Sibutramina, eventos cardiovasculares y medicamentos "cura-todo"

En el último número del New England Journal of Medicine aparece una investigación titulada "Effect of Sibutramine on Cardiovascular Outcomes in Overweight and Obese Subjects". La sibutramina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. El estudio se llevó a cabo en:
1) sujetos con historia de cualquier enfermedad cardiovascular (enfermedades de la arteria coronaria, stroke o enfermedad arterial oclusiva periférica)
2) Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con al menos un factor de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o nefropatía diabética).
3) Personas con ambas enfermedades.
Se definieron ciertos criterios de inclusión para que ingresarán personas mayores de 55 años, con Indice de masa corporal o circunferencia abdominal elevados. Luego de un período en que todas las personas recibieron sibutramina se randomizó a los participantes en 2 grupos. El primero recibía sibutramina y el segundo placebo. Las medidas principales fueron el tiempo trascurrido desde la randomización hasta la ocurrencia de: infarto de miocardio no fatal, stroke no fatal, resucitación luego de paro cardíaco y muerte por causa cardiovascular.
Es importante que el laboratorio haya publicado el estudio, aún cuando los resultados no son muy halagadores. Se encontró mayor riesgo (estadisticamente significativo) para cualquier evento, infarto de miocardio no fatal y stroke no fatal en personas que usaron sibutramina, sin embargo no hubo diferencias en las muertes por causas cardiovasculares.
Si bien se trata de matizar los resultados debido a que no hubo muertes, hay que tener en cuenta que los eventos como infarto y stroke generalmente dejan secuelas en el paciente, además que en países donde no se cuenta con unidades de cuidados intensivos bien equipadas posiblemente los eventos llamados "no fatales" pueden pasar a la lista de fatales.
Al final de la discusión los autores concluyen que la sibutramina debe continuar siendo excluida para su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular pre-existente.
No se puede generalizar los hallazgos, ya que los participantes tenían patologías previas, sin embargo queda la duda de que es lo que pasa con individuos de la práctica diaria (sin historia de enfermedad cardiovascular) a quienes se les indica sibutramina. ¿Existe mayor riesgo de infarto o accidentes cerebro-vasculares o muerte por causa cardiovascular en sujetos previamente sanos? Por lo pronto en el Perú, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas suspendió el registro sanitario de los medicamentos que contienen sibutramina:

La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud informa a los profesionales de la salud y al público en general, la suspensión del Registro Sanitario de los medicamentos que contienen el principio activo SIBUTRAMINA, medicamento indicado para el tratamiento de la obesidad.
Esta decisión se basa en información de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), sobre la revisión de los resultados preliminares del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) y los datos disponibles sobre la eficacia de sibutramina realizada por su Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), la misma que concluyó con la suspensión de comercialización de este medicamentos por su balance beneficio-riesgo desfavorable.
Desde su comercialización, Sibutramina se ha relacionado con aumentos de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca por lo que se ha contraindicado su uso en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, taquicardia, enfermedad oclusiva arterial periférica, arritmia o enfermedad cerebrovascular e hipertensión no controlada. Sin embargo, la incidencia de otras enfermedades cardiovasculares (ECV) como infarto de miocardio, ictus y mortalidad cardiovascular en pacientes obesos de alto riesgo en tratamiento prolongado con Sibutramina, no está establecida y esto es lo que se ha evaluado a través del ensayo SCOUT.

Esta información sirve, en cierta forma, para todos aquellos productos que aparecen como la solución a muchos problemas y no se reportan los posibles efectos adversos. Para los que trabajamos en medicina en el Perú no es raro que acuda una persona que ingiere el famoso Magnesol. Los distribuidores de este producto fueron multados hace poco por hacer propaganda de propiedades que no se encuentran aprobadas: "en tanto le estaría atribuyendo al producto anunciado bondades terapéuticas como las siguientes: “Antiviral, Antibacteriano, Antiparasitario, Reducción del Síndrome del Nervio Vago, Control de la espasmofilia, Control de la colesterolemia, Eleva las defensas, Protege la próstata, entre otras”".

