Cuidado de la salud mental durante la pandemia

Reproducimos una infografía de la Organización Mundial de la Salud que se titula "Lidiar con el estrés durante el brote de 2019-nCoV"

Lidiar con el estrés durante el brote de 2019-nCoV by Psiquiatria Hospital Cayetano Heredia on Scribd

Fuente: https://www.paho.org/es/documentos/infografia-lidiar-con-estres-durante-brote-2019-ncov Más información en: https://www.paho.org/es/salud-mental-covid-19

Impacto emocional de la pandemia

Un grupo de médicos estamos interesados en evaluar el impacto emocional que está tendiendo la pandemia COVID 19 en la población general.

Si estás interesado, te invitamos a llenar la siguiente encuesta:

Impacto emocional de la pandemia COVID 19

Gracias

Conceptos prácticos sobre la pandemia COVID-19

Boletín informativo acerca de la pandemia Covid - 19 y conceptos prácticos

H. Kruger 

Sabemos que una cuarentena es la separación y restricción de movimiento de personas potencialmente expuestas a la enfermedad y aislamiento, la separación de personas diagnosticadas con la enfermedad de personas no sintomáticas. Aquí las usaremos indistintamente.

¿Qué sabemos de los daños psicológicos producidos por una pandemia en la población general?

1. A mayor duración del aislamiento mayor daño psicológico.

2. El día 9 de aislamiento es el punto cohorte a partir del cual se producen mayores síntomas psiquiátricos.

3.  Cada persona reacciona diferente ante el estrés que deriva en múltiples manifestaciones.

4.  Los niños y adolescentes son una población de riesgo junto a los adultos mayores y las personas con historia psiquiátrica que en el caso de estar en tratamiento psicofarmacológico debe continuar con él.

5. Nuestras comunidades tienen también sus propias formas y estilos de ver las cosas y de relacionarse siendo algunas más vulnerables que otras.

¿Cuáles son los daños más frecuentes reportados en pandemias?

• Ansiedad
• Irritabilidad
• Ira
• Negación
• Depresión
• Frustración
• Aburrimiento
• Sensación de perder el control.
•  Incertidumbre
• Culpa

Como afrontar cada síntoma:

A.      La ansiedad debe centrarse en lo que más le preocupa a la persona y luego manejar el fondo del síntoma, así:

           A.1  Si la persona teme por su familia, explicarle que intente comunicarse con ella. No temer a buscar información. Si no es posible, explicarle que no tiene sentido preocuparse por lo que no puede resolver.

           A.2  Si se trata de problemas financieros, plantearle con criterio de realidad que todos estamos centrados en un objetivo superior que es salvar al Perú y que luego él nos ayudará por haberlo salvado.

           A.3  Miedo a contagiarse o sufrir síntomas, indicarle que aplique los protocolos ya establecidos como llamar al 113, entre otros y que permanecer en casa es lo mejor que puede hacer.

           A.4 Controlar el miedo al miedo. Es muy dañino. Tenerlo en cuenta.

B.      La irritabilidad suele producirse en niños y adolescentes a quiénes es fundamental explicarles en su propio lenguaje lo que está sucediendo, lo que vamos a lograr con el aislamiento y que lo que viene después será mejor y todo habrá valido la pena. Los niños pueden llorar más de lo usual y hasta sufrir de diversos dolores.

C.      Irá es otra emoción tóxica que suele también suelen presentar los niños y adolescentes y también frecuente a partir del día 10 de cuarentena. Sucede en diversas formas e intensidades, así entonces, un adolescente con temperamento impulsivo puede gritar mucho hasta hacerse daño físico, golpeándose contra la pared o rompiendo cosas. Lo primero es no molestarnos por lo expresado, son descargas de emociones tóxicas que luego debemos de explicar que pueden transformarse en palabras hacia personas de confianza. Abrirle cortinas a la persona, ventilarlo y aplicar la técnica del “4 – 7 – 8” Ayurveda. Consiste en inhalar lento durante 4 segundos, mantener la respiración durante 7 segundos y exhalar durante 8 segundos, que esto baja la ira, ansiedad y tendencia a agitarse.

D.      La negación es una defensa inmadura que debe diluirse con información veraz, mensajes claros, contundentes y cortos. Debemos tener canales de comunicación masivos que informen con esperanza genuina y sin exceso de tragedias. Los medios informáticos también deben ser neutralizados en sus mensajes hechos por “terroristas cibernéticos” con sus difusiones que confunden y dañan psicológicamente a la población.

E.       La tristeza no es sinónimo de enfermedad depresiva pero se usa coloquialmente. Ayudar a que se realice de forma catártica o liberadora a través del llanto, la palabra con escucha, los silencios y la expresión de sentimientos. Evitar que sea abrumadora y excesiva. Infundir optimismo con nuestro propio ejemplo.

F.       Frustración que suele sobrevenir por estar encerrados y sentir que estamos privados de nuestra libertad, lo que es cierto pero por un fin altruista, elevado y sanador de un país. Está más presente en adolescentes, personas impulsivas, hiperactivas y con antecedentes psiquiátricos. Recordarles a aquellas personas que este proceso tendrá un final.

G.     Aburrimiento que debe neutralizarse manteniendo una rutina de actividades, procurando que se parezcan como a las usuales y de no poder ser así, incorporando cursos en línea, aprender a bailar, leer, realizar actividades lúdicas como damas, juego de naipes o cartas, adivinanzas, contar chistes y lo que más placer nos genere. Idealmente, realizar actividades físicas. Se requieren treinta minutos al día, cinco veces por semana.

H.      Sensación de perder el control suele presentarse en los jefes de familia o quiénes administran el hogar. En este caso se asocia a una enfermedad que simboliza limpieza, de aquí que un grupo significativo de estas personas recurra a comprar productos para limpieza e higiene relacionados, a saber, papel higiénico, que evoca las enfermedades de transmisión fecal – oral, alcohol en gel, detergentes, desinfectantes lejía entre otros.

