Psiquiatría y más

Conceptos fundamentales y métodos

2011-11-05T17:52:00.001-05:00

Algunas entradas del primer año del blog correspondieron a textos de Honorio Delgado y con el paso del tiempo no he tenido la posibilidad de reproducir con la misma frecuencia los textos de este ilustre psiquiatra. La última reimpresión del Curso de Psiquiatría se ha agotado en su versión original y sólo se consiguen fotocopias o versiones "piratas". Tengo la suerte de tener la última reimpresión original, editada por el fondo editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, conseguida en una de las librerías más grandes del Perú (Amazon...as).

En esta entrada reproduzco el primer capítulo del Curso de Psiquiatría denominado "Conceptos fundamentales y métodos", el mismo que da las pautas generales de diversos conceptos en psiquiatría, prejuicios en psicopatología, relaciones anímico-corporales, concepto de anormalidad y los métodos para la exploración del psicopatólogo.

Conceptos fundamentales y métodos en Psiquiatría

Equivalencia de antipsicóticos

2011-10-29T00:08:00.001-05:00

En los últimos días he estado buscando la equivalencia de antipsicóticos en relación a la clorpromazina, pero sólo encontraba la equivalencia con los antipsicóticos clásicos.

En muchos textos se señala que no se puede hacer una equivalencia con los atípicos, posiblemente porque la unión a receptores dopaminérgicos es diferente. En el libro Drug Information Handbook for Psychiatry (Lexi - Comp, 2009) encontré la respuesta. Para los interesados les dejo una tabla con otros datos interesantes de cada antipsicótico (efectos adversos). No incluí a sulpiride, un medicamento usado en nuestro medio, porque no se encontraba en el libro, pero según un artículo de Gutierrez (Farm Hosp, 1998) el equivalente a 100 mg de clorpromazina son 400 mg de sulpiride.

Manual de Psiquiatría

2011-10-16T11:24:00.002-05:00

La búsqueda de información sobre determinado tema me ha llevado muchas veces al descubrimiento de artículos o de páginas interesantes que en un principio no eran motivo de mi búsqueda. Así, hace un par de días fui a parar a la página de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Había un enlace hacia un Manual de Psiquiatría y la sorpresa fue grande cuándo me encuentro con el libro completo en versión electrónica.

El libro consta de 1020 páginas y revisando el índice, los autores, así como algunos capítulos puedo decir que está a la altura de los libros de texto que usualmente se recomiendan en la enseñanza de alumnos de pre-grado como para residentes. La ventaja adicional es que el libro, obviamente, está en castellano.

Cómo hubiese querido encontrar este libro para mis exposiciones durante el residentado para llenar muchos vacíos que hay en los libros de habla inglesa.

Con la imágen del libro se encuentra el enlace para obtener la versión electrónica completa.

Tolerabilidad y efectividad de los fármacos para el manejo de la manía

2011-10-03T02:23:00.003-05:00

En el último congreso de la WPA se hicieron algunas referencias al último meta-análisis de Cipriani y col publicado en Lancet en Agosto de este año.

Hace poco más de una semana que conseguí el artículo he ido desmenuzando la información. En la residencia se realizan discusiones sobre artículos, pero nada específico sobre métodos estadísticos y lo que puedes aprender parte de uno mismo. De esa forma no puedo hacer un análisis sobre los métodos, pero sí sobre la implicancia clínica.

Tomando en cuenta la efectividad y la tolerabilidad se postula que los mejores fármacos para el tratamiento de la manía serían risperidona, quetiapina y olanzapina, a los cuales se les podría agregar haloperidol, que si bien tiene menor tolerabilidad parece ser el más eficaz.

Llama la atención que risperidona, quetiapina y olanzapina hayan sido mejor toleradas que el placebo. Buscando entre líneas alguna explicación se menciona que 76% de los estudios se realizaron en pacientes hospitalizados. Si bien la tolerancia es una sola, el manejo de los efectos adversos en un paciente ambulatorio que no tiene una supervisión médica tan cercana y el de un paciente hospitalizado son diferentes. Ante la presencia de un efecto adverso, un paciente ambulatorio, más aún si tiene poco conciencia de enfermedad, va a ser más probable que deje el medicamento; mientras que en el paciente hospitalizado eso es menos probable. Un ejemplo rápido es la somnolencia que no tiene tanta implicancia en el paciente hospitalizado porque tiene la supervisión de un equipo que asegura que la medicación sea regular. Entonces ese tema debe ser manejado en el contexto de los estudios incluidos en el meta-análisis.

Otro punto es que en el texto se menciona una supuesta superioridad de carbamazepina sobre valproato, la misma que no se encuentra en las tablas donde el hallazgo es todo lo contrario.

Un dato que se sabía, pero se confirma es que tanto topiramato como gabapentina no muestran diferencias en cuanto a eficacia con respecto al placebo, además los resultados de asenapina, ziprasidona y lamotrigina no fueron muy alentadores.

El problema con el haloperidol es su perfil de efectos adversos inmediatos, principalmente síntomas extrapiramidales, algo que está ligado a la dosis y a la susceptibilidad del paciente, por lo que no se le debería deshechar dentro del arsenal psicoterapéutico, considerando además el costo considerablemente menor.

Es importante que los autores señalan que el trabajo es sobre manejo de manía, no de profilaxis, porque entonces algunos fármacos que no salen tan bien en este estudio pueden resultar mejor cuando se trata de profilaxis. El problema es hacer el cambio una vez que el paciente ya respondió al tratamiento agudo.

Finalmente, el clinico tomará en cuenta estos datos y los complementará con el contexto del paciente. Una posibilidad es iniciar el medicamento a largo plazo junto a alguno de los más eficaces en manía e ir retirando estos últimos conforme la clínica de la manía vaya remitiendo.

Es una buena iniciativa que debería ser complementada con otras fases del trastorno bipolar y el manejo de las recaídas en pacientes psicóticos. Lo ideal, sería combinar el tratamiento farmacológico con una intervención familiar, psicoeducación o rehabilitación tan pronto se pueda y comparar con el tratamiento puramente farmacológico. Finalmente, la remisión de los síntomas no debería ser el objetivo final. Como he comentado anteriormente, lo fundamental y muchas veces descuidado, es la reinserción del paciente a la vida laboral, social, familiar, etc., es decir lograr la máxima funcionalidad que se pueda.

*Me olvidaba agradecer a todas las personas que se toman un tiempo para leer este blog. Con el nuevo formato del servidor se puede ver que en Setiembre se ha logrado el mayor número de visitas desde que se inició el blog, algo que motiva a hacerlo mejor. Desde el principio la idea no fue entrar en competencia en cuánto a visitantes porque hay muchos blogs de salud mental muy interesantes y posiblemente mejor estructurados y con mayor continuidad que este. La finalidad era compartir experiencias y provocar el intercambio de opiniones, pero no puedo negar que noticias como el tráfico de este blog son alentadoras.

Congreso WPA 1

2011-09-21T21:11:00.003-05:00

Estos días se desarrolla en Buenos Aires, el 15º Congreso Mundial de Psiquiatría. Es imposible dejar de hablar de la organización. A veces se necesita algo más que buena voluntad para albergar a cerca de 14000 personas en un evento y hacerlo de la manera más ordenada posible.

El trato de la gente es muy bueno, pero hacer 3 ó 4 horas de cola o fila (como quiera llamarlo) es exagerado. Luego, hay conferencias interesantes en espacios pequeños que terminan con gente sentada en el piso u observando la ponencia en posiciones incómodas.

De las conferencias a las que he asistido, y una de las primeras que asistí, fue la presidida por Charles Nemeroff, pero una de las mejores en cuestión de investigación, fue la ponencia del Dr. Turecki. Las charlas han motivado mi interés en seguir leyendo sobre las investigaciones de estos autores.

Recuerdo que hace 3 ó 4 años, había una polémica sobre una ley que era más estricta con aquellos que abusaban sexualmente de mujeres mayores de 14 años. En aquella época, un profesor nos mencionó que no se debía denunciar estos hechos porque la mujer es doblemente maltratada al pasar las pericias legales y llegaba a decir que había estudios en Inglaterra que demostraban que cuando el abusador ha sido el padre y que no se realizaba la denuncia, la relación entre padre e hija podía ser excelente. Este mismo profesor es muy proclive a lanzar cifras o decir "hay estudios que demuestran" tal o cual cosa, pero no suele dar la referencia bibliográfica.

Según los estudios realizados por Nemeroff en EEUU y Turecki en Canadá se encuentra que la prevalencia de suicidio es mayor en personas que han sufrido maltrato físico, y a su vez ésta era significativamente menor que la prevalencia de suicidio en personas con abuso sexual, esta prevalencia se incrementaba cuando el abusador era un miembro de la familia (cómo suele suceder). A nivel molecular, el Dr. Turecki comentaba que ocurre una metilación en una región promotora del ADN. Este hallazgo, una vez más, rompe la disyunción entre mente y cuerpo. Los procesos mentales son efecto y a veces causa de enfermedades comúnmente llamadas físicas, para diferenciarlas de las mentales.

