuentra el enlace para obtener la versión electrónica completa. 

Tolerabilidad y efectividad de los fármacos para el manejo de la manía

En el último congreso de la WPA se hicieron algunas referencias al último meta-análisis de Cipriani y col publicado en Lancet en Agosto de este año. 

Hace poco más de una semana que conseguí el artículo he ido desmenuzando la información. En la residencia se realizan discusiones sobre artículos, pero nada específico sobre métodos estadísticos y lo que puedes aprender parte de uno mismo. De esa forma no puedo hacer un análisis sobre los métodos, pero sí sobre la implicancia clínica.   

Tomando en cuenta la efectividad y la tolerabilidad se postula que los mejores fármacos para el tratamiento de la manía serían risperidona, quetiapina y olanzapina, a los cuales se les podría agregar haloperidol, que si bien tiene menor tolerabilidad parece ser el más eficaz.

Llama la atención que risperidona, quetiapina y olanzapina hayan sido mejor toleradas que el placebo. Buscando entre líneas alguna explicación se menciona que 76% de los estudios se realizaron en pacientes hospitalizados. Si bien la tolerancia es una sola, el manejo de los efectos adversos en un paciente ambulatorio que no tiene una supervisión médica tan cercana y el de un paciente hospitalizado son diferentes. Ante la presencia de un efecto adverso, un paciente ambulatorio, más aún si tiene poco conciencia de enfermedad, va a ser más probable que deje el medicamento; mientras que en el paciente hospitalizado eso es menos probable. Un ejemplo rápido es la somnolencia que no tiene tanta implicancia en el paciente hospitalizado porque tiene la supervisión de un equipo que asegura que la medicación sea regular. Entonces ese tema debe ser manejado en el contexto de los estudios incluidos en el meta-análisis.

Otro punto es que en el texto se menciona una supuesta superioridad de carbamazepina sobre valproato, la misma que no se encuentra en las tablas donde el hallazgo es todo lo contrario.

Un dato que se sabía, pero se confirma es que tanto topiramato como gabapentina no muestran diferencias en cuanto a eficacia con respecto al placebo, además los resultados de asenapina, ziprasidona y lamotrigina no fueron muy alentadores.

El problema con el haloperidol es su perfil de efectos adversos inmediatos, principalmente síntomas extrapiramidales, algo que está ligado a la dosis y a la susceptibilidad del paciente, por lo que no se le debería deshechar dentro del arsenal psicoterapéutico, considerando además el costo considerablemente menor. 

Es importante que los autores señalan que el trabajo es sobre manejo de manía, no de profilaxis, porque entonces algunos fármacos que no salen tan bien en este estudio pueden resultar mejor cuando se trata de profilaxis. El problema es hacer el cambio una vez que el paciente ya respondió al tratamiento agudo. 

Finalmente, el clinico tomará en cuenta estos datos y los complementará con el contexto del paciente. Una posibilidad es iniciar el medicamento a largo plazo junto a alguno de los más eficaces en manía e ir retirando estos últimos conforme la clínica de la manía vaya remitiendo. 

Es una buena iniciativa que debería ser complementada con otras fases del trastorno bipolar y el manejo de las recaídas en pacientes psicóticos. Lo ideal, sería combinar el tratamiento farmacológico con una intervención familiar, psicoeducación o rehabilitación tan pronto se pueda y comparar con el tratamiento puramente farmacológico. Finalmente, la remisión de los síntomas no debería ser el objetivo final. Como he comentado anteriormente, lo fundamental y muchas veces descuidado, es la reinserción del paciente a la vida laboral, social, familiar, etc., es decir lograr la máxima funcionalidad que se pueda.