I.        Incertidumbre ante múltiples situaciones, como: saber si está resultando la medida tomada ante la pandemia, dudas acerca de qué medicamentos tomar y cuáles no tomar, qué hacer ante situaciones no contempladas en el protocolo y muy particulares, prolongación de la cuarentena y lo que vendrá luego de esta, aspectos económicos y financieros, no contar con los recursos esenciales para vivir y algunos, sobrevivir. En los adultos mayores se hace necesario comunicarse continuamente ante la posibilidad de sentirse abandonados.

Todo lo cual se contrarresta con información autorizada y oficial con mensajes claros y cortos de manera dinámica, conforme se presentan los hechos.

J.        Culpa ante la posibilidad de haber contagiado o estar en riesgo de contagiar a un ser querido vulnerable, ante la dificultad de ofrecerle todo lo necesario para poder sostener la familia en bienestar y estabilidad emocional, no saber cómo afrontar y fallar en el intento de resolver eventos dados por conocidos. Para lo cual es fundamental tener diversas líneas de comunicación eficaz donde preguntar para evitar cometer errores o calmar culpas

Bibliografía

• CE Noticias financieras. Marzo 2020.
• Brooks, Samantha et al . The Lancet 2020.
• Timaru Herald;Timaru 17 Mar 2020: 14
• Tavares, Carlos et al Psychiatric Resaerch 287 (2020)
• Qiu,J et al General Psychiatry, 33 (2)
• Brooks, Samantha et al . The Lancet 2020.

Depresión en palabras sencillas

En la última edición de la Feria internacional del libro de Lima, el Fondo editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia del Dr. Johann Vega Dienstmaier puso a disposición de los visitantes el libro "Depresión: Un enfoque general para los profesionales de la salud". Si bien el libro aún no ha sido presentado oficialmente, ya esta a la venta. 

Se trata de un libro muy didáctico, a pesar que esta dirigido a profesionales de la salud, los términos que podrían asumirse que el lector conoce (p.e el test de supresión a dexametasona), el autor lo describe de tal manera que puede ser entendido aún por personas que no pertenecen al área de salud. Excepto el capítulo de evaluación y tratamiento donde es más detallado al escribir sobre antidepresivos, mecanismos de acción y opciones terapéuticas cuando falla un tratamiento, el resto del libro podría ser útil para pacientes, familiares y público en general. 

Un acierto del autor y del Fondo editorial que esperemos se replique con otros temas de salud mental. 

Conocimientos, actitudes y prácticas sobre depresión mayor en médicos residentes de un hospital de tercer nivel de atención en Lima, Perú

Una reseña del articulo: 

Se puede acceder al artículo completo haciendo click en la siguiente imagen:

Temas en psiquiatría de hospital general

Compartimos un fragmento de la ponencia del Dr. Lauro Augusto Castanedo de Alba sobre  "Psiquiatría de Enlace" en el último congreso de Asociación Psiquiátrica Mexicana. El video es corto, pero resume ideas fundamentales

- Se pregunta sobre la utilidad del termino "Psiquiatría de Enlace" y que un nombre más acorde es el de Psiquiatría de Hospital General.

- En un hospital, en la consulta general y hospitalización (médicas, no psiquiátricas), la frecuencia de problemas mentales es alta y usualmente no se diagnostican. En ese sentido sería importante que el médico no psiquiatra tenga una formación básica en psiquiatría para identificar esos problemas.

 

- En emergencia también se presentan situaciones directamente relacionadas a problemas de salud mental, por ejemplo autolesiones, complicaciones por el consumo excesivo de alcohol, delirio,etc. La atención se suele brindar al cuadro agudo, pero sin un tratamiento integral, el mismo paciente va a regresar con nuevas complicaciones (puerta giratoria).

- Nuestros indicadores de camas para psiquiatría en hospitales generales (se encuentra en una ley, pero no se cumple), el número de psiquiatras y personal de salud mental por cama es ínfimo. Eso sin contar el índice de número de psiquiatras y la población general. Estamos bastante lejos.

Esperemos que la atención que se quiere brindar a problemas de salud mental desde el primer nivel de atención mejore el acceso, así como un diagnóstico e intervención oportunas.

Video del #CONGRESOAPM50CDMX  en @pericope https://t.co/JCtYrqdrEC

Estigma sobre la esquizofrenia en la prensa

Uno de los principales objetivos que tenemos como grupo es promover la información sobre salud mental y trastornos o enfermedades mentales ya que uno de los principales problemas con los que lidian pacientes y familiares es el estigma de tener un diagnóstico psiquiátrico o recibir algún tratamiento psiquiátrico. Posiblemente luego de este post, haremos otros donde analizamos a profundidad el estigma. Ahora quisiéramos aprovechar un artículo publicado en la revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre el estigma de la esquizofrenia en la prensa.

http://revistaaen.es/index.php/aen/article/view/16924

Un pequeño resumen:
Se realizó una búsqueda de noticias en 6 periódicos españoles que contengan la palabra “esquizofrenia” en el titulo o en el contenido de la noticia. Las noticias se separaron según el contexto del uso de la palabra: metafórico o no metafórico. En 2.41% de las noticias se usaba la palabra en sentido metafórico "prácticamente en todos los casos con una connotación negativa (incoherencia, desorden, desequilibrio, inestabilidad, excentricidad)".

Del resto de noticias (371), mas de la tercera parte (143, 38.5%) trataban sobre actos delictivos, y de estas noticias "la persona con esquizofrenia era víctima en 23 (16 ,1% ) y causante del delito en 120 ( 83.9%)... hasta en 9 de los 2 3 casos en que la persona con esquizofrenia ocupaba el papel de víctima de un delito, se justificaba, al menos parcialmente, al agresor".

Por otro lado del número restante da noticias "105 (28,3%) sobre divulgación científca, tratamientos o investigación, 40 (10,8%) nombraban a alguien con esquizofrenia sin profundizar más en el tema de la enfermedad mental, 37 (10%) hablaban sobre falta de recursos socio-sanitarios o sobre el estigma o discriminación sufrida por los enfermos, y 46 (12,4%) trataban sobre otros temas". 

Como podemos ver hay un uso inadecuado del término  (generalmente peyorativo) y hay un predominio de noticias "policiales" sobre personas con esquizofrenia, siendo un alto porcentaje (83.9%) noticias donde estas personas son los causantes de un delito. 