Es cierto que los resultados hay que discutirlos, porque la carga genética de una persona abusada por su padre es diferente a un control. Ese padre ha debido tener particularidades psicopatológicas para llegar a cometer un hecho de esta magnitud.

La última observación que quisiera resaltar en esta entrada es la diferencia entre las ponencias realizadas en la mayoría de países latinoaméricanos y las de un congreso internacional. La industria farmacéutica nos suele invitar a reuniones donde se presentan resultados de investigaciones llevadas a cabo en otros lugares. Sería bueno que se agreguen experiencias derivadas de investigaciones en nuestros países. Hay estudios que no necesitan gran inversión, sólo falta un poco de iniciativa.

Una investigación interesante sería llevar a cabo intervenciones en lugares donde se han realizado estudios epidemiológicos y luego observar si hay algún cambio post-intervención.

Psicopatologia en desastres naturales

2011-08-21T21:44:00.003-05:00

El 15 de Agosto se han cumplido 4 años del terremoto en el Perú y que afectó principalmente a Pisco, Chincha, Cañete e Ica.
Las situaciones límite como esta suelen mostrarnos facetas desconocidas de las personas, seguramente porque en ese momento lo esencial es la preservación de la existencia.
El día del terremoto estaba de guardia, tenía 3 meses de residente. Era un momento en que la guardia estaba tranquila, la enfermera de turno estaba entrevistando a un paciente y a su familiar en el triaje. Mientras tanto, el asistente de turno y yo conversabamos de diversos temas cómo suele ocurrir cuando no hay pacientes.
Si el asistente que estuvo aquel día lee esto seguramente recordará lo ocurrido. Faltaban algunos minutos para las 7 de la noche y se comenzó a escuchar un ruido que se iba incrementando conforme pasaban los segundos. Hasta ese momento, los 2 (asistente y residente) seguíamos sentados, pero algunos familiares y pacientes comenzaron a correr hacia la playa de estacionamiento, luego el personal tecnico y de enfermería los seguirían.
Cuando el movimiento del piso era evidente ya estaba listo para salir, pero aún faltaba algo. Lo que faltaba era el movimiento de aquellos ventanales grandes del consultorio de emergencia con el concomitante ruido.
No fue una salida desesperada, salimos caminando. En ese momento ocurrió una escena que graficaba la vivencia de un paciente mejor que cualquier libro o artículo leído hasta ese tiempo. Bajo la mampara de la emergencia había un hombre alto, de nariz aguileña, que extendía sus manos hacia el cielo y parecía hablar con alguién.
Todos estábamos en la zona de seguridad del estacionamiento, excepto el hombre que agitaba sus manos y que permanecía vociferando en la mampara. Luego de unos minutos de acabado el temblor y varias replicas, y luego de haber pasado visita a los pacientes de pabellón regresé a la emergencia.
Era momento de entrevistar al hombre que hacía unos minutos gritaba con desesperación al cielo. Su aspecto era bastante peculiar, se comunicaba con una formalidad que llegaba a lo extravagante, preguntaba por los nombres y apellidos de los entrevistadores, luego repetía cada nombre "amén".
Le comenté que lo había visto en la mampara en el momento del temblor. Creo que no le pedía que me explique su comportamiento, pero él se adelantó.
- Le decía a Dios que pare el temblor - dijo el hombre.
- ¿Y que pasó? - fue la pregunta de uno de los entrevistadores. No recuerdo si fue el médico asistente ó yo quién formuló la pregunta.
- Parece que no me escuchó - respondió rápidamente el hombre.
Lo absurdo y lo evidente de la situación podría generar hilaridad instantánea, aún dentro de ese contexto angustiante para todos que no sabíamos si nuestros familiares estaban bien.
El comportamiento del paciente no hace otra cosa que confirmar lo que nos dice Honorio Delgado al hablar de pensamiento precategorial: "el aspecto pático de la vivencia predomino sobre el gnóstico, el mundo subjetivo sobre el objetivo" y que suele conformar el pensamiento esquizofrénico. Es cierto que alguna persona con mucha fe podría replicarme y decirme que eso es subjetivo. Ahi viene el concepto de tendencia instintiva.
Hay un "instinto fundamental que conserva (o trata de conservar) la propia vida" (Honorio Delgado). Lo instintivo es ponerse a buen recaudo en una situación de peligro. Tanto el asistente como el residente fuimos los últimos en salir de la emergencia porque juzgamos que no había peligro hasta que fue evidente que no se trataba de cualquier sismo. Para el paciente no hubo tal discernimiento.
Siempre hablamos de la empatía, este es un caso en el que deberíamos ser empáticos para comprender al paciente. El paciente, es más el ser humano en general, actúa de acuerdo a la percepción que tiene de la realidad.
Para terminar quiero remarcar lo que este mismo asistente nos decía (a residentes y estudiantes de pregrado) al hablarnos de las delusiones: el paciente no cree algo, el paciente sabe algo.

Pintura de esquizofrénicos 2

2011-08-14T01:10:00.003-05:00

Para un seguidor de la obra de Honorio Delgado no hay nada más gratificante que encontrar un artículo de aquellos que no suelen estar en sus libros, posiblemente porque se encuentran diseminados en diversos países y muy pocos saben de su existencia.
Uno de los pocos que conservan los artículos publicados en el Perú y en el extranjero por Honorio Delgado es el Dr. Grover Mori, quién además cuenta con algunos artículos inéditos y que promete publicar próximamente.
En el blog psiquiatria pitiusa encontré una especie de boletín de Sandoz con pinturas de pacientes comentadas por diversos psiquiatras. La que publica el Dr. Ruiz-Flores (creador del blog en mención) es el número del boletín con los comentarios de Honorio Delgado.
En una entrada previa ya había reproducido un artículo de Delgado sobre pinturas de pacientes con esquizofrenia y este hallazgo amplía el conocimiento de ese interés del Dr. Delgado.
Les dejo el enlace para los que quieran ver el artículo mencionado.

Esquizofrenia: Abandono y estigma

2011-08-07T00:48:00.003-05:00

Ayer, en un programa televisivo, se emitió un reportaje extenso sobre un par de hermanos con alteraciones mentales que estaban viviendo solos a raíz del fallecimiento de la persona que los cuidaba.
La hermana vivía desnuda en una celda y no se comunicaba verbalmente, mientras que el hermano se comunicaba por momentos, pero con un discurso disgregado principalmente. El reportaje sirve para verificar lo que aún ocurre con los pacientes con trastornos mentales, principalmente psicóticos, quienes no reciben tratamiento médico y son recluidos en sus casas.
Lo paradójico del tema es que se habla de esa realidad como una cosa del pasado, cuando hoy en día hay instituciones (incluso estatales) que no reconocen estos problemas dentro de sus prioridades e incluso los seguros no cubren tratamientos psiquiátricos. ¿Cuál es la razón para que un paciente que tiene diabetes o artritis pueda recibir los beneficios de un seguro y un paciente que tiene esquizofrenia se vea impedido de recibir el mismo trato? En los últimos meses, el seguro integral de salud ha comenzado a cubrir las atenciones de algunos pacientes (que no llegan al 5%), pero el tratamiento no suele estar cubierto por una sencilla razón: el medicamento no se encuentra en farmacia.
Otro caso es el de las hospitalizaciones por causa psiquiátrica, las cuales parecen ser exclusividad de las 3 instituciones psiquiátricas especializadas (en el caso de Lima). En la práctica, en la mayoría de hospitales generales no se puede internar pacientes por causa psiquiátrica, entonces no queda otra opción que transferir y lo más probable es que el internamiento finalmente no se lleve a cabo porque en el hospital psiquiátrico no hay espacio suficiente.
Cuando era residente y llegaban pacientes con indicación de hospitalización, a veces no se podía llevar a cabo la misma porque el espacio era reducido, no había espacio y si había, entonces se tenía que guardar para los casos más severos. Quizás con justicia, el familiar preguntaba: "¿Que tiene que hacer para que sea hospitalizado?" En ese momento era preferible callar, para un familiar no hay paciente más importante que el suyo.
Algo similar pasa en consulta ambulatoria donde las citas para la primera atención son muy lejanas y suelen venir los mismos pacientes o los familiares para pedir una cita adicional. La solución no son las citas adicionales, después de unos meses en la misma situación, accediendo a las citas adicionales se termina con una cantidad interminable de pacientes en turnos de 4 horas que se convierten en 6 ó hasta 7 horas. ¿La calidad de atención es la misma? ¿Y la salud mental del médico? Por ahora sólo se cuenta con las buenas intenciones del médico, pero no basta. Falta más personal (psiquiatras, psicólogos, asistentas sociales, enfermeros), mejor infraestructura, mayor presupuesto y más organización.

Comorbilidad psiquiátrica en pacientes con epilepsia crónica

2011-06-27T00:09:00.003-05:00

Hace poco he tenido acceso a un artículo de Sperli y col. publicado en European Neurology (2009; 61: 350 - 357). La lectura de este artículo fue a propósito de una paciente con esclerosis mesial temporal con crisis de temor (tal como lo expresaba la paciente) que no cedían a antiepilépticos y en quién se planteaba la posibilidad de psicocirugía.