*Me olvidaba agradecer a todas las personas que se toman un tiempo para leer este blog. Con el nuevo formato del servidor se puede ver que en Setiembre se ha logrado el mayor número de visitas desde que se inició el blog, algo que motiva a hacerlo mejor. Desde el principio la idea no fue entrar en competencia en cuánto a visitantes porque hay muchos blogs de salud mental muy interesantes y posiblemente mejor estructurados y con mayor continuidad que este. La finalidad era compartir experiencias y provocar el intercambio de opiniones, pero no puedo negar que noticias como el tráfico de este blog son alentadoras. 

Congreso WPA 1

Estos días se desarrolla en Buenos Aires, el 15º Congreso Mundial de Psiquiatría. Es imposible dejar de hablar de la organización. A veces se necesita algo más que buena voluntad para albergar a cerca de 14000 personas en un evento y hacerlo de la manera más ordenada posible. 

El trato de la gente es muy bueno, pero hacer 3 ó 4 horas de cola o fila (como quiera llamarlo) es exagerado. Luego, hay conferencias interesantes en espacios pequeños que terminan con gente sentada en el piso u observando la ponencia en posiciones incómodas. 

De las conferencias a las que he asistido, y una de las primeras que asistí, fue la presidida por Charles Nemeroff, pero una de las mejores en cuestión de investigación, fue la ponencia del Dr. Turecki. Las charlas han motivado mi interés en seguir leyendo sobre las investigaciones de estos autores.

Recuerdo que hace 3 ó 4 años, había una polémica sobre una ley que era más estricta con aquellos que abusaban sexualmente de mujeres mayores de 14 años. En aquella época, un profesor nos mencionó que no se debía denunciar estos hechos porque la mujer es doblemente maltratada al pasar las pericias legales y llegaba a decir que había estudios en Inglaterra que demostraban que cuando el abusador ha sido el padre y que no se realizaba la denuncia, la relación entre padre e hija podía ser excelente. Este mismo profesor es muy proclive a lanzar cifras o decir "hay estudios que demuestran" tal o cual cosa, pero no suele dar la referencia bibliográfica. 

Según los estudios realizados por Nemeroff en EEUU y Turecki en Canadá se encuentra que la prevalencia de suicidio es mayor en personas que han sufrido maltrato físico, y a su vez ésta era significativamente menor que la prevalencia de suicidio en personas con abuso sexual, esta prevalencia se incrementaba cuando el abusador era un miembro de la familia (cómo suele suceder). A nivel molecular, el Dr. Turecki comentaba que ocurre una metilación en una región promotora del ADN. Este hallazgo, una vez más, rompe la disyunción entre mente y cuerpo. Los procesos mentales son efecto y a veces causa de enfermedades comúnmente llamadas físicas, para diferenciarlas de las mentales. 

Es cierto que los resultados hay que discutirlos, porque la carga genética de una persona abusada por su padre es diferente a un control. Ese padre ha debido tener particularidades psicopatológicas para llegar a cometer un hecho de esta magnitud.

La última observación que quisiera resaltar en esta entrada es la diferencia entre las ponencias realizadas en la mayoría de países latinoaméricanos y las de un congreso internacional. La industria farmacéutica nos suele invitar a reuniones donde se presentan resultados de investigaciones llevadas a cabo en otros lugares. Sería bueno que se agreguen experiencias derivadas de investigaciones en nuestros países. Hay estudios que no necesitan gran inversión, sólo falta un poco de iniciativa. 

Una investigación interesante sería llevar a cabo intervenciones en lugares donde se han realizado estudios epidemiológicos y luego observar si hay algún cambio post-intervención.