No criticamos la cobertura de una noticia, pero un paciente con esquizofrenia puede alcanzar logros, a pesar de la barrera que significan los síntomas tanto activos como residuales, y eso tiene un valor muy grande que merecería cobertura para darle una información más fidedigna al lector y porque puede servir como aliciente para aquellos que inician la enfermedad o pasan por una recaída. 

Nota: Este artículo también puede ser encontrado en http://www.psiquiatrasasociados.com/noticias/estigma-sobre-la-esquizofrenia-en-la-prensa

El rincón de la investigación

Cuando estamos preparando una exposición o queremos armar un protocolo de investigación necesitamos bibliografía que estructure nuestro trabajo. Se pueden usar diversos motores de búsqueda, se ubica un artículo interesante, pero muchas veces no podemos acceder al artículo porque hay un costo por el mismo. 

Ante este problema tenemos dos caminos principales, comprar el artículo o conseguirlo mediante una solicitud directa al autor. Si no tenemos ningún fin de lucro y queremos el artículo para fines académicos se puede escribir al autor y éste decidirá si nos envía el artículo gratis. 

Sabiendo que el acceso a los textos completos suele ser un obstáculo, se han creado diversas páginas. Voy a hacer mención de una de ellas: Research Gate. 

La ventaja de la página es que no se necesita tener un artículo publicado para ser parte de esta comunidad. Una vez que uno se ha registrado, va a encontrar a diversos autores que también son parte de esta red académica. Basta presionar una tecla sobre un artículo de un autor determinado para solicitarle el texto completo. De esta manera se evita tener que buscar direcciones de correo y escribir a varios autores, todo se puede hacer en una misma página. 

Para los investigadores, hay otros estímulos, el principal es que en un mismo lugar puede mostrar toda su producción científica. Al comenzar a usar esta página se puede ir al enlace "Add your publications". Por el nombre del autor, la página hace la búsqueda y señala opciones que podrían corresponder a artículos del usuario, luego éste elegirá sus artículos de esas opciones. 

Otra ventaja es que de acuerdo al área de interés, cualquier usuario puede hacer preguntas a todos los usuarios que comparten la misma área de interés y obtener orientación. 

Para incentivar el uso de la página y la promoción de la misma, a cada usuario se le asignará un puntaje de acuerdo a los artículos que tenga publicados, el factor de impacto de las revistas donde haya publicado y la participación en los foros. Si bien todo parece ser muy académico no podemos negar que este mecanismo de otorgar puntaje guarda cierta similitud con otras redes sociales en las que el "más popular" es aquel que tiene mas "me gusta" o más citas. Cuestión de egos. 

¿DSM IV-TR, CIE 10 ó DSM 5? ¡Llame ya!

En días del lanzamiento del DSM 5 hay varias situaciones que nos llevan a cuestionarnos lo que hemos hecho ahora. Cómo psiquiatra, es la primera vez que me enfrentaré a una nueva versión del DSM 5, ¿qué voy a hacer si durante pregrado y residentado he aprendido criterios diagnósticos y trastornos que ahora no van a existir?, ¿me exigirán una nueva residencia?, ¿quizás un examen de suficiencia?, ¿le hago caso al CIE 10 ó al DSM 5?

Parecería una broma, pero es verdad. Hace pocos días me llamaron de un juzgado por el caso de un paciente que había sido atendido durante largo tiempo en mi alma máter y que desde hace 3 años es evaluado en el hospital donde trabajo. La razón del llamado era que en el informe médico de la primera institución se consignaba el diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica y en un reciente informe hecho por mí coloqué el diagnóstico de esquizofrenia desorganizada. 

El fiscal estaba dispuesto a llamar a un tercer psiquiatra para definir el diagnóstico y si por alguna razón no podía ir, iba a ser llamado de grado o fuerza ¿y todo porque? Porque a cada quién se le ocurre ponerle diferentes nombres para mencionar a entidades bastante parecidas o iguales. ¿Que pasará ahora con el DSM 5? 

Para aquellos que quieren ponerse al día, el DSM 5 ya esta en pre-venta (supongo que con el descuento respectivo). Lo curioso es que se menciona que el DSM IV-TR estará disponible hasta 05/2013. ¿Y que hago al día siguiente con mi copia?

Un nuevo centro de adicciones e investigación en salud mental

La primera entrada del año tiene que ver con una buena noticia para la salud mental en nuestro país. Con la asistencia de un fondo proveniente del Banco Interamericano de Desarrollo, la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) desarrollará dos proyectos, uno de los cuales es un Centro de Adicciones y Salud Mental. 

En la nota publicada en la página web se señala que la UPCH "realizará los estudios de factibilidad para desarrollar un novísimo centro de Adicciones y Salud Mental que contará con una infraestructura moderna, con estándares internacionales y con más de 100 habitaciones. También contará con un centro pionero nacional en investigación de la salud mental". 

El tratamiento de las adicciones en el Perú no ha sido una prioridad en el sector salud y quizás por ello se han desarrollado supuestos centros de rehabilitación que no cuentan con asesoría de especialistas en salud mental y mucho menos con las medidas de seguridad mínimas necesarias para el internamiento de pacientes. Esperamos que este proyecto se llegue a concretar pronto y que también contribuya a la investigación en salud mental, la misma que aún es escasa como se señala en el editorial de un número de la Revista de Neuro-Psiquiatría. 

Congreso, Revista APP 2012 e Índice Big Mac

Hace pocos días se llevó a cabo el congreso de la APP en Trujillo. Fue una buena oportunidad para regresar y verificar la expansión de mi ciudad natal, el aspecto de las calles por las que uno caminaba cuando era niño y adolescente han cambiado mucho, que hasta parece que se tratara de otra ciudad. Se ha perdido un poco de la esencia de la ciudad, si antes se criticaba la centralización del país en Lima, ahora ha habido un poco de descentralización, pero en algunos casos a expensas de quitar la riqueza de la cultura local para convertir a las provincias en una extensión de lo que se encuentra en la capital.