El objetivo de esta entrada es alertar sobre toda aquella medicación o proceso terapéutico que ofrece la cura o la mejoría de enfermedades, pero que no tienen un sustento suficiente, más allá de informes anecdoticos, para poder afirmar tales propiedades. No se trata de descalificar ningún producto, siempre hay que estar abiertos a posibilidades terapéuticas para el beneficio del paciente, pero con el debido cuidado y la mayor información disponible.

¿Tristeza = Depresión?

Durante la evaluación de pacientes, de familiares y/o en conversaciones informales se suele escuchar que tal persona "se deprimió" o "está deprimido". Previamente tenía la impresión que las personas con diagnóstico clínico de Depresión mayor no siempre expresaban tristeza lo cual en parte he confirmado.
Cuando entrevistaba a alguién y venía la pregunta acerca del estado anímico me ha tocado muchos pacientes que negaban la tristeza, a pesar que el rostro decía todo lo contrario. Hasta hace poco he estado llevando a cabo un trabajo de investigación para obtener el preciado título. La parte de recolección de datos terminó y la primera versión está lista. En el trabajo se aplicaron unas escalas para detectar casos de familiares de pacientes esquizofrénicos con probable depresión.
No era el objetivo del trabajo, sin embargo me interesó comparar los ítems de cada una de las escalas entre sí y el puntaje final. La sorpresa fue que en la Escala de Zung, la pregunta principal relacionada a la tristeza: "Me siento triste y melancólico" no ocupó el primer lugar entre las preguntas que tenían mayor puntaje de correlación con el puntaje final, sino que se ubicó en el puesto número ocho.
Las preguntas que más se relacionaron con el puntaje final eran aquellas relacionadas a cambios de la percepción de sí mismos (concentración, capacidad de tomar decisiones, capacidad de disfrute y cambios en el apetito, peso y sueño).
Lo importante, a mi parecer, es saber que no basta con decir que uno no se siente triste para descartar la depresión. Puede que este sea un hallazgo aislado, sea parte de una dificultad de nuestra población para describir sus sentimientos (¿"alexitimia cultural"?) o si es un fenómeno replicado en otras latitudes.
Otro comentario opuesto al anterior, y que no fue evaluado en este estudio, es que se confunde el término depresión con tristeza. No todo el que dice sentirse deprimido realmente tiene una Depresión clínica y por lo tanto debe recibir tratamiento. La vida esta llena de buenos y malos momentos, pero de ahí a decir que todo mal momento, que puede ser transitorio y afrontado con recursos propios, es una depresión es bastante apresurado.
Por último, es necesario tomar en cuenta el contexto cultural de la persona evaluada. Hay familiares que describen un cambio en el paciente diciendo que "estaba con los nervios". El significado de "nervios" varía enormemente entre tristeza, ansiedad, euforia, psicosis, etc. Ahí comienza nuestro trabajo: "disecar" el síntoma.

Nota: No presento ninguna tabla ya que el trabajo debe ser inédito y no ha tenido que ser divulgado por ningún medio, esto sólo ha sido un comentario de resultados no relacionados con el estudio mismo . Espero que pronto pueda compartir la información para las personas interesadas.

O tomas tu pastilla o te vas a la cárcel

Una noticia me llamó la atención durante el fin de semana, tanto que decidí hacer una entrada sobre el tema. Una noticia llegada de Kenia informa que dos pacientes con tuberculosis fueron encarcelados porque no habían tomado su medicación.
La tuberculosis es un gran problema de salud pública en ciertos países (incluído el nuestro) y el problema de abandonar el tratamiento radica en que el individuo infectado puede infectar a otros y por si fuera poco incrementa el riesgo de aparición de cepas resistentes. Este caso pone sobre el tapete la discusión de los derechos de los pacientes. ¿Hasta dónde llega el derecho del paciente a negarse a un tratamiento que no sólo lo beneficiará sino que evitará posibles contagios a terceros?
Un dilema, que se parece en algo, se vive en el día a día en psiquiatría, más aún en los servicios de emergencia donde una gran cantidad de pacientes son llevados por sus familiares en contra de su voluntad. En el año 2004, 2 organizaciones (Mental Disability Rights International y la Asociación Pro Derechos Humanos) elaboraron un informe sobre "Derechos Humanos y Salud Mental en el Perú". Acerca del consentimiento del paciente a recibir tratamiento se señala lo siguiente:

Los Principios de Salud Mental afirman que los miembros de la familia de un individuo no pueden acceder al tratamiento o a la renuncia de ninguno de sus derechos individuales. Bajo el principio 1, solamente se le puede nombrar un representante personal a un individuo que carezca de la capacidad para tomar una cierta decisión, y solamente después de una audiencia frente a un “tribunal independiente e imparcial”, en la cual el paciente tiene el derecho de ser asesorado. El consentimiento informado requiere que los pacientes que reciban tratamiento psiquiátrico sean informados sobre sus diagnósticos así como del propósito, método, duración probable y beneficios esperados del tratamiento propuesto. Los pacientes deben, además, ser informados de los tratamientos alternativos disponibles y de los posibles efectos secundarios del tratamiento propuesto. Los pacientes tienen el derecho de rehusarse al tratamiento, y, aunque este derecho bajo los Principios de Salud Mental no es absoluto, solamente puede ser limitado por la evaluación de una autoridad independiente. Ésta debe llegar a la conclusión de que la persona carece de la capacidad para consentir y determinar que el “plan de tratamiento propuesto es el más indicado para atender a las necesidades de salud del paciente”. Más aún, los Principios establecen que los pacientes tienen derecho a un plan de tratamiento individualizado que deben poder discutir con un miembro calificado del personal que los trata.

Según esto, sólo se puede nombrar un representante personal "cuando el paciente carezca de la capacidad para tomar una decisión, y solamente después de una audiencia frente a un “tribunal independiente e imparcial”.

En algunos países este proceso se lleva a cabo porque hay un sistema que lo permite, sin embargo ¿que pasa en nuestra realidad?, ¿cuánto tendríamos que esperar hasta que se instale el tribunal independiente e imparcial?, ¿existe siquiera algo parecido?, ¿que se entiende por capacidad para tomar una decisión?

He leído algún blog donde un paciente se queja por haber sido hospitalizado sin su consentimiento. En aras de mejorar la relación médico-paciente aquellas medidas judiciales no deben ser letra muerta y los famosos tribunales deben actuar lo más rápido posible. Por último se debería especificar en que momento una persona "carece de capacidad para tomar una decisión". Es una línea muy tenue porque regresando a la noticia de los pacientes con tuberculosis, aquellos representaban un riesgo para la sociedad por la posibilidad de contagio. ¿Cuántos pacientes con trastornos mentales representan un riesgo para la sociedad? La mayoría no lo son, en todo caso su renuencia a recibir tratamiento mella su calidad de vida, su funcionalidad y puede traer diversas consecuencias para sí mismo.

Un caso especial son los pacientes con adicción a sustancias psicoactivas. El paciente no pierde su contacto con la realidad (no se encuentra psicótico), pero en las fases más avanzadas se podrían tornar violentos o "psicopatizar", ¿es ahí donde representan un peligro para la sociedad?

Reitero, las leyes deberían ser mucho más claras y en caso de existir evitar que se queden en el papel. Estoy seguro que ahorrarían muchos problemas al paciente, al médico y a la relación entre ambos que es fundamental.

La depresión y cómo reconocerla

El ciclo de Salud Mental en RPP continúa y en esta ocasión se aborda el tema de la Depresión y su detección. (Fuente: RPP). El enfásis en reproducir este ciclo pasa porque este blog es un espacio abierto y así como es visitado por médicos, psicólogos, enfermeros, etc. también he podido observar que hay pacientes y/o familiares que buscan información. Ojalá les sirva.

¿Qué es la Depresión? ¿En qué consiste?
Es una enfermedad que afecta al cerebro y donde se encuentra que hay una alteración neuroquímica (neurotransmisores) en diversas áreas del cerebro produciendo múltiples molestias que finalmente le disminuyen o quitan calidad de vida a la persona.