Comparto algunos hallazgos interesantes:

- El estudio fue llevado a cabo en pacientes que fueron derivados a un centro especializado para ingresar a sala de operaciones. Por lo tanto hablamos de pacientes más complejos.

- Los pacientes eran mayores de 16 años y el estudio se llevó a cabo entre 1995 y 2004.

- Se evaluaron a 217 pacientes, con una media de duración de epilepsia de 18 años.

- La evaluación era completa y comprendía la parte mental, por ello fueron vistos por un psiquiatra entre 1 a 3 veces antes de la operación. Con esta evaluación se hicieron diagnósticos de acuerdo al DSM IV. Cuando se sospechaba la presencia de un trastorno mental, los pacientes eran evaluados al menos en 2 ocasiones.

- Finalmente, 109 pacientes fueron operados. En el resto de pacientes no se recomendó la cirugía o el paciente se negó a operarse.

- Se encontró que el 39% de pacientes tenían un problema mental (se excluyó al retardo mental).

- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos y epilepsia hubo mayor frecuencia de focos epileptógenos en el lado derecho que en el izquierdo (45% vs. 32%). Lo contrario ocurrió en pacientes con epilepsia y sin trastornos mentales donde predominaron los focos en el lado izquierdo (49% vs. 37%). La epilepsia generalizada o multifocal fue más frecuente entre los pacientes con trastornos mentales.

- 10% de pacientes tenían retardo mental. En este grupo también predominó el foco derecho.

- Juntando a los pacientes con retardo mental y trastornos psiquiátricos, la predominancia del foco derecho fue significativa (p = 0.01).

- Entre los pacientes con problemas psiquiátricos (n=85), lo más frecuente fue depresión (n=38), trastornos de personalidad (n=18), trastornos de ansiedad (n=12), trastorno psicótico (n=7), otros (n=10).

- Los trastornos de personalidad fueron: esquizotipico (4), esquizoide (1), paranoide (1), antisocial (1), narcisista (3), limítrofe (3), dependiente (2) y no especificado (3).

- En todos los subgrupos de problemas psiquiátricos predominó el foco epileptógeno derecho, excepto en el caso de depresión.

- En cuanto a trastornos de personalidad hubo predominancia de pacientes con foco derechos o múltiples (p=0.02), el foco fue extra-temporal (p=0.01) cuando se les comparó con pacientes con epilepsia sin problemas psiquiátricos.

- Los pacientes con síntomas psicóticos o trastornos de ansiedad no se diferenciaron en ninguna variable con los pacientes que "sólo" tenían epilepsia.

- Los pacientes con retardo mental y con problemas psiquiátricos ingresaron a cirugía en comparación con los paciente con epilepsia sin comórbilidad psiquiátrica (52%, 42% y 66% respectivamente, p=0.003).

- La eficacia de la cirugía fue similar en todos los grupos (promedio de 72% libre de convulsiones).

- Finalmente, algo que suele ocurrir en todos lados, sólo 5 pacientes (13%) con problemas psiquiátricos acudieron regularmente a la consulta psiquiátrica luego del alta.

Este artículo nos acerca un poco a ese bolsón de sastre que significan los trastornos orgánicos cerebrales. Ocurre con frecuencia que diagnosticamos un trastorno orgánico cerebral, basados en la historia clínica y en la psicopatología, pero los médicos de otras especialidad acostumbrados a tener un examen que les acerque al diagnóstico reclaman y no se conforman con el diagnóstico de trastorno orgánico cerebral. Piden pruebas, localización específica del daño cerebral y, en ocasiones la respuesta no se puede dar en ese momento.

Primero sería bueno definir a que nos referimos con trastorno orgánico cerebral y luego esperar que los investigadores o nuestra propia investigación disminuya la brecha entre los manuales diagnósticos y aquellos trastornos que acaban como trastornos NOS. Lo más probable es que aún en el DSM 5 no encontremos la respuesta. ¿Será el DSM 6, 7, 8?

Trastornos somatomorfos

2011-05-21T07:38:00.006-05:00

Hace algunos días en el hospital me tocó hacer una charla sobre trastornos somatomorfos que comparto con los lectores del blog. Es un tema bastante interesante porque su agrupación ha sido una cuestión "práctica" ya que hay algunos de ellos que se acercan más al espectro obsesivo, mientras que otros, como el trastorno conversivo, parecen más alejados a este espectro y sería parte de la antigua "histeria".
El porcentaje de pacientes con daño orgánico cerebral en pacientes con trastorno conversivo es algo que llama la atención. En uno de los casos presentados en el blog sobre la histeroepilepsia, en la evolución, la paciente mejoró considerablemente tanto las crisis como las pseudocrisis con un anticonvulsivante como topiramato. Es un tema que aún no ha sido muy explorado y probablemente en algunos años tengamos mayores luces sobre su etiología, lo que en mi opinión, llevará a desmembrar este grupo en nuevas entidades.
Trastornos somatomorfos

Caso clinico

2011-04-24T12:51:00.004-05:00

Ricardo Chirinos, Hever Kruger, Cynthia Cabrejos.

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatría 2010; 2(1): 4 – 5.

Paciente mujer, 20 años, natural de Tarma y procedente de Lima, soltera, trabajadora de servicio doméstico y con secundaria completa, que brinda la información por sí misma con bastante buena confiabilidad.

Fue referida al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia para favorecer la ganancia ponderal debido a su mal estado de nutrición y para realización de una cirugía reconstructiva de tráquea y esófago. Tiene un tiempo de enfermedad de 1 año y 7 meses. El episodio actual es de 45 días, de inicio súbito y curso progresivo, caracterizado por sentimientos de tristeza, culpa, insomnio e intento suicida. Además su peso era 27 kg con un índice de masa corporal de 18.

La paciente relata que hace 1 año y 7 meses, tras haber trabajado por 8 meses en una casa cuidando a un bebé, es despedida por el padre de éste con el argumento de que ella estaba manteniendo una relación amorosa que le "impedía prestar atención a su trabajo". Esta noticia la afectó mucho, considerando injusto el trato recibido. Al día siguiente, cuando regresa a recoger sus pertenencias, el patrón le propone, aparentemente, pasar la noche con él 2 a 3 veces por semana. La paciente se retira atemorizada y por teléfono le cuenta a la esposa lo sucedido siendo tratada de mentirosa. La paciente refiere que el episodio "le dejó un trauma", además de sentimientos de tristeza y nostalgia por alejarse del bebé.

Mientras tanto continúa su relación de pareja, enterándose algún tiempo después que su enamorado resultaba siendo medio hermano de su madre. Esto le angustia; pero, decide continuar la relación a pesar de la desaprobación familiar. Finalmente termina gestando inesperadamente pero con sentimientos de beneplácito. Sin embargo, él la obliga a abortar durante el segundo mes de gestación para lo cual es conducida a un lugar desconocido donde es anestesiada. Entonces empieza a experimentar sentimientos de tristeza y de culpa, con llanto frecuente, insomnio e hiporexia. En una ocasión se le presentó la idea de matarse lanzándose de un puente.

Luego del aborto la relación sentimental cambió notablemente pues su pareja ya no era cariñoso con ella y, más bien, la agredía verbalmente y hostigaba con frecuencia. Tiempo después él decide terminar el vínculo, a pesar de los esfuerzos de ella para evitarlo. Un mes después de la ruptura, la paciente obtiene un empleo de limpieza, pero continuaban los sentimientos de tristeza y culpa, la hiporexia y se suman problemas de atención y memoria reciente. Finalmente mientras realizaba su labor toma una botella de ácido muriático e ingiere una cierta cantidad. Inmediatamente experimentó ardor en la boca y fuerte dolor abdominal, intenta vomitar sin conseguirlo, se atemoriza intensamente, presenta visión borrosa, mareos y sufre una caída de aproximadamente 10 metros por la escalera. Es auxiliada y llevada al Hospital Casimiro Ulloa donde le diagnostican fracturas de fémur y pelvis, siendo sometida a traqueostomía, gastrostomía y yeyunostomía. Permanece internada durante 3 meses y es dada de alta con alimentación por sonda de yeyunostomía. Durante el período de hospitalización presenta frecuentes pesadillas en las cuales se reconoce "llorando sangre".

Después del alta, en algunas ocasiones coge una muñeca y la cambia, limpia y protege como si fuera su bebé, aparentando darle de lactar. Ante el requerimiento de su familia explica que "esta muñeca me recuerda a una muñeca de mi niñez que quería mucho". Durante su evolución recuerda repetidamente el aborto, calculando la edad que tendría su niño si estuviera vivo. Sus médicos le indican que es necesario someterla a nuevas intervenciones por lo que decide acudir al servicio de cirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde es ingresada en malas condiciones generales.