Psicopatologia en desastres naturales

El 15 de Agosto se han cumplido 4 años del terremoto en el Perú y que afectó principalmente a Pisco, Chincha, Cañete e Ica.
Las situaciones límite como esta suelen mostrarnos facetas desconocidas de las personas, seguramente porque en ese momento lo esencial es la preservación de la existencia.
El día del terremoto estaba de guardia, tenía 3 meses de residente. Era un momento en que la guardia estaba tranquila, la enfermera de turno estaba entrevistando a un paciente y a su familiar en el triaje. Mientras tanto, el asistente de turno y yo conversabamos de diversos temas cómo suele ocurrir cuando no hay pacientes.
Si el asistente que estuvo aquel día lee esto seguramente recordará lo ocurrido. Faltaban algunos minutos para las 7 de la noche y se comenzó a escuchar un ruido que se iba incrementando conforme pasaban los segundos. Hasta ese momento, los 2 (asistente y residente) seguíamos sentados, pero algunos familiares y pacientes comenzaron a correr hacia la playa de estacionamiento, luego el personal tecnico y de enfermería los seguirían.
Cuando el movimiento del piso era evidente ya estaba listo para salir, pero aún faltaba algo. Lo que faltaba era el movimiento de aquellos ventanales grandes del consultorio de emergencia con el concomitante ruido.
No fue una salida desesperada, salimos caminando. En ese momento ocurrió una escena que graficaba la vivencia de un paciente mejor que cualquier libro o artículo leído hasta ese tiempo. Bajo la mampara de la emergencia había un hombre alto, de nariz aguileña, que extendía sus manos hacia el cielo y parecía hablar con alguién.
Todos estábamos en la zona de seguridad del estacionamiento, excepto el hombre que agitaba sus manos y que permanecía vociferando en la mampara. Luego de unos minutos de acabado el temblor y varias replicas, y luego de haber pasado visita a los pacientes de pabellón regresé a la emergencia.
Era momento de entrevistar al hombre que hacía unos minutos gritaba con desesperación al cielo. Su aspecto era bastante peculiar, se comunicaba con una formalidad que llegaba a lo extravagante, preguntaba por los nombres y apellidos de los entrevistadores, luego repetía cada nombre "amén".
Le comenté que lo había visto en la mampara en el momento del temblor. Creo que no le pedía que me explique su comportamiento, pero él se adelantó.
- Le decía a Dios que pare el temblor - dijo el hombre.
- ¿Y que pasó? - fue la pregunta de uno de los entrevistadores. No recuerdo si fue el médico asistente ó yo quién formuló la pregunta.
- Parece que no me escuchó - respondió rápidamente el hombre.
Lo absurdo y lo evidente de la situación podría generar hilaridad instantánea, aún dentro de ese contexto angustiante para todos que no sabíamos si nuestros familiares estaban bien.
El comportamiento del paciente no hace otra cosa que confirmar lo que nos dice Honorio Delgado al hablar de pensamiento precategorial: "el aspecto pático de la vivencia predomino sobre el gnóstico, el mundo subjetivo sobre el objetivo" y que suele conformar el pensamiento esquizofrénico. Es cierto que alguna persona con mucha fe podría replicarme y decirme que eso es subjetivo. Ahi viene el concepto de tendencia instintiva.
Hay un "instinto fundamental que conserva (o trata de conservar) la propia vida" (Honorio Delgado). Lo instintivo es ponerse a buen recaudo en una situación de peligro. Tanto el asistente como el residente fuimos los últimos en salir de la emergencia porque juzgamos que no había peligro hasta que fue evidente que no se trataba de cualquier sismo. Para el paciente no hubo tal discernimiento.
Siempre hablamos de la empatía, este es un caso en el que deberíamos ser empáticos para comprender al paciente. El paciente, es más el ser humano en general, actúa de acuerdo a la percepción que tiene de la realidad.
Para terminar quiero remarcar lo que este mismo asistente nos decía (a residentes y estudiantes de pregrado) al hablarnos de las delusiones: el paciente no cree algo, el paciente sabe algo.