Sobre el congreso poco que comentar, los presentadores se suelen repetir y los temas son casi los mismos que se realizan en Lima bajo el auspicio de la industria farmacéutica, con alguno que otro cambio en las diapositivas. En estos casos mi narcolepsia es beneficiosa y el cálido clima trujillano lo favorecía.

Una anécdota fue la que pasamos con una colega del hospital al visitar un stand donde obsequiaban unas mochilas. En realidad no suelo usar mochilas con publicidad (salvo los maletines de los congresos), pero tengo la costumbre de guardarlas con la esperanza que algún día servirán para algo o para alguien. Lo interesante es que la representante nos dio la bienvenida con una pregunta: "¿Son médicos?", ante la respuesta afirmativa y una sonrisa de mi compañera y yo, la señorita trató de excusarse diciendo que le habían dado pocas mochilas y que sólo eran para médicos. Cuando ya estábamos dando por superado el impase nos pregunta "¿Ustedes son residentes de primero, segundo o tercer año?" Ya le habíamos explicado previamente que trabajabamos como "asistentes" en un hospital nacional. No entendí si el hecho de ser residente habría cambiado la calidez del trato, pero lamentablemente tampoco atinó a este nuevo intento por averiguar nuestra procedencia. Agradecimos la confusión con residentes, suponíamos o queremos creer que se debía a nuestro aspecto casi juvenil ó a que había escuchado al Dr Mori que uno no terminaba de formarse como especialista hasta 10 años después de terminada la residencia.

La anécdota no pasó más allá de eso, pero me quedó la incertidumbre de cuantas personas van a los stands de los laboratorios con la intención de que "les hagan el favor" de regalarles algo, quizás por eso algunos laboratorios creen (y deben basarse en alguna experiencia) que con una "cortesía" se han ganado alguna prescripción. Lo que se debe tener en cuenta es que esas "cortesías" van a incrementar el precio de los medicamentos. Hay algunos médicos que llevan la cuestión al punto de no aceptar ni el lapicero, y que desde el momento en que aceptan algo ya son cómplices. Esa actitud no va a cambiar las cosas, servirá para tener sus conciencias limpias, pero si de verdad quiero el beneficio del paciente entonces hago un artículo comparativo de los precios de los fármacos ajustando el mismo al ingreso promedio de un habitante, incluso hay un indicador bastante cercano elaborado por The Economist: "El índice Big Mac", que compara el poder adquisitivo del país en base al costo de la famosa hamburguesa en ese país. Hacemos una búsqueda en Google o nos contactamos con colegas de otros paises para saber el precio de un medicamento X, aplicamos el índice y estandarizamos precios, pero ¿al incorruptible médico se le ocurre hacer algo al respecto ó sólo se contenta con tener la conciencia limpia?" Posiblemente lo primero va a necesitar un poquito de esfuerzo y ayuda de algún economista, pero ya tiene un artículo y un sustento para sincerar los precios.

 

Vengo pensando en ese artículo desde hace tiempo, pero ya compartí la idea. La maestría, el avance de la tesis, la carga asistencial y algunos otros artículos me impiden llevarlo a cabo en este momento. Lamentablemente es mejor críticar que poner manos a la obra.

Lo último de esta entrada es la última edición de la revista de la APP que ya generó respuestas principalmente por un artículo con respecto al uso de la lista de interés de la APP. La misma revista se desacredita cuando la revisión es muy superficial. En el Congreso leí otro artículo de la misma revista en que los métodos estadísticos son muy bonitos, llaman la atención, se ve más cool cuando el p es menor de 0.05, se hacen regresiones, etc., pero cuando uno se limita a revisar la metodología no queda claro porqué se hacen algunas intervenciones, qué información relevante agregan al estudio, porqué colocan que es un estudio prospectivo (posiblemente porque prospectivo suena a un gran estudio) cuando sólo se hizo una medición transversal y muchos etcétera.

El manejo de una revista es difícil porque en nuestro medio escasean las investigaciones en salud mental, o los investigadores prefieren publicar en una revista indexada a alguna base con alcance internacional. Tengo la suerte de ser miembro del comité editorial de una revista y veo como los editores sufren por sacar un número. Es cierto que los artículos no son muy grandes y tienen sus falencias, pero antes de publicarse pasan por un filtro de revisión por pares que disminuyen los errores. Falta mucho por mejorar, pero se hace el intento por hacerlo.

Les dejo las mejores postales del último congreso:

 

 

 

 

Síntomas depresivos en cuidadores primarios de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide

Para toda persona que tiene una pasión por cualquier área del quehacer humano, una de las principales satisfacciones debe ser que su trabajo pueda trascender y ayudar en mayor o menor medida a otras personas interesadas. Como parte de la formación como psiquiatra, en algunas escuelas es un requisito hacer investigación que se refleje finalmente en un trabajo de investigación.

La culminación del trabajo es un logro en sí mismo, pero lograr la difusión más allá del contexto local, significa un aliciente. La labor del médico debe ir más allá de un estímulo y la satisfacción radica en el mismo hecho de ejercer la medicina, pero tampoco podemos negar que un trabajo arduo que se vea reflejado en la mejoría de un paciente o en un logro académico calma un poco la carga laboral diaria en la que un médico se ve inmerso.

El proyecto de investigación para la residencia constituyó un reto, desde la concepción, la revisión bibliográfica, pasando por algunos retrasos burocráticos y otros debidos a observaciones, la mayoría de ellas dirigidas a mejorar el trabajo en evolución.

La recolección de información es, quizás, lo que conlleva más esfuerzo físico y finalmente el análisis de los datos es una tarea que parece nunca terminar. Después de casi dos años de terminado, el trabajo de investigación llevado a cabo en el Hospital Cayetano Heredia pudo ser publicado.

Cuando un residente me consulta sobre sus historias clínicas, les digo que el primer filtro deberían ser ellos mismos, mirar su trabajo y colocarse en la piel de un lector que va a leer por primera vez esa historia, ¿que dato me interesaría que me den?, ¿que le falta a ese relato para disecar la génesis de un fenómeno? En el caso de un trabajo de investigación se da algo similar, quizás no se logró la redacción limpia y el comentario preciso o hubo alguna eventualidad que no se tomó en cuenta y que un buen lector crítico va a encontrar. Creo que es el proceso de formación para alcanzar el nivel de sus propios referentes.

