lunes, 28 de noviembre de 2016

Caso clinico

Ricardo Chirinos*, Hever  Kruger*, Cynthia Cabrejos**.

* Médico Psiquiatra. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
** Médico Psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2010; 2(1): 4 – 5.

Paciente mujer, 20 años, natural de Tarma y procedente de Lima, soltera, trabajadora de servicio doméstico y con secundaria completa, que brinda la información por sí misma con bastante buena confiabilidad.
Fue referida al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia para favorecer la ganancia ponderal debido a su mal estado de nutrición y para realización de una cirugía reconstructiva de tráquea y esófago. Tiene un tiempo de enfermedad de 1 año y 7 meses. El episodio actual es de 45 días, de inicio súbito y curso progresivo, caracterizado por sentimientos de tristeza, culpa, insomnio e intento suicida. Además su peso era 27 kg con un índice de masa corporal de 18.
La paciente relata que hace 1 año y 7 meses, tras haber trabajado por 8 meses en una casa cuidando a un bebé, es despedida por el padre de éste con el argumento de que ella estaba manteniendo una relación amorosa que le "impedía prestar atención a su trabajo". Esta noticia la afectó mucho, considerando injusto el trato recibido. Al día siguiente, cuando regresa a recoger sus pertenencias, el patrón le propone, aparentemente, pasar la noche con él 2 a 3 veces por semana. La paciente se retira atemorizada y por teléfono le cuenta a la esposa lo sucedido siendo tratada de mentirosa. La paciente refiere que el episodio "le dejó un trauma", además de sentimientos de tristeza y nostalgia por alejarse del bebé.
Mientras tanto continúa su relación de pareja, enterándose algún tiempo después que su enamorado resultaba siendo medio hermano de su madre. Esto le angustia; pero, decide continuar la relación a pesar de la desaprobación familiar. Finalmente termina gestando inesperadamente pero con sentimientos de beneplácito. Sin embargo, él la obliga a abortar durante el segundo mes de gestación para lo cual es conducida a un lugar desconocido donde es anestesiada. Entonces empieza a experimentar sentimientos de tristeza y de culpa, con llanto frecuente, insomnio e hiporexia. En una ocasión se le presentó la idea de matarse lanzándose de un puente.
Luego del aborto la relación sentimental cambió notablemente pues su pareja ya no era cariñoso con ella y, más bien, la agredía verbalmente y hostigaba con frecuencia. Tiempo después él decide terminar el vínculo, a pesar de los esfuerzos de ella para evitarlo. Un mes después de la ruptura, la paciente obtiene un empleo de limpieza, pero continuaban los sentimientos de tristeza y culpa, la hiporexia y se suman problemas de atención y memoria reciente. Finalmente mientras realizaba su labor toma una botella de ácido muriático e ingiere una cierta cantidad. Inmediatamente experimentó ardor en la boca y fuerte dolor abdominal, intenta vomitar sin conseguirlo, se atemoriza intensamente, presenta visión borrosa, mareos y sufre una caída de aproximadamente 10 metros por la escalera. Es auxiliada y llevada al Hospital Casimiro Ulloa donde le diagnostican fracturas de fémur y pelvis, siendo sometida a traqueostomía, gastrostomía y yeyunostomía. Permanece internada durante 3 meses y es dada de alta con alimentación por sonda de yeyunostomía. Durante el período de hospitalización presenta frecuentes pesadillas en las cuales se reconoce "llorando sangre".
Después del alta, en algunas ocasiones coge una muñeca y la cambia, limpia y protege como si fuera su bebé, aparentando darle de lactar. Ante el requerimiento de su familia explica que "esta muñeca me recuerda a una muñeca de mi niñez que quería mucho". Durante su evolución recuerda repetidamente el aborto, calculando la edad que tendría su niño si estuviera vivo. Sus médicos le indican que es necesario someterla a nuevas intervenciones por lo que decide acudir al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde es ingresada en malas condiciones generales.

Funciones biológicas:
El apetito está disminuido, aún considerando lo poco que puede ingerir en sus condiciones clínicas. Sed también está disminuida. Tiene insomnio de conciliación cada noche en las últimas 2 semanas.

Antecedentes de importancia:
Embarazo de la madre, parto y desarrollo psicomotor normales. Aborto no deseado. Amenorrea de varios meses de evolución. Ingesta de sustancia cáustica en gesto suicida con intervenciones quirúrgicas subsecuentes. Relación afectiva con el padre fría y distante. Mientras se desempeñaba  como empleada en una mina sufre una violación sexual por un desconocido, desarrollando temor a la oscuridad.

