lunes, 27 de junio de 2011

Comorbilidad psiquiátrica en pacientes con epilepsia crónica

Hace poco he tenido acceso a un artículo de Sperli y col. publicado en European Neurology (2009; 61: 350 - 357). La lectura de este artículo fue a propósito de una paciente con esclerosis mesial temporal con crisis de temor (tal como lo expresaba la paciente) que no cedían a antiepilépticos y en quién se planteaba la posibilidad de psicocirugía.
Comparto algunos hallazgos interesantes:
- El estudio fue llevado a cabo en pacientes que fueron derivados a un centro especializado para ingresar a sala de operaciones. Por lo tanto hablamos de pacientes más complejos.
- Los pacientes eran mayores de 16 años y el estudio se llevó a cabo entre 1995 y 2004.
- Se evaluaron a 217 pacientes, con una media de duración de epilepsia de 18 años.
- La evaluación era completa y comprendía la parte mental, por ello fueron vistos por un psiquiatra entre 1 a 3 veces antes de la operación. Con esta evaluación se hicieron diagnósticos de acuerdo al DSM IV. Cuando se sospechaba la presencia de un trastorno mental, los pacientes eran evaluados al menos en 2 ocasiones.
- Finalmente, 109 pacientes fueron operados. En el resto de pacientes no se recomendó la cirugía o el paciente se negó a operarse.
- Se encontró que el 39% de pacientes tenían un problema mental (se excluyó al retardo mental).
- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos y epilepsia hubo mayor frecuencia de focos epileptógenos en el lado derecho que en el izquierdo (45% vs. 32%). Lo contrario ocurrió en pacientes con epilepsia y sin trastornos mentales donde predominaron los focos en el lado izquierdo (49% vs. 37%). La epilepsia generalizada o multifocal fue más frecuente entre los pacientes con trastornos mentales.
- 10% de pacientes tenían retardo mental. En este grupo también predominó el foco derecho.
- Juntando a los pacientes con retardo mental y trastornos psiquiátricos, la predominancia del foco derecho fue significativa (p = 0.01).
- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos (n=85), lo más frecuente fue depresión (n=38), trastornos de personalidad (n=18), trastornos de ansiedad (n=12), trastorno psicótico (n=7), otros (n=10).
- Los trastornos de personalidad fueron: esquizotipico (4), esquizoide (1), paranoide (1), antisocial (1), narcisista (3), limítrofe (3), dependiente (2) y no especificado (3).
- En todos los subgrupos de problemas psiquiátricos predominó el foco epileptógeno derecho, excepto en el caso de depresión.
- En cuanto a trastornos de personalidad hubo predominancia de pacientes con foco derechos o múltiples (p=0.02), el foco fue extra-temporal (p=0.01) cuando se les comparó con pacientes con epilepsia sin problemas psiquiátricos.
- Los pacientes con síntomas psicóticos o trastornos de ansiedad no se diferenciaron en ninguna variable con los pacientes que "sólo" tenían epilepsia.
- Los pacientes con retardo mental y con problemas psiquiátricos ingresaron a cirugía en comparación con los paciente con epilepsia sin comórbilidad psiquiátrica (52%, 42% y 66% respectivamente, p=0.003).
- La eficacia de la cirugía fue similar en todos los grupos (promedio de 72% libre de convulsiones).
- Finalmente, algo que suele ocurrir en todos lados, sólo 5 pacientes (13%) con problemas psiquiátricos acudieron regularmente a la consulta psiquiátrica luego del alta.

Este artículo nos acerca un poco a ese bolsón de sastre que significan los trastornos orgánicos cerebrales. Ocurre con frecuencia que diagnosticamos un trastorno orgánico cerebral, basados en la historia clínica y en la psicopatología, pero los médicos de otras especialidad acostumbrados a tener un examen que les acerque al diagnóstico reclaman y no se conforman con el diagnóstico de trastorno orgánico cerebral. Piden pruebas, localización específica del daño cerebral y, en ocasiones la respuesta no se puede dar en ese momento.

Primero sería bueno definir a que nos referimos con trastorno orgánico cerebral y luego esperar que los investigadores o nuestra propia investigación disminuya la brecha entre los manuales diagnósticos y aquellos trastornos que acaban como trastornos NOS. Lo más probable es que aún en el DSM 5 no encontremos la respuesta. ¿Será el DSM 6, 7, 8?