Pintura de esquizofrénicos 2

Para un seguidor de la obra de Honorio Delgado no hay nada más gratificante que encontrar un artículo de aquellos que no suelen estar en sus libros, posiblemente porque se encuentran diseminados en diversos países y muy pocos saben de su existencia.
Uno de los pocos que conservan los artículos publicados en el Perú y en el extranjero por Honorio Delgado es el Dr. Grover Mori, quién además cuenta con algunos artículos inéditos y que promete publicar próximamente.
En el blog psiquiatria pitiusa encontré una especie de boletín de Sandoz con pinturas de pacientes comentadas por diversos psiquiatras. La que publica el Dr. Ruiz-Flores (creador del blog en mención) es el número del boletín con los comentarios de Honorio Delgado.
En una entrada previa ya había reproducido un artículo de Delgado sobre pinturas de pacientes con esquizofrenia y este hallazgo amplía el conocimiento de ese interés del Dr. Delgado.
Les dejo el enlace para los que quieran ver el artículo mencionado.

Esquizofrenia: Abandono y estigma

Ayer, en un programa televisivo, se emitió un reportaje extenso sobre un par de hermanos con alteraciones mentales que estaban viviendo solos a raíz del fallecimiento de la persona que los cuidaba.
La hermana vivía desnuda en una celda y no se comunicaba verbalmente, mientras que el hermano se comunicaba por momentos, pero con un discurso disgregado principalmente. El reportaje sirve para verificar lo que aún ocurre con los pacientes con trastornos mentales, principalmente psicóticos, quienes no reciben tratamiento médico y son recluidos en sus casas.
Lo paradójico del tema es que se habla de esa realidad como una cosa del pasado, cuando hoy en día hay instituciones (incluso estatales) que no reconocen estos problemas dentro de sus prioridades e incluso los seguros no cubren tratamientos psiquiátricos. ¿Cuál es la razón para que un paciente que tiene diabetes o artritis pueda recibir los beneficios de un seguro y un paciente que tiene esquizofrenia se vea impedido de recibir el mismo trato? En los últimos meses, el seguro integral de salud ha comenzado a cubrir las atenciones de algunos pacientes (que no llegan al 5%), pero el tratamiento no suele estar cubierto por una sencilla razón: el medicamento no se encuentra en farmacia.
Otro caso es el de las hospitalizaciones por causa psiquiátrica, las cuales parecen ser exclusividad de las 3 instituciones psiquiátricas especializadas (en el caso de Lima). En la práctica, en la mayoría de hospitales generales no se puede internar pacientes por causa psiquiátrica, entonces no queda otra opción que transferir y lo más probable es que el internamiento finalmente no se lleve a cabo porque en el hospital psiquiátrico no hay espacio suficiente.
Cuando era residente y llegaban pacientes con indicación de hospitalización, a veces no se podía llevar a cabo la misma porque el espacio era reducido, no había espacio y si había, entonces se tenía que guardar para los casos más severos. Quizás con justicia, el familiar preguntaba: "¿Que tiene que hacer para que sea hospitalizado?" En ese momento era preferible callar, para un familiar no hay paciente más importante que el suyo.
Algo similar pasa en consulta ambulatoria donde las citas para la primera atención son muy lejanas y suelen venir los mismos pacientes o los familiares para pedir una cita adicional. La solución no son las citas adicionales, después de unos meses en la misma situación, accediendo a las citas adicionales se termina con una cantidad interminable de pacientes en turnos de 4 horas que se convierten en 6 ó hasta 7 horas. ¿La calidad de atención es la misma? ¿Y la salud mental del médico? Por ahora sólo se cuenta con las buenas intenciones del médico, pero no basta. Falta más personal (psiquiatras, psicólogos, asistentas sociales, enfermeros), mejor infraestructura, mayor presupuesto y más organización.

Comorbilidad psiquiátrica en pacientes con epilepsia crónica

Hace poco he tenido acceso a un artículo de Sperli y col. publicado en European Neurology (2009; 61: 350 - 357). La lectura de este artículo fue a propósito de una paciente con esclerosis mesial temporal con crisis de temor (tal como lo expresaba la paciente) que no cedían a antiepilépticos y en quién se planteaba la posibilidad de psicocirugía.