Funciones biológicas:

El apetito está disminuido, aún considerando lo poco que puede ingerir en sus condiciones clínicas. Sed también está disminuida. Tiene insomnio de conciliación cada noche en las últimas 2 semanas.

Antecedentes de importancia:

Embarazo de la madre, parto y desarrollo psicomotor normales. Aborto no deseado. Amenorrea de varios meses de evolución. Ingesta de sustancia cáustica en gesto suicida con intervenciones quirúrgicas subsecuentes. Relación afectiva con el padre fría y distante. Mientras se desempeñaba como empleada en una mina sufre una violación sexual por un desconocido, desarrollando temor a la oscuridad.

Personalidad previa:

Durante su adolescencia mantiene un círculo de amigas en el que se sentía aceptada y con el que compartía gustos por la música y el baile. Asistía a fiestas y reuniones en las cuales se involucra con "amigos cariñosos", con quienes sólo sostiene abrazos y besos. Refiere que tenía ese comportamiento porque "buscaba que le den cariño". Es sensible, sugestionable e impresionable. Se describe como trabajadora y pujante. Durante su época escolar experimentaba ansiedad cuando tenía que exponer frente al público.

Examen físico: Adelgazada, palidez leve y un índice de masa corporal de 18. Tiene una cicatriz post operatoria en cuello y en abdomen. Porta una traqueostomía (ventila espontáneamente), además una yeyunostomía y una sonda yeyunal permeable.

Examen mental: Está sentada pero deambula libremente por ratos. Llama la atención su conducta inmadura, casi infantil y su forma de vestir, rodeándose de muñecos de peluche, regalos, adornos y fotos, denominando a su entorno "mi departamento". Logra que el personal del piso de cirugía le preste una especial atención. Es colaboradora y expresiva. Afecto triste cuando recuerda situaciones penosas. Preocupaciones relacionadas con sus necesidades y expectativas económicas, con la experiencia del aborto y el resentimiento con respecto a su pareja de entonces. Reflexiona acerca de su intento suicida y de sus planes para estudiar, trabajar y construir un futuro correcto. Espera la aparición de una pareja conveniente. Refiere que al alta tiene que elegir entre dos caminos: seguir con su vida y olvidarse de todo para poder cumplir sus metas o buscar a la pareja que la obligó a abortar para aleccionarlo. Con respecto a la percepción, describe una serie de fenómenos del tipo visual, mayormente relacionados al sueño, representaciones y sombras de duendes y otros personajes que se acercan a ella, a su cama o que terminan formando parte de sus pesadillas. La atención está disminuida globalmente así como su memoria de corto plazo.

Discusión:

Eventualmente el síndrome psiquiátrico principal no ofrece luces suficientes para el despliegue de síntomas habituales en el desarrollo de una condición patológica. Sin embargo, se distinguen características del comportamiento que son la base de los fenómenos observados: teatralidad, sugestionabilidad, infantilismo, inestabilidad, dependencia emocional y necesidad de reconocimiento. Siguiendo a Jaspers, el histérico "trata de aparentar más de lo que es" y produce una "exageración falsificada". Al buscar la atención y conducirse de una manera encantadora le sigue el deseo de ser reconocido como singular a pesar de los déficits naturales. En nuestro caso destaca la sensibilidad frente al rechazo que particularmente, lejos de producir el rechazo rotundo y terminal, genera tristeza y añoranzas, como si la ofensa se amortiguara inmediatamente con la oferta de atención. Se deduce en su historia de vida la búsqueda de un padre que no va a llegar. Se enamora de un antisocial, que no muestra interés por ella e incluso la repudia. La relación de pareja con un hermano de la madre denota simultáneamente una indiferencia a la naturaleza del vínculo y una suerte de subordinación endogámica. La seducción discurre con la sucesión de "amigos cariñosos" que le ofrecen reconocimiento, aprobación y satisfacción volátil.

El comportamiento dramático observable denota eventualmente teatralidad gruesa y fantasiosa, en particular durante la escena de cobijamiento de una muñeca con remarcadas evocaciones del hijo perdido, sin pérdida de la claridad de conciencia. El concepto clásico de "bella indiferencia" no se puede adjudicar sin duda, pero el episodio de violación sexual descrito por la paciente discurre carente de la energía, desazón y proporción de la naturaleza de la situación. La conexión de este evento con la experiencia emocional que genera situaciones de corte sexual se expresa debilitada y eventualmente negada.

Siguiendo a Kretschmer, los histéricos "se entusiasman con personas impresionantes, prefieren todo lo que es estrepitoso y animado, un patetismo teatral, una inclinación por papeles brillantes, sueñan con grandes propósitos en la vida, juegan con el suicidio y contrastan entre el entusiasta abandono de autosacrificio y el egoísmo ingenuo, resentido e infantil, y sobre todo una forma de vida en la que se combina la diversión y la tragedia."

Pintura de esquizofrénicos

2011-04-02T17:09:00.003-05:00

Ayer me escribió el Dr. Lizardo Cruzado, quién es el autor del blog "Desde el manicomio". A pesar de estar alejado momentáneamente de su blog, el querido colega Lizardo siempre se ha dado maña para encontrar libros o revistas antiguos de gran valor.
Me cuenta que encontró una revista que editaba la Petroleum Company llamada Fanal. En una edición del año 1957 (Vol XII, No 51) hay un artículo de Honorio Delgado titulado "Pintura de esquizofrénicos". Lizardo ha escaneado el artículo y ha tenido la gentileza de enviármelo, así que también quería compartirlo con quienes leen este blog. Debido a que todo el artículo era muy pesado pasé el texto y las fotos a un documento nuevo.

Pintura de esquizofrénicos

Personalidades psicopaticas

2011-03-30T23:10:00.010-05:00

Revisando algunos resúmenes he encontrado algunos interesantes. En una de las primeras entradas del blog transcribía un artículo de Honorio Delgado “Personalidad y Delincuencia”. Esta entrada es un resumen del capítulo: Personalidades psicopáticas del libro de Kurt Schneider “Patopsicología Clínica”.

- Las personalidades psicopáticas son aquellas que sufren por su anormalidad o que debido a ella hacen sufrir a la sociedad.

- Las personalidades anormales son variantes congénitas, basadas las más de las veces en la disposición, ampliamente transformables sin embargo mediante el desarrollo y las oscilaciones de su fondo no vivenciable y, además por el destino, por vivencias en el sentido más amplio de este término.

1. Psicópatas hipertímicos

- Personalidades con estado de ánimo fundamentalmente alegre, temperamento vivo (sanguíneo) y una cierta actividad.

- No rara vez son bondadosos, dispuestos a ayudar; muchas veces son eficientes, capaces de rendimientos, pero carecen de firmeza y de profundidad, son poco dignos de confianza, sin sentido crítico, descuidados, fáciles de influenciar.

- Muestran un ingenuo sentimiento de suficiencia y son, en absoluto, optimistas orientados hacia lo inmediato y lo real.

- Junto a estos hipertímicos más equilibrados, existen también hipertímicos agitados, excitados, sin estado de ánimo fundamentalmente alegre.

- Los hipertímicos son especialmente incluibles dentro del círculo psicopático en calidad de hipertímicos pendencieros o como hipertímicos impulsivos. Se comprende que debido a su temperamento vivo y su elevado sentimiento de suficiencia incurran fácilmente en querellas.

- Los buenos principios son rápidamente olvidados y las malas experiencias son vividas de un modo superficial.

2. Psicópatas depresivos

- Sufren bajo un estado de ánimo más o menos deprimido, bajo una concepción pesimista, o por lo menos escéptica de la vida.

- En todo se ve el lado malo, nada aparece límpido, todo se ve como estropeado por algo. Las cavilaciones impiden el cumplimiento de los deberes cotidianos, y no cesan jamás: preocupaciones de todo género, autorreproches, dudas acerca del valor, del sentido de la existencia.

- Las experiencias penosas son vividas de un modo profundo y persistente y conducen a crisis; por otra parte, las auténticas necesidades liberan a veces de los sufrimientos.

- No les alegra ningún éxito y todo reposo trae consigo el peligro de la irrupción de los fantasmas reprimidos.

- Existen variantes melancólicas, personalidades blandas, bondadosas y al mismo tiempo tímidas y fáciles de desanimar, y variantes más bien malhumoradas: frías, gruñonas, obstinadas, desconfiadas, irritables, criticonas; también existen depresivos malvados, que se complacen en hacer daño.

3. Psicópatas inseguros de sí mismo

- Son ligeramente depresivos, mas, sin embargo, la inseguridad vital de los depresivos no es necesariamente una inseguridad de sí mismo. Nos referimos a aquellas personas con íntima inseguridad y con deficiente confianza en sí mismas.

- La falta de libertad interior y la timidez de los inseguros de sí mismos se halla en ocasiones rígidamente compensada hacia el exterior mediante una apariencia demasiado segura, incluso arrogante, o también mediante un aspecto llamativo: no se quiere pasar desapercibido.

- Están siempre pugnando con remordimientos y escrúpulos de conciencia, y de todo cuanto fracasa se achacan en primer lugar a sí mismos.