Por cuestiones de respeto a la revista que acogió el trabajo y que no tiene acceso libre no puedo publicar el trabajo completo, pero sí puedo compartir el resumen que seguramente también saldrá en internet en algún tiempo. No quiero dejar de pasar la oportunidad para agradecer a quienes apoyaron con sugerencias o trabajo en campo: a los co-autores por su paciencia y dedicación a pesar de su alta carga asistencial, y su amistad por sobre todas las cosas, a los docentes tanto del INSM (principalmente del servicio de emergencia) como del HNCH; a los externos de psiquiatría rotantes en el HNCH y a mis co-residentes por su apoyo en la captación de participantes del estudio. Un apartado especial merece el entorno familiar (familia nuclear y la familia en formación); al Dr. Grover Mori por su supervisión durante la residencia y fuera de ella, que con un par de palabras desarma defensas férreas de residentes hasta asistentes y principalmente; a los pacientes y a los cuidadores, que fueron la motivación de este trabajo y me han inspirado a seguir trabajando con ellos, en nuestras largas conversaciones (antes y después del trabajo) para lograr la difícil tarea de ponerse en su lugar, no sólo como una frase cliché, sino como una realidad.

Síntomas depresivos en cuidadores primarios de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide que acuden al consultorio de Psiquiatría de un hospital general de Lima, Perú.

Resumen

Objetivo: Determinar la prevalencia de síntomas depresivos en cuidadores de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia paranoide que acuden a consultorio de psiquiatría de un hospital general y estimar la correlación entre la severidad de la esquizofrenia y los síntomas depresivos del cuidador. Métodos: Se aplicó la Escala de Depresión de Zung (EDZ) y la Escala de Psicopatología Depresiva (EPD) a los cuidadores, además se evaluó la severidad de la esquizofrenia mediante la escala de Impresión Clínica Global (CGI). Resultados: Se evaluó 61 binomios paciente-cuidador. Entre los pacientes, el 63.9% fueron hombres y 88.5% solteros. De los cuidadores, 77.05% fueron mujeres, 47.5% casados y 42.6% fueron madres de los pacientes. La prevalencia de probable depresión clínica fue 3.3% y 14.8% de acuerdo a la EPD (≥25.5) y EDZ (≥56.25). Se encontró correlación entre el puntaje de la EDZ del cuidador y el CGI del paciente (rho=0.317, p=0.0013). Los puntajes de la EDZ fueron mayores en cuidadoras mujeres respecto a los cuidadores hombres (49.65 ± 8.9 vs. 42.59 ± 7.15, p=0.009). Conclusiones: Los pacientes fueron principalmente varones y solteros; los cuidadores: casados, mujeres y madres de los pacientes. La sintomatología depresiva en cuidadores (según la EDZ) fue mayor en mujeres y se correlacionó con la severidad de la enfermedad del paciente. Palabras clave: Depresión, Cuidadores, Esquizofrenia.



Manual de Psiquiatría

La búsqueda de información sobre determinado tema me ha llevado muchas veces al descubrimiento de artículos o de páginas interesantes que en un principio no eran motivo de mi búsqueda. Así, hace un par de días fui a parar a la página de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Había un enlace hacia un Manual de Psiquiatría y la sorpresa fue grande cuándo me encuentro con el libro completo en versión electrónica. 

El libro consta de 1020 páginas y revisando el índice, los autores, así como algunos capítulos puedo decir que está a la altura de los libros de texto que usualmente se recomiendan en la enseñanza de alumnos de pre-grado como para residentes. La ventaja adicional es que el libro, obviamente, está en castellano. 

Cómo hubiese querido encontrar este libro para mis exposiciones durante el residentado para llenar muchos vacíos que hay en los libros de habla inglesa. 

Con la imágen del libro se encuentra el enlace para obtener la versión electrónica completa. 

Congreso WPA 1

Estos días se desarrolla en Buenos Aires, el 15º Congreso Mundial de Psiquiatría. Es imposible dejar de hablar de la organización. A veces se necesita algo más que buena voluntad para albergar a cerca de 14000 personas en un evento y hacerlo de la manera más ordenada posible. 

El trato de la gente es muy bueno, pero hacer 3 ó 4 horas de cola o fila (como quiera llamarlo) es exagerado. Luego, hay conferencias interesantes en espacios pequeños que terminan con gente sentada en el piso u observando la ponencia en posiciones incómodas. 

De las conferencias a las que he asistido, y una de las primeras que asistí, fue la presidida por Charles Nemeroff, pero una de las mejores en cuestión de investigación, fue la ponencia del Dr. Turecki. Las charlas han motivado mi interés en seguir leyendo sobre las investigaciones de estos autores.

Recuerdo que hace 3 ó 4 años, había una polémica sobre una ley que era más estricta con aquellos que abusaban sexualmente de mujeres mayores de 14 años. En aquella época, un profesor nos mencionó que no se debía denunciar estos hechos porque la mujer es doblemente maltratada al pasar las pericias legales y llegaba a decir que había estudios en Inglaterra que demostraban que cuando el abusador ha sido el padre y que no se realizaba la denuncia, la relación entre padre e hija podía ser excelente. Este mismo profesor es muy proclive a lanzar cifras o decir "hay estudios que demuestran" tal o cual cosa, pero no suele dar la referencia bibliográfica. 

Según los estudios realizados por Nemeroff en EEUU y Turecki en Canadá se encuentra que la prevalencia de suicidio es mayor en personas que han sufrido maltrato físico, y a su vez ésta era significativamente menor que la prevalencia de suicidio en personas con abuso sexual, esta prevalencia se incrementaba cuando el abusador era un miembro de la familia (cómo suele suceder). A nivel molecular, el Dr. Turecki comentaba que ocurre una metilación en una región promotora del ADN. Este hallazgo, una vez más, rompe la disyunción entre mente y cuerpo. Los procesos mentales son efecto y a veces causa de enfermedades comúnmente llamadas físicas, para diferenciarlas de las mentales. 

Es cierto que los resultados hay que discutirlos, porque la carga genética de una persona abusada por su padre es diferente a un control. Ese padre ha debido tener particularidades psicopatológicas para llegar a cometer un hecho de esta magnitud.