Personalidad previa:
Durante su adolescencia mantiene un círculo de amigas en el que se sentía aceptada y con el que compartía gustos por la música y el baile. Asistía a fiestas y reuniones en las cuales se involucra con "amigos cariñosos", con quienes sólo sostiene abrazos y besos. Refiere que tenía ese comportamiento por­que "buscaba que le den cariño". Es sensible, sugestionable e impresionable. Se describe como trabajadora y pujante. Durante su época escolar experimentaba ansiedad cuando tenía que exponer frente al público.

Examen físico: Adelgazada, palidez leve y un índice de masa corporal de 18. Tiene una cicatriz post operatoria en cuello y en abdomen. Porta una traqueostomía (ventila espontáneamente), además una yeyunostomía y una sonda yeyunal permeable.

Examen mental: Está sentada pero deambula libremente por ratos. Llama la atención su conducta inmadura, casi infantil y su forma de vestir, rodeándose de muñecos de peluche, regalos, adornos y fotos, denominando a su entorno "mi departamento". Logra que el personal del piso de cirugía le preste una especial atención. Es colaboradora y expresiva. Afecto triste cuando recuerda situaciones penosas. Preocupaciones relacionadas con sus necesidades y expectativas económicas, con la experiencia del aborto y el resentimiento con respecto a su pareja de entonces. Reflexiona acerca de su intento suicida y de sus planes para estudiar, trabajar y construir un futuro correcto. Espera la aparición de una pareja conveniente. Refiere que al alta tiene que elegir entre dos caminos: seguir con su vida y olvidarse de todo para poder cumplir sus metas o buscar a la pareja que la obligó a abortar para aleccionarlo. Con respecto a la percepción, describe una serie de fenómenos del tipo visual, mayormente relacionados al sueño, representaciones y sombras de duendes y otros personajes que se acercan a ella, a su cama o que terminan formando parte de sus pesadillas. La atención está disminuida globalmente así como su memoria de corto plazo.

Discusión:
Eventualmente el síndrome psiquiátrico principal no ofrece luces suficientes para el despliegue de síntomas habituales en el desarrollo de una condición patológica. Sin embargo, se distinguen características del comportamiento que son la base de los fenómenos observados: teatralidad, sugestionabilidad, infantilismo, inestabilidad, dependencia emocional y necesidad de reconocimiento. Siguiendo a Jaspers, el histérico "trata de aparentar más de lo que es" y produce una "exageración falsificada". Al buscar la atención y conducirse de una manera encantadora le sigue el deseo de ser reconocido como singular a pesar de los déficits naturales. En nuestro caso destaca la sensibilidad frente al rechazo que particularmente, lejos de producir el rechazo rotundo y terminal, genera tristeza y añoranzas, como si la ofensa se amortiguara inmediatamente con la oferta de atención. Se deduce en su historia de vida la búsqueda de un padre que no va a llegar. Se enamora de un antisocial, que no muestra interés por ella e incluso la repudia. La relación de pareja con un hermano de la madre denota simultáneamente una indiferencia a la naturaleza del vínculo y una suerte de subordinación endogámica. La seducción discurre con la sucesión de "amigos cariñosos" que le ofrecen reconocimiento, aprobación y satisfacción volátil.
El comportamiento dramático observable denota eventualmente teatralidad gruesa y fantasiosa, en particular durante la escena de cobijamiento de una muñeca con remarcadas evocaciones del hijo perdido, sin pérdida de la claridad de conciencia. El concepto clásico de "bella indiferencia" no se puede adjudicar sin duda, pero el episodio de violación sexual descrito por la paciente discurre carente de la energía, desazón y proporción de la naturaleza de la situación. La conexión de este evento con la experiencia emocional que genera situaciones de corte sexual se expresa debilitada y eventualmente negada.
Siguiendo a Kretschmer, los histéricos "se entusiasman con personas impresionantes, prefieren todo lo que es estrepitoso y animado, un patetismo teatral, una inclinación por papeles brillantes, sueñan con grandes propósitos en la vida, juegan con el suicidio y contrastan entre el entusiasta abandono de autosacrificio y el egoísmo ingenuo, resentido e infantil, y sobre todo una forma de vida en la que se combina la diversión y la tragedia."


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