- Sobre el terreno constituido por estas personalidades surgen las obsesiones. Es preferible hablar de psicópatas anancásticos u obsesivos en lugar de hablar de neuróticos obsesivos.

- Las ideas obsesivas surgen muchas veces con la brusquedad del rayo, con frecuencia son desencadenadas por una determinada palabra o frase, y no raramente acompañan sensaciones corporales (vértigo, palpitaciones) a la angustia que se apodera del sujeto.

- Las ideas obsesivas desvalorizan y se enseñorean frecuentemente incluso de aquello que por su contenido les es completamente extraño, que no se halla en absoluto relacionado con ellas y que no les corresponde en modo alguno.

- Si una nueva obsesión llega a alcanzar la primacía, las más de las veces ha desaparecido ya la anterior y el sujeto se sonríe ahora del contenido de ésta con un aire completamente crítico, pero la vieja obsesión puede retornar de pronto, y entonces desaparece la nueva.

- La angustia ante la posibilidad de que pueda surgir una obsesión para no desaparecer ya en mucho tiempo constituye en una obsesión. Esto hace que se adopten todo género de medidas de precaución y defensa, que muchas veces resultan incomprensibles y extrañas para el no iniciado.

- El sujeto extremadamente inseguro de sí mismo no goza en absoluto de la vida y, sin embargo, se ve constantemente asaltado por remordimientos de conciencia.

- Viven en un constante temor de haber descuidado algo o de haber realizado algo mal, o también de que suceda algo en general.

4. Psicópatas fanáticos

- Hay sentimientos sobrevalorados, de índole personal o ideativa, y ciertamente constituye el fanático propiamente dicho una personalidad marcadamente activa y expansiva.

- El fanático personal, como sucede con el querulante, lucha por su derecho real o supuesto.

- El fanático idealista lucha o realiza manifestaciones a favor de su programa. Existen también fanáticos silenciosos, excéntricos, vueltos de espalda a la realidad, puramente fantaseadores, de natural poco o nada combativo, como sucede con algunos adeptos a sectas y los denominamos fanáticos pacíficos.

- Tienen interés psiquiátrico como querulantes y en especial como querulantes de renta, los fanáticos expansivos. A veces surgen también en ellos desarrollos paranoides, que ya no cabe confundir con lo que corrientemente se designa como desconfianza y que pueden tener, por ejemplo, un contenido de celos.

5. Psicópatas necesitados de estimación

- Personalidades que desean aparentar más de lo que son, lo cual caracterizaba para Jaspers la esencia de lo histérico.

- La necesidad de estimación puede en parte mostrarse mediante un modo de ser excéntrico; con el fin de atraer sobre sí la atención se asumen las opiniones y se realizan las cosas más extrañas y con frecuencia se procura también adoptar un aspecto exterior llamativo.

- Otra actitud posible es la autoalabanza y finalmente la de referir historias o representar escenas en que se realce la propia personalidad, para lo cual se requiere bastante más fantasía. Se trata en este caso de seudología fantástica, una denominación algo anticuada.

- La inautenticidad de estos caracteres dificulta una relación humana con los demás.

6. Psicópatas lábiles de ánimo

- Son gentes “lunáticas”, en las que de modo insospechable surgen oscilaciones de ánimo de índole irritable – depresivo. En muchas ocasiones resulta sumamente difícil asegurar si estos cambios de humor son reactivos.

- De tales cambios de humor surgen múltiples acciones impulsivas, tales como huídas, o excesos de bebida.

- A veces son designados los psicópatas lábiles de ánimo como “epileptoides”.

7. Psicópatas explosivos

- Son aquellas personas que estallan al menor pretexto, es decir gentes excitables hacia el exterior, irritables, que fácilmente montan en cólera.

- Cualquier palabra les hiere, y antes que su personalidad haya captado y valorado exactamente su peso y significación, surge un reaccionar en la forma explosiva de la respuesta insultante o del acto de violencia.

8. Psicópatas desalmados

- Son gentes que carece, o casi carecen, de compasión, vergüenza, sentido del honor, remordimientos, conciencia.

- Son con frecuencia de un modo de ser sombrío, frío, gruñón, y según sus actos, impulsivos, brutales, crueles.

- En modo alguno hablamos de “debilidad mental moral”, pues debilidad mental significa “defecto intelectual congénito”, y éste puede no hallarse presente, aun cuando muchas veces sucede así.

- Son fundamentalmente incorregibles o ineducables, ya que en los casos acentuados falta toda base sobre la que pudiera actuar una influencia constructiva.

- No debemos olvidar, al tratar de los criminales desalmados, que también existen desalmados absolutamente “sociales” y que “caminan sobre cadáveres”. La inteligencia es frecuentemente notable en estos casos.

9. Psicópatas abúlicos

- Se entregan sin resistencia alguna a todos los influjos.

- Son personas sugestionables, que en su mayoría son también fácilmente accesibles a las influencias de índole positiva, mas lo que mediante las buenas influencias se les proporciona no dura mucho.

- Son víctimas del primero con quien se tropiezan y les cuenta cualquier historia. Su aspecto social es el de la inestabilidad.

10. Psicópatas asténicos

- Distinguimos aquí dos subformas.

- La primera comprende a ciertos sujetos que se sienten psíquicamente insuficientes. Sus lamentaciones son de índole muy general: escasa capacidad de rendimiento, incapacidad para concentrarse, disminución de la memoria.

- Sufren vivencias de extrañamiento: todo el mundo perceptivo se les aparece lejano, irreal, falso.

- Con frecuencia cualquier cosa sin importancia los acobarda.

- La segunda subforma la constituyen aquellos sujetos que debido a motivos caracterológicos fracasan fácilmente en lo somático. Se quejan de rápida fatiga, de insomnio, cefaleas, trastornos cardíacos, vasculares, vesicales, menstruales y de otros muchos.

- Sería una anticipación injustificada atribuirlos a alteraciones del sistema nervioso, a labilidad vegetativa, a “neurastenia”, por lo cual será más prudente que hablemos de un modo menos definido de lábiles somáticos, de somatópatas.

- Dirigen de un modo habitual la atención sobre su cuerpo, y así sufren la función y el juego coordinado de los sistemas lejos del control de la conciencia.

- Resultan amplificadas y fijadas alteraciones funcionales que en efecto lo son.

La historia del litio

2011-03-07T21:20:00.000-05:00

Siguiendo un poco la línea de la encuesta en línea y que los lectores de este blog pedían sobre mayor información sobre temas relacionados a la salud mental pues les presento un artículo.

Todos, tanto profesionales ligados a la medicina como la población en general, alguna vez se han referido al litio: "a fulano le falta litio", "mengano toma litio", etc. El tomar litio parece ser un denuesto, así que les dejo un poco de la historia del famoso litio. El artículo aparece en el tercer número de la edición 2010 de la Revista de Neuro-Psiquiatría y fue elaborado por el Dr. Aitor Castillo.

Para acceder al texto completo pulse sobre la imágen

Los desórdenes de la personalidad

2011-03-07T00:58:00.002-05:00

Sobre la entrada anterior me parece interesante para complementar la información la charla sobre desórdenes de la personalidad que se dio hace algún tiempo en Salud Mental en RPP.

Haga click sobre la imagen para acceder a la página de la charla

Noticias breves

2011-03-06T17:07:00.002-05:00

Este fin de semana encontré dos artículos curiosos que quería compartir. Ambos publicados en El Comercio. El primero se titula "El cisne extraviado" y aborda el perfil psicológico de la protagonista (Nina) de la película El cisne negro. Hay diversas opiniones sobre la protagonista, pero una de ellas llama mi atención:

“Nina podría ser diagnosticada como ‘borderline’, pues tiene períodos transitorios de locura, de psicosis, por tratar de dominar toda esa parte negra que la agobia”, afirma María Paz de la Puente. Así, vemos cómo ella se arranca la piel de las uñas, cómo se inflige lesiones, cómo se desfoga haciéndose daño y sintiéndose culpable por ello o cómo siente que de verdad le están naciendo plumas debajo de la piel, en un parto triste y doloroso.
“Eso que es una locura es al mismo tiempo una salvación para ella”, explica De la Puente. “Es paradójico porque al buscar ser el cisne negro (el personaje perverso de la obra de Tchaikovski), ella busca escapar del destino que tenía como cisne blanco. Y al final lo logra. Ella le dice al director que ha sentido la perfección y se tira hacia atrás, y aparece esa mancha roja de sangre en su vientre que se abre a muchas interpretaciones. Puede significar la muerte del cisne blanco, pero también podríamos pensar que ha perdido la virginidad, o puede estar ligada al nacimiento de un nuevo ser”.
Esa mezcla entre nacimiento, pérdida de la virginidad y muerte, esa lucha entre Eros y Tánatos, representa todo el simbolismo freudiano que cubre la película y, como dice María Paz de la Puente, no podemos evitar identificarnos con Nina porque todos alguna vez asesinamos a ese cisne blanco para dejar volar nuestras emociones y deseos.