La última observación que quisiera resaltar en esta entrada es la diferencia entre las ponencias realizadas en la mayoría de países latinoaméricanos y las de un congreso internacional. La industria farmacéutica nos suele invitar a reuniones donde se presentan resultados de investigaciones llevadas a cabo en otros lugares. Sería bueno que se agreguen experiencias derivadas de investigaciones en nuestros países. Hay estudios que no necesitan gran inversión, sólo falta un poco de iniciativa. 

Una investigación interesante sería llevar a cabo intervenciones en lugares donde se han realizado estudios epidemiológicos y luego observar si hay algún cambio post-intervención.

Esquizofrenia: Abandono y estigma

Ayer, en un programa televisivo, se emitió un reportaje extenso sobre un par de hermanos con alteraciones mentales que estaban viviendo solos a raíz del fallecimiento de la persona que los cuidaba.
La hermana vivía desnuda en una celda y no se comunicaba verbalmente, mientras que el hermano se comunicaba por momentos, pero con un discurso disgregado principalmente. El reportaje sirve para verificar lo que aún ocurre con los pacientes con trastornos mentales, principalmente psicóticos, quienes no reciben tratamiento médico y son recluidos en sus casas.
Lo paradójico del tema es que se habla de esa realidad como una cosa del pasado, cuando hoy en día hay instituciones (incluso estatales) que no reconocen estos problemas dentro de sus prioridades e incluso los seguros no cubren tratamientos psiquiátricos. ¿Cuál es la razón para que un paciente que tiene diabetes o artritis pueda recibir los beneficios de un seguro y un paciente que tiene esquizofrenia se vea impedido de recibir el mismo trato? En los últimos meses, el seguro integral de salud ha comenzado a cubrir las atenciones de algunos pacientes (que no llegan al 5%), pero el tratamiento no suele estar cubierto por una sencilla razón: el medicamento no se encuentra en farmacia.
Otro caso es el de las hospitalizaciones por causa psiquiátrica, las cuales parecen ser exclusividad de las 3 instituciones psiquiátricas especializadas (en el caso de Lima). En la práctica, en la mayoría de hospitales generales no se puede internar pacientes por causa psiquiátrica, entonces no queda otra opción que transferir y lo más probable es que el internamiento finalmente no se lleve a cabo porque en el hospital psiquiátrico no hay espacio suficiente.
Cuando era residente y llegaban pacientes con indicación de hospitalización, a veces no se podía llevar a cabo la misma porque el espacio era reducido, no había espacio y si había, entonces se tenía que guardar para los casos más severos. Quizás con justicia, el familiar preguntaba: "¿Que tiene que hacer para que sea hospitalizado?" En ese momento era preferible callar, para un familiar no hay paciente más importante que el suyo.
Algo similar pasa en consulta ambulatoria donde las citas para la primera atención son muy lejanas y suelen venir los mismos pacientes o los familiares para pedir una cita adicional. La solución no son las citas adicionales, después de unos meses en la misma situación, accediendo a las citas adicionales se termina con una cantidad interminable de pacientes en turnos de 4 horas que se convierten en 6 ó hasta 7 horas. ¿La calidad de atención es la misma? ¿Y la salud mental del médico? Por ahora sólo se cuenta con las buenas intenciones del médico, pero no basta. Falta más personal (psiquiatras, psicólogos, asistentas sociales, enfermeros), mejor infraestructura, mayor presupuesto y más organización.

Comorbilidad psiquiátrica en pacientes con epilepsia crónica

Hace poco he tenido acceso a un artículo de Sperli y col. publicado en European Neurology (2009; 61: 350 - 357). La lectura de este artículo fue a propósito de una paciente con esclerosis mesial temporal con crisis de temor (tal como lo expresaba la paciente) que no cedían a antiepilépticos y en quién se planteaba la posibilidad de psicocirugía.

Comparto algunos hallazgos interesantes:

- El estudio fue llevado a cabo en pacientes que fueron derivados a un centro especializado para ingresar a sala de operaciones. Por lo tanto hablamos de pacientes más complejos.

- Los pacientes eran mayores de 16 años y el estudio se llevó a cabo entre 1995 y 2004.

- Se evaluaron a 217 pacientes, con una media de duración de epilepsia de 18 años.

- La evaluación era completa y comprendía la parte mental, por ello fueron vistos por un psiquiatra entre 1 a 3 veces antes de la operación. Con esta evaluación se hicieron diagnósticos de acuerdo al DSM IV. Cuando se sospechaba la presencia de un trastorno mental, los pacientes eran evaluados al menos en 2 ocasiones.

- Finalmente, 109 pacientes fueron operados. En el resto de pacientes no se recomendó la cirugía o el paciente se negó a operarse.

- Se encontró que el 39% de pacientes tenían un problema mental (se excluyó al retardo mental).

- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos y epilepsia hubo mayor frecuencia de focos epileptógenos en el lado derecho que en el izquierdo (45% vs. 32%). Lo contrario ocurrió en pacientes con epilepsia y sin trastornos mentales donde predominaron los focos en el lado izquierdo (49% vs. 37%). La epilepsia generalizada o multifocal fue más frecuente entre los pacientes con trastornos mentales.

- 10% de pacientes tenían retardo mental. En este grupo también predominó el foco derecho.

- Juntando a los pacientes con retardo mental y trastornos psiquiátricos, la predominancia del foco derecho fue significativa (p = 0.01).

- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos (n=85), lo más frecuente fue depresión (n=38), trastornos de personalidad (n=18), trastornos de ansiedad (n=12), trastorno psicótico (n=7), otros (n=10).

- Los trastornos de personalidad fueron: esquizotipico (4), esquizoide (1), paranoide (1), antisocial (1), narcisista (3), limítrofe (3), dependiente (2) y no especificado (3).

- En todos los subgrupos de problemas psiquiátricos predominó el foco epileptógeno derecho, excepto en el caso de depresión.

- En cuanto a trastornos de personalidad hubo predominancia de pacientes con foco derechos o múltiples (p=0.02), el foco fue extra-temporal (p=0.01) cuando se les comparó con pacientes con epilepsia sin problemas psiquiátricos.