Comparto algunos hallazgos interesantes:

- El estudio fue llevado a cabo en pacientes que fueron derivados a un centro especializado para ingresar a sala de operaciones. Por lo tanto hablamos de pacientes más complejos.

- Los pacientes eran mayores de 16 años y el estudio se llevó a cabo entre 1995 y 2004.

- Se evaluaron a 217 pacientes, con una media de duración de epilepsia de 18 años.

- La evaluación era completa y comprendía la parte mental, por ello fueron vistos por un psiquiatra entre 1 a 3 veces antes de la operación. Con esta evaluación se hicieron diagnósticos de acuerdo al DSM IV. Cuando se sospechaba la presencia de un trastorno mental, los pacientes eran evaluados al menos en 2 ocasiones.

- Finalmente, 109 pacientes fueron operados. En el resto de pacientes no se recomendó la cirugía o el paciente se negó a operarse.

- Se encontró que el 39% de pacientes tenían un problema mental (se excluyó al retardo mental).

- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos y epilepsia hubo mayor frecuencia de focos epileptógenos en el lado derecho que en el izquierdo (45% vs. 32%). Lo contrario ocurrió en pacientes con epilepsia y sin trastornos mentales donde predominaron los focos en el lado izquierdo (49% vs. 37%). La epilepsia generalizada o multifocal fue más frecuente entre los pacientes con trastornos mentales.

- 10% de pacientes tenían retardo mental. En este grupo también predominó el foco derecho.

- Juntando a los pacientes con retardo mental y trastornos psiquiátricos, la predominancia del foco derecho fue significativa (p = 0.01).

- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos (n=85), lo más frecuente fue depresión (n=38), trastornos de personalidad (n=18), trastornos de ansiedad (n=12), trastorno psicótico (n=7), otros (n=10).

- Los trastornos de personalidad fueron: esquizotipico (4), esquizoide (1), paranoide (1), antisocial (1), narcisista (3), limítrofe (3), dependiente (2) y no especificado (3).

- En todos los subgrupos de problemas psiquiátricos predominó el foco epileptógeno derecho, excepto en el caso de depresión.

- En cuanto a trastornos de personalidad hubo predominancia de pacientes con foco derechos o múltiples (p=0.02), el foco fue extra-temporal (p=0.01) cuando se les comparó con pacientes con epilepsia sin problemas psiquiátricos.

- Los pacientes con síntomas psicóticos o trastornos de ansiedad no se diferenciaron en ninguna variable con los pacientes que "sólo" tenían epilepsia.

- Los pacientes con retardo mental y con problemas psiquiátricos ingresaron a cirugía en comparación con los paciente con epilepsia sin comórbilidad psiquiátrica (52%, 42% y 66% respectivamente, p=0.003).

- La eficacia de la cirugía fue similar en todos los grupos (promedio de 72% libre de convulsiones).

- Finalmente, algo que suele ocurrir en todos lados, sólo 5 pacientes (13%) con problemas psiquiátricos acudieron regularmente a la consulta psiquiátrica luego del alta.

Este artículo nos acerca un poco a ese bolsón de sastre que significan los trastornos orgánicos cerebrales. Ocurre con frecuencia que diagnosticamos un trastorno orgánico cerebral, basados en la historia clínica y en la psicopatología, pero los médicos de otras especialidad acostumbrados a tener un examen que les acerque al diagnóstico reclaman y no se conforman con el diagnóstico de trastorno orgánico cerebral. Piden pruebas, localización específica del daño cerebral y, en ocasiones la respuesta no se puede dar en ese momento.

Primero sería bueno definir a que nos referimos con trastorno orgánico cerebral y luego esperar que los investigadores o nuestra propia investigación disminuya la brecha entre los manuales diagnósticos y aquellos trastornos que acaban como trastornos NOS. Lo más probable es que aún en el DSM 5 no encontremos la respuesta. ¿Será el DSM 6, 7, 8?