No quisiera ahondar en el tema psicoanalítico porque bien reza el dicho "zapatero a tus zapatos". Precisamente por eso me parece bastante apresurado, después de ver la película, esbozar un diagnóstico de "borderline" (trastorno limítrofe de la personalidad). Este es un ejemplo del uso excesivo de los manuales diagnósticos. Estos manuales de ninguna manera deben sustituir el criterio clínico y lo comento porque últimamente veo pacientes que llegan a consultorio con sus diagnósticos hechos en base a un manual. ¿Parece fácil verdad? Leo las instrucciones, voy sumando y si cumplo con ciertos requisitos...¡eureka, he hecho un diagnóstico! No se puede juzgar un acto si se le saca de contexto y luego un comportamiento en momento dado de la vida no significa que ese sea el patrón que sigue la persona. Una golondrina no hace verano.

Es difícil hacer un diagnóstico en base a una película, no creo que algún director tenga ese propósito, pero si se intenta hacer como ejercicio imaginativo hay que hacerlo con pinzas. En la película, la protagonista se inflige lesiones (rascado constante de la espalda o jalar la piel circundante a la uña) en respuesta a pseudopercepciones que la atormentan. En una persona con trastorno de personalidad limitrofe (TPL) estas auto-lesiones se suelen observar concomitantemente a una disforia primaria o secundaria a eventos que la persona no puede procesar en ese momento, incluso el hecho de autolesionarse puede apaciguar la disforia.

Otro punto para sostener el diagnóstico de TPL son "los períodos transitorio de locura, de psicosis". Es cierto que personas con este diagnóstico pueden tener episodios llamados micro-psicóticos, los mismos que no son primarios (no aparecen de la nada), suelen aparecer en medio de una crisis (nuevamente eventos que la persona no puede procesar en ese momento). "Esa parte negra que la agobia", si no tiene ningún fundamento, es psicótica por sí misma, por lo tanto el "período de locura" por tratar de dominarlo parte de un punto que ya era psicótico.

Vuelvo a repetir que es una película y el objetivo del director no es que alguien haga un diagnóstico. Puede que si tendríamos la "historia completa" (siendo imaginativos) de Nina quizás encajaría dentro de un trastorno limítrofe de la personalidad, pero con lo observado parece osado.

La segunda noticia tiene un carácter más cómico, se trata de terapeuta que busca innovar con su técnica, la cual consiste en ir quitándose la ropa mientras el paciente le va relatando su problema.

Sarah White, una aficionada a la psicología de 24 años, ha encontrado una manera bastante inusual para que sus pacientes se abran más rápidamente mientras son tratados: en plena sesión, se va quitando la ropa. Según ella, esto les permite a sus pacientes revelar sus problemas con mayor facilidad.
“Para los hombres en particular es más interesante, más atractivo, más emocionante”, explica Sarah. “Si Freud utilizó la libre asociación, yo uso la desnudez”, agregó.
En entrevista con “New York Daily News”, Blanco dijo que sus más o menos 30 clientes son una mezcla de estudiantes universitarios con problemas sexuales, hombres de mediana edad con problemas de relación, e incluso un par de mujeres que han disfrutado de sesiones chat desnudas con algún compañero.
White habría tenido la idea de realizar sesiones de terapia al desnudo después de haber sido inspirada por una de las teorías que aprendió como estudiante de psicología. Sin embargo, ella reclama que su “terapia” no es aprobada por las asociaciones de salud mental y admite que no es una terapeuta con licencia.

Me queda una duda, ¿importará que la(el) terapeuta tenga determinadas características físicas? Lo digo porque esta terapeuta tiene una figura esbelta y si se quiere reproducir el método habría que buscar personas con similares características o ingresar al gimnasio.

La psicosis y la esquizofrenia

2011-02-17T23:49:00.003-05:00

Hace algún tiempo no colocaba enlaces para la sección de Salud Mental del programa Salud en RPP. Esta vez el tema es la psicosis y la esquizofrenia. En el enlace se encuentra el texto, así como el audio del programa.

La psicosis y la esquizofrenia

Psicopatología de la calle

2011-02-13T22:38:00.003-05:00

Hace algunas semanas salía del hospital y miré este curioso afiche, aún después de revisarlo me he quedado con muchas dudas. ¿Qué es? No llevaba un número de contacto, un correo electrónico, una página web, nada. Sólo se menciona en alguna línea el nombre de alguién (que he borrado) y un libro, pero nada de como contactarse.

Salud mental en la comunidad

2011-01-27T01:39:00.013-05:00

El último fin de semana viajé junto a un equipo de profesionales de la salud para una campaña en el distrito de Lari, provincia de Caylloma en Arequipa dentro del marco del Proyecto IRIS XIII. Es la segunda vez que los organizadores, estudiantes de diversas especialidades, tienen la amabilidad de invitarme.

Para quienes se interesen un poco en este proyecto hay una artículo publicado en una revista local. Algunas veces en este blog se publicaban artículos o se comentaban oportunidades de investigación con el propósito de incentivar a quienes están involucrados en el terreno de la salud mental para rescatar lo bueno del pasado y del presente para mejorar la situación en un futuro. Son buenas las ideas, los esquemas de investigación y de intervención, pero no sirven de mucho si se quedan en el intento.
Por eso me alegré mucho cuando supe de la existencia de este proyecto y cómo cuando hay interés en hacer bien las cosas se "contagia" aquel esfuerzo. No se trata solamente de realizar campañas de salud, los alumnos viajan con anterioridad a las zonas donde realizan intervenciones para realizar educación en temas de salud, se "empapan" de la realidad de la población y finalmente se lleva a cabo la campaña de salud. Este proyecto ha llegado a comprometer a destacados especialistas de distintas especialidades, que dejan de lado su agenda, recargada para ayudar a la causa.
En el caso de psiquiatría, buscaban a alguien interesado en colaborar y con tiempo disponible. Por la premura del tiempo y por distintas situaciones llegaron a contactarme para la campaña anterior en Huaripampa, San Marcos en Ancash y ahora repitieron la invitación.
No me queda más que agradecer a todos aquellos que forman parte de este proyecto por su disciplina y por llevar a aquellos lugares donde nadie llega una atención especializada.
En el campo de la salud mental, sirve para atender a personas que van a la consulta, pero en la última campaña se intentó acudir a la casa de los pobladores y compartir con ellos un poco de sus vivencias. Junto a un grupo de estudiantes fuimos a visitar a una mujer con epilepsia y un trastorno psicótico que iba con regularidad al centro de salud por descompensación de la epilepsia. El padre tenía el antiepiléptico, pero no lo administraba con regularidad y en lugar de ello le daba un jarabe que en su etiqueta se promocionaba con antiepiléptico, para la "histeria", así como para otros trastornos mentales. El jarabe lo había adquirido de un vendedor que viaja de pueblo en pueblo promocionando sus productos.
Desde que llegué a Lima traté de buscar información sobre el producto, pero no pude acceder a la información o autorización de las entidades reguladoras correspondientes. Una tarea pendiente que trataré de seguir hasta averiguar si cuenta con la autorización para su venta y para su promoción como jarabe multiuso.
De aquí en adelante se plantea que las intervenciones del proyecto tengan objetivos a mediano y largo plazo para medir el impacto de las mismas.
Hay 2 principalmente que llaman la atención y que son el alto porcentaje de uso de alcohol, que en muchos casos llega a la dependencia y por otro lado la frecuencia de la violencia familiar. Si bien la información podría estar sesgada porque se obtuvo de pacientes que iban a consulta por ese motivo o de pacientes que comentaban estos problemas de sus parejas. En el trabajo epidemiológico del Instituto Nacional de Salud Mental se señala una prevalencia a 6 meses de 10% de Dependencia o consumo perjudicial de alcohol en la sierra peruana. Si bien este estudio no incluyó a Arequipa y el distrito de Lari no representa la totalidad del departamente, parece que la prevalencia es bastante mayor en esta zona.
¿Porqué son importantes las cifras? Porque se identifican los lugares con mayor prevalencia de trastornos mentales y para trabajar con todo tipo de intervención (primaria, secundaria, terciaria).
Mi agradecimiento, nuevamente, a aquellos que trabajan por sacar el proyecto adelante porque nos contagian el entusiasmo y nos comprometen de tal manera que no fue extraño ver a los propios médicos poniendo el hombro para movilizar el material necesario como mesas, sillas, carpetas, etc. dentro del distrito, sin importar la lluvia ni la altura. No hay mejor manera de acercarse lo más posible al ideal de la salud mental.

Para los que deseen colaborar y compartir información sobre Neuro-Psiquiatría, la RNP ya tiene un lugar en una red social. Pueden acceder desde aquí.