- Los pacientes con síntomas psicóticos o trastornos de ansiedad no se diferenciaron en ninguna variable con los pacientes que "sólo" tenían epilepsia.

- Los pacientes con retardo mental y con problemas psiquiátricos ingresaron a cirugía en comparación con los paciente con epilepsia sin comórbilidad psiquiátrica (52%, 42% y 66% respectivamente, p=0.003).

- La eficacia de la cirugía fue similar en todos los grupos (promedio de 72% libre de convulsiones).

- Finalmente, algo que suele ocurrir en todos lados, sólo 5 pacientes (13%) con problemas psiquiátricos acudieron regularmente a la consulta psiquiátrica luego del alta.

Este artículo nos acerca un poco a ese bolsón de sastre que significan los trastornos orgánicos cerebrales. Ocurre con frecuencia que diagnosticamos un trastorno orgánico cerebral, basados en la historia clínica y en la psicopatología, pero los médicos de otras especialidad acostumbrados a tener un examen que les acerque al diagnóstico reclaman y no se conforman con el diagnóstico de trastorno orgánico cerebral. Piden pruebas, localización específica del daño cerebral y, en ocasiones la respuesta no se puede dar en ese momento.

Primero sería bueno definir a que nos referimos con trastorno orgánico cerebral y luego esperar que los investigadores o nuestra propia investigación disminuya la brecha entre los manuales diagnósticos y aquellos trastornos que acaban como trastornos NOS. Lo más probable es que aún en el DSM 5 no encontremos la respuesta. ¿Será el DSM 6, 7, 8?

La historia del litio

Siguiendo un poco la línea de la encuesta en línea y que los lectores de este blog pedían sobre mayor información sobre temas relacionados a la salud mental pues les presento un artículo.

Todos, tanto profesionales ligados a la medicina como la población en general, alguna vez se han referido al litio: "a fulano le falta litio", "mengano toma litio", etc. El tomar litio parece ser un denuesto, así que les dejo un poco de la historia del famoso litio. El artículo aparece en el tercer número de la edición 2010 de la Revista de Neuro-Psiquiatría y fue elaborado por el Dr. Aitor Castillo.

Para acceder al texto completo pulse sobre la imágen

Noticias breves

Este fin de semana encontré dos artículos curiosos que quería compartir. Ambos publicados en El Comercio. El primero se titula "El cisne extraviado" y aborda el perfil psicológico de la protagonista (Nina) de la película El cisne negro. Hay diversas opiniones sobre la protagonista, pero una de ellas llama mi atención:

“Nina podría ser diagnosticada como ‘borderline’, pues tiene períodos transitorios de locura, de psicosis, por tratar de dominar toda esa parte negra que la agobia”, afirma María Paz de la Puente. Así, vemos cómo ella se arranca la piel de las uñas, cómo se inflige lesiones, cómo se desfoga haciéndose daño y sintiéndose culpable por ello o cómo siente que de verdad le están naciendo plumas debajo de la piel, en un parto triste y doloroso.
“Eso que es una locura es al mismo tiempo una salvación para ella”, explica De la Puente. “Es paradójico porque al buscar ser el cisne negro (el personaje perverso de la obra de Tchaikovski), ella busca escapar del destino que tenía como cisne blanco. Y al final lo logra. Ella le dice al director que ha sentido la perfección y se tira hacia atrás, y aparece esa mancha roja de sangre en su vientre que se abre a muchas interpretaciones. Puede significar la muerte del cisne blanco, pero también podríamos pensar que ha perdido la virginidad, o puede estar ligada al nacimiento de un nuevo ser”.
Esa mezcla entre nacimiento, pérdida de la virginidad y muerte, esa lucha entre Eros y Tánatos, representa todo el simbolismo freudiano que cubre la película y, como dice María Paz de la Puente, no podemos evitar identificarnos con Nina porque todos alguna vez asesinamos a ese cisne blanco para dejar volar nuestras emociones y deseos.

No quisiera ahondar en el tema psicoanalítico porque bien reza el dicho "zapatero a tus zapatos". Precisamente por eso me parece bastante apresurado, después de ver la película, esbozar un diagnóstico de "borderline" (trastorno limítrofe de la personalidad). Este es un ejemplo del uso excesivo de los manuales diagnósticos. Estos manuales de ninguna manera deben sustituir el criterio clínico y lo comento porque últimamente veo pacientes que llegan a consultorio con sus diagnósticos hechos en base a un manual. ¿Parece fácil verdad? Leo las instrucciones, voy sumando y si cumplo con ciertos requisitos...¡eureka, he hecho un diagnóstico! No se puede juzgar un acto si se le saca de contexto y luego un comportamiento en momento dado de la vida no significa que ese sea el patrón que sigue la persona. Una golondrina no hace verano.

Es difícil hacer un diagnóstico en base a una película, no creo que algún director tenga ese propósito, pero si se intenta hacer como ejercicio imaginativo hay que hacerlo con pinzas. En la película, la protagonista se inflige lesiones (rascado constante de la espalda o jalar la piel circundante a la uña) en respuesta a pseudopercepciones que la atormentan. En una persona con trastorno de personalidad limitrofe (TPL) estas auto-lesiones se suelen observar concomitantemente a una disforia primaria o secundaria a eventos que la persona no puede procesar en ese momento, incluso el hecho de autolesionarse puede apaciguar la disforia.

Otro punto para sostener el diagnóstico de TPL son "los períodos transitorio de locura, de psicosis". Es cierto que personas con este diagnóstico pueden tener episodios llamados micro-psicóticos, los mismos que no son primarios (no aparecen de la nada), suelen aparecer en medio de una crisis (nuevamente eventos que la persona no puede procesar en ese momento). "Esa parte negra que la agobia", si no tiene ningún fundamento, es psicótica por sí misma, por lo tanto el "período de locura" por tratar de dominarlo parte de un punto que ya era psicótico.

Vuelvo a repetir que es una película y el objetivo del director no es que alguien haga un diagnóstico. Puede que si tendríamos la "historia completa" (siendo imaginativos) de Nina quizás encajaría dentro de un trastorno limítrofe de la personalidad, pero con lo observado parece osado.