Lo esencial en esta enfermedad es que la persona ya no es la misma de antes o no se siente así. Predominan sentimientos muy dolorosos como la tristeza, culpa, soledad, angustia entre otros., pensamientos perturbadores como el pesimismo, no ser útil, desesperanza y lo que es peor: desear morirse., es fundamental encontrar alteraciones en el sueño, apetito, voluntad, capacidad de experimentar placer y energías. En muchos casos también la persona tiene problemas para concentrarse, olvidos e indecisión.

¿Qué hace que alguien se “deprima”?
Al igual que en todas las enfermedades, que alguien presente depresión es consecuencia de diversos factores. El factor genético es muy importante., sin embargo la Depresión podría necesitar algún evento desencadenante para se inicie, como una fuerte frustración, muerte de un ser querido, problemas económicos, pérdida del empleo entre otros.

¿Puede ser normal la depresión en algunos momentos?
No. La tristeza y el estado de ánimo puede pueden ser variantes a lo largo de los días o de un mismo día, de la misma manera que la temperatura en las personas puede presentar variaciones a lo largo del día, sin embargo, cuando pasa de una cierta temperatura, se convierte en fiebre. De manera similar, si el ánimo llega a estar disminuido por un tiempo largo (mayor de dos semanas) y existen otros síntomas como problemas para dormir bien o en las ganas de comer, o para concentrarse y hacer las cosas que la persona normalmente hace probable la instalación de una depresión.

¿Por qué es tan importante la depresión?
En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud calculaba que los trastornos depresivos causaban 1 de cada 10 años de vida de personas en discapacidad, una cifra mucho mayor a enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la neumonía., mayor también que la carga que supone las enfermedades cardiovasculares como la hipertensión y diabetes, y aún mayor que otros trastornos mentales como la esquizofrenia y el trastorno bipolar.

En el Perú en el año 2009 el Estudio de Carga de Enfermedad determinó que la depresión es su quinta enfermedad tributaria, sin embargo, hay que subrayar que los suicidios no se cuentan para este fin aunque haya sido resultante de un cuadro depresivo, además es claro que no se diagnóstica un marcado sub-diagnóstico, lo cual puede llevar a disminuir artificialmente la carga de la depresión. Además de esto, existe evidencia que indica que las personas con depresión pueden presentar con mayor facilidad otras enfermedades.

¿Tiene la depresión cura? ¿En qué consiste el tratamiento?
La depresión puede ser tratada gracias a los modernos antidepresivos hasta lograr una mejoría plena. Esto es similar al tratamiento de la diabetes o hipertensión en donde la enfermedad puede ser controlada. En muchos casos se requiere adicionalmente de una psicoterapia.

Los antidepresivos no causan dependencia, ni se consideran calmantes ni sedantes. Con respecto a la psicoterapia, se tiene evidencia de que las de tipo cognitivo-conductual e interpersonal son las más eficientes. (Fuente: Doctor Hever Kruguer – Psiquiatra)