El peso de la investigación

2011-01-06T23:34:00.003-05:00

Una de las pocas publicaciones peruanas que se encuentra indizada en MEDLINE es la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. La indización no implica necesariamente una supremacía de una revista sobre otra, pero sí que cumple con ciertos estándares internacionales, y de esta manera que un artículo pueda ser leído por mayor cantidad de personas en el mundo.
Reviso algunos artículos históricos de la Revista de Neuropsiquiatría muy ricos desde el punto de vista psicopatológico y que describían cada caso. Fuera de nuestras fronteras, recuerdo haber obtenido el artículo de Kasanin sobre el trastorno esquizoafectivo de 1933 ("The acute schizoaffective psychoses") con una descripción detallada de 9 casos a lo largo de 30 páginas. ¿Un artículo así encajaría en la línea de una revista en la actualidad? Posiblemente no.
Ese es un tema que puede generar posiciones encontradas y por el momento no es la intención de esta entrada. La intención es dar un repaso a la importancia que se le da a la investigación a aquellos que postulan a la residencia o a alguna plaza en una institución estatal.
En el último número de la revista señalada líneas arriba Peña y col envian una carta al editor haciendo enfásis en el nulo peso de la investigación para los concursos. Hay cosas ciertas como el famoso fraude de incluir a personas que no han aportado a la investigación y luego se devuelva el favor incluyendo a los primeros en las publicaciones de los que se favorecieron en un principio. Acá un extracto de la carta:

"Considerando que la producción de conocimientos a través de la investigación y evidenciada por su publicación en revistas indizadas, es una actividad importante y crítica del médico en formación, creemos pertinente incluir el historial científico del postulante a la residencia, como un criterio de calificación".
"El orden de mérito más alto, el quintil de carencias más bajo y las publicaciones científicas, sonindicadores importantes que a nuestro parecer deben tener un puntaje equiparable y representar como máximo el 15% del puntaje total, dedicando el 85% restante al examen de conocimientos".
"En años anteriores, los trabajos presentados en congresos daban una bonificación para el postulante a la residencia médica. Sin embargo, luego de evidenciarse algunos casos de fraudes científicos (plagio, autoría honoraria y compra de autoría) se decidió excluirlo, penalizando de esta forma a aquellos postulantes que realmente realizan investigación, que era el motivo por el cual se consideró esta bonificación.
Tomando en cuenta ese problema, es que nuestra propuesta yace exclusivamente a las publicaciones en revistas científicas indizadas; es decir, considerar solo los artículos que han superado la evaluación de un comité editorial de una revista que cumple criterios para ser incluida en bases de datos tales como SciELO, MEDLINE, SCOPUS o del Institute for ScientificInformation (ISI).
Si bien la evaluación de un comité editorial no excluye la posibilidad de que una publicación haya sido producto de una investigación fraudulenta, esta posibilidad es mínima y abismalmente menor a la que se puede presentar en la evaluación de investigaciones por un comité conformado transitoriamente para un congreso, donde generalmente evalúan solo el resumen remitido. Con ello, se procedería a una evaluación más justa de los aportes científicos de los postulantes".

Finalmente hacen una propuesta para que se cambie el reglamento actual de: orden de mérito (5.4%), examen de conocimientos (84.6%), SERUMS (10%) y publicaciones (0%); hacia un sistema de: orden de mérito (5%), examen de conocimientos (85%), SERUMS (6%) y publicaciones (4%). Parece una propuesta razonable que promueva la investigación.

Otra carta al editor es la de Fiestas y Catacora sobre el uso público de bases de datos existentes como medida para potenciar la producción científica en el Perú.

"Nos referimos específicamente a aprovechar la existencia de un número importante de bases de datos de estudios previos, financiados con dinero público; especialmente estudios que son de tipo epidemiológico. Lograr que las bases de datos sean ampliamente accesibles a través de páginas web, ayudará a que muchos profesionales en el país tengan la oportunidad de publicar sin tenerque pasar por las grandes dificultades de conseguir financiamiento para implementar estudios propios. En el Perú, prácticamente todos los institutos especializados de salud así como otras instituciones estatales, tienen bases de datos de estudios previos y un inventario de ellas puede ser realizado, quizá por el INS. Con mecanismos apropiados estas instituciones pueden otorgar el libre acceso a esas bases de datos. Ello iría acompañado con la publicación de los detalles técnicosde cada estudio y el establecimiento de reglas de uso. Políticas en esta línea pueden extenderse incluso a instituciones privadas, para que estas, apelando a un espíritu filantrópico, se animen también a compartir sus bases de datos. Con ello, tesistas de pre y posgrado, profesores, clínicos y otros profesionales de la salud de cualquier institución en el país, podrán hacer uso de ellas y publicar artículos".
"Ya el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) está dando pasos en esa dirección al hacer públicas las bases de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), lo cual debe ser imitado por otras instituciones públicas y aprovechado por los profesionales de salud. De hecho, resulta paradójico que, existiendo numerosas bases de datos de estudiosepidemiológicos, las revistas científicas locales pasen travesías dolorosas de sostenibilidad y cumplimiento de su periodicidad debido a la escasez de investigación local puesta en artículos originales, o que haya un alto porcentaje de estudiantes de posgrado que no puedan graduarse debido a las dificultades inherentes de generar datos propios sin mayor financiamiento".

Es poco probable que los investigadores de una institución puedan agotar las posibilidades de sus bases de datos, entonces, ¿porqué no hacerlas públicas? Si el INEI ya dio el primer paso sólo queda esperar que el ejemplo sea imitado.

Aprovecho la oportunidad para desear a aquellos que, de vez en cuando, dan una mirada a este blog un feliz año 2011 y espero que traiga muchas novedades en psiquiatría y salud mental.

¡Así no juega Perú!

2010-12-19T00:41:00.008-05:00

¿Que tiene que ver el famoso Wikileaks con psiquiatría? Diría que bastantes cosas, pero hay una en especial que atañe a un tema que reiteradamente he tocado en el blog, el estigma.

Hace 2 días se hizo público un informe del embajador de EEUU en el Perú sobre el que en aquel tiempo acababa de ser elegido presidente. El informe, bastante pobre la verdad, contiene datos que comenta la gente, "lo que se dice", "sin confirmar", "parece".
Para ser sinceros no soy simpatizante del Sr. García (disculpen que mezcle la política), y no he votado nunca por él, sin embargo el caso actual va más allá de simpatías o antipatías, trata de la privacidad y los derechos de otras personas. La noticia ha sido cubierta de tal manera que hace evidente y aviva el sentimiento de rechazo hacia personas con determinado trastorno mental. Cierta prensa local ha tocado el tema de tal manera que un diario publica en primera plana "Bipolar" a propósito del documento que aparece en Wikileaks.
Es obvio que la intención de colocar esa portada no es enaltecer la imágen del presidente, sino por el contrario tratar de desacreditar o descalificar a una persona por tener una enfermedad mental, que por cierto es un rumor.

¿Importa realmente si el presidente toma litio, valproato, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, etc? Es un tema para discutir la necesidad de evaluar el estado mental de personas que postulan a cargos públicos, pero en este caso en partícular se quiere, a mi parecer, darle a la noticia una etiqueta moral o ética al trastorno.
Se puede calificar el desempeño de una persona de acuerdo a sus acciones, conducta, honestidad, velocidad de respuesta ante eventualidades, etc., no por padecer cualquier enfermedad. Como reza una frase popular: ¡Así no juega Perú!

¿Psiquiatría de enlace?

2010-12-12T00:54:00.004-05:00

La primera vez que escuché aquel termino de Psiquiatría de enlace fue cuando llevé el curso de clinica psiquiátrica en pre-grado y como suele ocurrir con la mayoría de alumnos me pregunté: ¿que es eso?, ¿que enlazan?
Debo admitir que al finalizar el curso continué sin comprender el término, excepto que sabía que esa parte la llevaba en un hospital en el cono sur de Lima, mientras el resto del curso lo llevaba en 2 hospitales psiquiátricos.
Después de algunos años metido en la psiquiatría tengo una noción sobre el término, mas no le veo utilidad. Como diría un profesor "¿acaso hay reumatología de enlace ó cardiología de enlace?" Una buena parte de la historia de la psiquiatría se ha llevado a cabo en los grandes hospitales psiquiátricos (manicomios) y quizás por ello se popularizó el término. Habían pacientes en hospitales generales que necesitaban evaluación psiquiátrica, pero los psiquiatras estaban en los manicomios, entonces la rama de la psiquiatría que se encargaba de ver a aquellos pacientes con afecciones somáticas pasó a llamarse psiquiatría de enlace.
Con la información que tenemos hoy en día ¿tiene vigencia aún el término? Un paciente esquizofrénico tiene posibilidad de ser hipertenso o diabético, el paciente ansioso puede tener una ulcera duodenal, pero como es ansioso, entonces es mejor explicar el ardor epigástrico por la ansiedad.
El famoso "enlace" no se debe restringir al hospital general, sino que debe abarcar la promoción y prevención.

El silencio mata, llama a la Línea 100

2010-11-27T23:27:00.003-05:00

El MIMDES (Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social) ha lanzado una campaña denominada "El silencio mata, llama a la Línea 100" con el objetivo de sensibilizar a la sociedad peruana para denunciar casos de violencia contra la mujer.
Aquí el video, ojalá no se limite sólo a casos de violencia contra la mujer, sino a todo tiempo de violencia familiar.