La segunda noticia tiene un carácter más cómico, se trata de terapeuta que busca innovar con su técnica, la cual consiste en ir quitándose la ropa mientras el paciente le va relatando su problema.

Sarah White, una aficionada a la psicología de 24 años, ha encontrado una manera bastante inusual para que sus pacientes se abran más rápidamente mientras son tratados: en plena sesión, se va quitando la ropa. Según ella, esto les permite a sus pacientes revelar sus problemas con mayor facilidad.
“Para los hombres en particular es más interesante, más atractivo, más emocionante”, explica Sarah. “Si Freud utilizó la libre asociación, yo uso la desnudez”, agregó.
En entrevista con “New York Daily News”, Blanco dijo que sus más o menos 30 clientes son una mezcla de estudiantes universitarios con problemas sexuales, hombres de mediana edad con problemas de relación, e incluso un par de mujeres que han disfrutado de sesiones chat desnudas con algún compañero.
White habría tenido la idea de realizar sesiones de terapia al desnudo después de haber sido inspirada por una de las teorías que aprendió como estudiante de psicología. Sin embargo, ella reclama que su “terapia” no es aprobada por las asociaciones de salud mental y admite que no es una terapeuta con licencia.

Me queda una duda, ¿importará que la(el) terapeuta tenga determinadas características físicas? Lo digo porque esta terapeuta tiene una figura esbelta y si se quiere reproducir el método habría que buscar personas con similares características o ingresar al gimnasio.

Psicopatología de la calle

Hace algunas semanas salía del hospital y miré este curioso afiche, aún después de revisarlo me he quedado con muchas dudas. ¿Qué es? No llevaba un número de contacto, un correo electrónico, una página web, nada. Sólo se menciona en alguna línea el nombre de alguién (que he borrado) y un libro, pero nada de como contactarse.

Salud mental en la comunidad

El último fin de semana viajé junto a un equipo de profesionales de la salud para una campaña en el distrito de Lari, provincia de Caylloma en Arequipa dentro del marco del Proyecto IRIS XIII. Es la segunda vez que los organizadores, estudiantes de diversas especialidades, tienen la amabilidad de invitarme.

Para quienes se interesen un poco en este proyecto hay una artículo publicado en una revista local. Algunas veces en este blog se publicaban artículos o se comentaban oportunidades de investigación con el propósito de incentivar a quienes están involucrados en el terreno de la salud mental para rescatar lo bueno del pasado y del presente para mejorar la situación en un futuro. Son buenas las ideas, los esquemas de investigación y de intervención, pero no sirven de mucho si se quedan en el intento.
Por eso me alegré mucho cuando supe de la existencia de este proyecto y cómo cuando hay interés en hacer bien las cosas se "contagia" aquel esfuerzo. No se trata solamente de realizar campañas de salud, los alumnos viajan con anterioridad a las zonas donde realizan intervenciones para realizar educación en temas de salud, se "empapan" de la realidad de la población y finalmente se lleva a cabo la campaña de salud. Este proyecto ha llegado a comprometer a destacados especialistas de distintas especialidades, que dejan de lado su agenda, recargada para ayudar a la causa.
En el caso de psiquiatría, buscaban a alguien interesado en colaborar y con tiempo disponible. Por la premura del tiempo y por distintas situaciones llegaron a contactarme para la campaña anterior en Huaripampa, San Marcos en Ancash y ahora repitieron la invitación.
No me queda más que agradecer a todos aquellos que forman parte de este proyecto por su disciplina y por llevar a aquellos lugares donde nadie llega una atención especializada.
En el campo de la salud mental, sirve para atender a personas que van a la consulta, pero en la última campaña se intentó acudir a la casa de los pobladores y compartir con ellos un poco de sus vivencias. Junto a un grupo de estudiantes fuimos a visitar a una mujer con epilepsia y un trastorno psicótico que iba con regularidad al centro de salud por descompensación de la epilepsia. El padre tenía el antiepiléptico, pero no lo administraba con regularidad y en lugar de ello le daba un jarabe que en su etiqueta se promocionaba con antiepiléptico, para la "histeria", así como para otros trastornos mentales. El jarabe lo había adquirido de un vendedor que viaja de pueblo en pueblo promocionando sus productos.
Desde que llegué a Lima traté de buscar información sobre el producto, pero no pude acceder a la información o autorización de las entidades reguladoras correspondientes. Una tarea pendiente que trataré de seguir hasta averiguar si cuenta con la autorización para su venta y para su promoción como jarabe multiuso.
De aquí en adelante se plantea que las intervenciones del proyecto tengan objetivos a mediano y largo plazo para medir el impacto de las mismas.
Hay 2 principalmente que llaman la atención y que son el alto porcentaje de uso de alcohol, que en muchos casos llega a la dependencia y por otro lado la frecuencia de la violencia familiar. Si bien la información podría estar sesgada porque se obtuvo de pacientes que iban a consulta por ese motivo o de pacientes que comentaban estos problemas de sus parejas. En el trabajo epidemiológico del Instituto Nacional de Salud Mental se señala una prevalencia a 6 meses de 10% de Dependencia o consumo perjudicial de alcohol en la sierra peruana. Si bien este estudio no incluyó a Arequipa y el distrito de Lari no representa la totalidad del departamente, parece que la prevalencia es bastante mayor en esta zona.
¿Porqué son importantes las cifras? Porque se identifican los lugares con mayor prevalencia de trastornos mentales y para trabajar con todo tipo de intervención (primaria, secundaria, terciaria).
Mi agradecimiento, nuevamente, a aquellos que trabajan por sacar el proyecto adelante porque nos contagian el entusiasmo y nos comprometen de tal manera que no fue extraño ver a los propios médicos poniendo el hombro para movilizar el material necesario como mesas, sillas, carpetas, etc. dentro del distrito, sin importar la lluvia ni la altura. No hay mejor manera de acercarse lo más posible al ideal de la salud mental.







Para los que deseen colaborar y compartir información sobre Neuro-Psiquiatría, la RNP ya tiene un lugar en una red social. Pueden acceder desde aquí.