Audio: La depresión y cómo reconocerla

Salud Mental y Medios de Comunicación

Una buena iniciativa del Grupo de Salud Mental encabezado por el Dr. Hever Krüger y que ha sido acogida por un medio de comunicación masivo peruano. En una entrada reciente resaltaba las publicaciones hechas por colegas, así también es encomiable la difusión de conceptos relacionados a la salud mental.
El último fin de semana fui invitado gentilmente por un grupo de alumnos de diversas facultades (Medicina, Estomatología y Tecnología Médica) de la Universidad Peruana Cayetado Heredia a realizar una campaña de salud en Huaripampa, distrito de San Marcos, Provincia de Huari en el Departamento de Ancash. Es en estos lugares alejados donde se hace sentir la ausencia de personal de salud mental que haga promoción de la misma. En la mayor parte de los casos evaluados había violencia familiar y consumo de alcohol ya sea por la persona evaluada o por algún familiar cercano. Hay que considerar que las personas que acudieron al consultorio de psiquiatría no necesariamente forman parte representativa de toda la población, pero igual me llamó poderosamente la atención.
Cuando se realizaron entrevistas casa por casa a los pobladores de Huaripampa (llevadas a cabo por un psiquiatra) hace un año se encontró una alta prevalencia de síntomas depresivos, sin embargo cuando se llevó a cabo la campaña de este año fueron mucho menos personas de lo esperado a la consulta de Psiquiatría. Las causas pueden ser múltiples, pero me atrevo a señalar que la falta de información y ciertos factores culturales son aspectos fundamentales del desequilibrio encontrado entre el alto porcentaje de síntomas depresivos y el pequeño porcentaje de personas con esos síntomas que buscan ayuda.
¿Que hacer para mejorar esta situación? Lo primero que se me ocurre es hacer lo que esta realizando el Grupo de Salud Mental tratando de informar a la población por los medios de comunicación. Lo segundo, aunque no menos importante, es que primero se capacite a los lideres de la comunidad y éstos se encarguen de transmitir la información a la comunidad.
En este momento recuerdo un seminario con el Prof. Mori donde se hacía hincapié en la brecha que existe entre el profesional que busca transmitir, y a veces imponer, una información y el grado de receptividad del poblador sin tomar en cuenta las particularidades de los pobladores. Sin duda que es todo un desafío, como bien decía César Vallejo en su poema Los Nueve Monstruos: "hay, hermanos, muchísimo que hacer".
Les dejo el enlace para el escuchar el programa Salud en RPP dedicado a la Salud Mental:

La salud mental y los orígenes de los trastornos mentales (16/07/10)

Salud Mental de los hombres

Interesante el título que este mes se puede descargar de la editorial de la APP . Ojalá lo puedan descargar (presionando sobre la imagen).

Publicaciones peruanas

El mes se inicia con buenas noticias para la psiquiatría peruana. En el primer número del volumen 71 de la revista Anales de la Facultad de Medicina encontramos el artículo: "Trastorno dismórfico corporal con desenlace faltal: reporte de un caso". Los autores de este artículo son mis ex-compañeros del residentado del Instituto Nacional de Salud Mental (Dr. Vásquez y Dr. Huavil) y el Dr. Lizardo Cruzado, médico asistente del servicio de emergencia del INSM. La elaboración de un artículo es ardua, tanto para la recolección de datos como para la búsqueda de la información más actualizada y adecuada, por ello felicito a los autores y espero que continúen con su esmerada labor.

Otra buena noticia es el relanzamiento de la Revista de Neuro-Psiquiatría (RNP), una de las más antiguas de la región. Ya están disponibles los números del 1 al 4 de los volumenes 71 y 72 (2008 y 2009), además del primer número del volumen 73 del año 2010. La RNP ahora está a cargo de la catedra Honorio Delgado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia luego del deceso del Dr. Javier Mariátegui quién fue por muchos años el director de la revista. Por el momento los números señalados sólo estan disponibles en formato electrónico.

Así como aparecen nuevas publicaciones hay otras que desaparecen como es el caso de "Enfoques en Neuropsiquiatría", una revista que daba la oportunidad de presentar casos clínicos con la revisión respectiva y actualización de temas psicofarmacológicos. Este blogger junto a dos alumnos de medicina realizaron una historia minuciosa, quizás la mejor de mis 3 años de residencia y fue remitida a los editores para su publicación. El número con el caso en mención se publicó, pero súbitamente salió de circulación. Lo curioso es que la difusión fue tan breve que uno de los autores del caso (el creador de este rincón psiquiátrico) no ha llegado a obtener el número. La razones de la desaparición de la revista no vienen al caso, sin embargo desde ya tengo la esperanza de algún nuevo artículo (una carta al editor sería un buen primer paso) ya sea en la RNP, en los Anales de la Facultad de Medicina o en alguna revista que tenga a bien recibirnos y que nos asegure que no sea retirada de circulación.
Más allá de esta anécdota, "Alas y buen viento" para los colegas autores, directores y editores.