Estimulación magnética transcraneal II

2010-11-27T19:13:00.002-05:00

Hace un año lleve a cabo una entrada sobre la Estimulación magnética transcraneal (EMT) presentando la exposición del Dr. Santiago Stucchi en la Sociedad Peruana de Psiquiatría Biológica. En aquel tiempo no había experiencia del tratamiento en el Perú, sin embargo hoy llegó a la lista de interés de la Asociación Psiquiatrica Peruana un enlace a un video sobre un centro que esta realizando el procedimiento en el Perú (por cierto no hay ningún conflicto de interés personal con ese centro).
La explicación que se hace en el video es bastante sencilla para los interesados en saber del tema. Para una revisión más exhaustiva vale la pena revisar la exposición del Dr. Stucchi y una revisión del mismo Dr. Kabar (que aparece en el video) en la RNP de este año.
Hay que hacer un balance entre el costo y el beneficio, comparando este tratamiento con los existentes actualmente. En todo caso, en la práctica hospitalaria, sin un seguro para enfermedades mentales, seguiremos aplicando la medicina basada en la evidencia, en el bolsillo y en la accesibilidad a los fármacos. Tanto como residente como egresado me ha tocado ver la descompensación de un paciente porque la medicina que solían comprar a S/. 0.40 ($ 0.17) ya se agotó en los hospitales y fuera de ellos cuesta S/2.0 ($ 0.70).

Resultados de las encuestas

2010-11-23T23:24:00.004-05:00

Hace algún tiempo lanzamos la encuesta sobre percepción de problemas mentales y preferencias al momento de leer un blog como éste.
Presento los resultados preliminares y en la medida de lo posible se abarcaran los temas sugeridos o se tratarán con mayor frecuencia otros tópicos que ya han sido tocados de alguna manera.

1. ¿Cómo llegó a este blog?

- Por medio de un buscador electrónico: 60%
- Por medio de un enlace colocado en otra página: 25%
- Por referencia de una persona que había visitado esta página anteriormente: 15%

2. Cuando ha visitado o visita esta página ¿cuál es su principal interés?

- Fines académicos (trabajos, exposiciones, etc.): 55%

- Información de temas relacionados a la Salud Mental debido a que soy o tengo una persona cercana con una enfermedad psiquiátrica: 20%

- Información de temas relacionados a la Salud Mental debido a que trabajo en el área: 30%

- Curiosidad 5%

3. ¿Cuál es su relación con el área de Salud Mental?

- Soy una persona que trabaja en el área de Salud Mental (Psiquiatría, Enfermería, Psicologia, Asistencia social): 50%

- Soy una persona que trabaja en otros campos de la medicina: 11.11%

- Soy un estudiante de pre-grado de algún campo de la medicina: 22.22%

- Soy una persona que recibe tratamiento psiquiátrico: 11.11%

- Soy familiar de una persona que recibe tratamiento psiquiátrico: 5.56%

- Otro: 5.56%

4. Si Ud. trabaja en el área de Salud Mental. ¿Cuáles cree que son los principales mitos de los pacientes o de los familiares con respecto a las enfermedades mentales, tratamiento, pronóstico, prevención, etc?

- Que no hay posibilidad de recuperación

- Que las personas con problemas mentales son personas débiles.

- La enfermedades mentales son producto de condiciones mágico – religiosas o sobrenaturales.

- Las medicinas provocan adicción y que consejos se puede conseguir mejoría.

- Las personas con problemas mentales no pueden ser independientes.

- Los especialistas están “más locos” que la propia persona que busca ayuda

- En trastornos psiquiátricos severos no se le da mucha importancia a los fármacos.

- Temor por las cosas que no entienden o no llegan a comprender.

5. Si Ud. trabaja en un área de la medicina, psicología, enfermería, trabajo social que no se encuentra relacionada a la salud mental. ¿Cuál es su idea sobre los tratamientos psiquiátricos, rehabilitación, pacientes, personal de salud y/o pronóstico de las enfermedades?

- Que los trastornos psiquiátricos son como cualquier otro trastorno.

- Para el tratamiento intervienen diversos factores sociales, culturales, educativos, económicos, y que estos factores puedes ser más importantes que el trastorno en sí mismo.

- Que el personal de salud debe realizar actividades para mejorar la adherencia al tratamiento médico y reforzamiento que redes sociales o de apoyo.

6. Si Ud. recibe algún tratamiento psiquiátrico o tiene algún familiar o amigo que lo reciba. ¿Qué dudas o ideas tiene sobre la salud mental, tratamientos, personal de salud, rehabilitación, creencias populares?

- Hay por el momento muy pocas alternativas de rehabilitación, la mayor parte de tratamientos sólo se centra en los síntomas y no se da mucha importancia a la recuperación de la funcionalidad. - Se necesita mayor información sobre la medicación, sus características y sus contraindicaciones.

7. ¿Qué temas le gustaría encontrar en esta página?

- Lucha contra el estigma, esperanza.

- Promoción, prevención, estilos de vida saludable.

- Salud mental y medios de comunicación

- Planes de intervención familiar.

- Propuestas de intervención en general

- Información sobre psicofármacos.

- Encuestas de población acerca de estigmatización de la enfermedad mental

- Trastornos, tratamientos y prevención.

- Casos clínicos.

El análisis de la encuesta trataré de hacerla en una próxima entrada, pero llama la atención y coincido con ello, que no se esta dando mucha relevancia a la recuperación del paciente dentro de su medio, es decir hay la percepción que el tratamiento sólo implica la mejoría de los síntomas positivos (principalmente) y los síntomas negativos (en segundo orden) quedando marginada la rehabilitación de la persona y la mejora de la funcionalidad.

En pregrado y en postgrado he llegado a escuchar que en medicina, si no se puede curar a un paciente, el deber del médico es proporcionar alternativas que mejoren la calidad de vida del paciente y de ser posible que la enfermedad no interfiera con el funcionamiento de la persona que la sufre. En el caso de algunas enfermedades mentales se olvida esto último.

He sido testigo cómo la medicación llega a un tope y que de ahí en adelante la rehabilitación cumple un papel fundamental. Eso no quiere decir que hay que esperar agotar los recursos farmacológicos para iniciar la rehabilitación, sino que debería iniciarse lo más pronto posible.

En la discusión de caso clínico de hoy en el hospital tuvimos como invitado de lujo al Prof. Mori a propósito de un paciente que gustaba de pintar e imprimía sus sentimientos en sus cuadros. El Dr. Mori nos comentaba la historia de un paciente en la época en que aún la psicofarmacología (como es entendida hoy en día) estaba en pañales. Este paciente era muy sensible a los efectos adversos de la terapia electroconvulsiva y al coma insulínico, los cuales eran tratamientos frecuentes de la época. El médico tratante, ni más ni menos que Honorio Delgado, comenzó a usar la terapia del arte con lo que el paciente mejoró.

En este tiempo no creo que siquiera consideremos la posibilidad de no usar psicofármacos.
La encuesta seguirá vigente. Les dejo el enlace:

Conocimientos sobre TDAH

2010-11-12T23:41:00.004-05:00

Acaba de salir la versión electrónica de la Revista de Neuro-Psiquiatría que contiene un artículo sobre conocimientos y actitudes de padres de familia de un colegio de Lima sobre el TDAH.
Lopez Rodas y col reportan que 74.5% de padres de familia consideraron que los niños con TDAH requerían tratamiento médico. Esta cifra llama la atención ya que contrasta con el aún bajo porcentaje de niños que son llevados a consulta por este problema. Sobre este hallazgo pueden haber 2 lecturas. La primera es que los padres no tenían idea que existía tal trastorno, pero seguramente debía ser un trastorno médico, así que respondieron como se "debía", más no como se pensaba. La segunda es que efectivamente crean que es un problema médico, pero no saben como reconocerlo ó creen que es un problema, pero ello no necesariamente significa que lleven a sus hijos a un médico en caso que el niño tenga problemas compatibles con TDAH.
La última posibilidad guarda relación con una entrada reciente en Desde el manicomio donde se comentan los hallazgos de Pescosolido y col. sobre la evolución del conocimiento de una población sobre ciertos problemas mentales y su posterior asociación con el estigma. En ese estudio se encontró que en el año 1996, 54% de personas encuestadas atribuía una causa neurobiológica a la depresión mayor en comparación con 67% en el año 2006. Si bien ahora la población general estaría más informada sobre los problemas mentales, en el mismo estudio se encontró que esta información no ha ido de la mano con una disminución del estigma.
En ambos estudios se aplicaría que el conocimiento sobre una entidad no ha cambiado la actitud hacia la misma entidad.
Por cierto, el autor del artículo sobre TDAH acaba de presidir y participar en un sympsium en el congreso patrocinado por la Asociación Psiquiatrica Mundial "Migración, salud mental y transculturalidad en el siglo XXI". El symposium presidido por el Dr. López fue: Estrés límite y salud mental. Síndrome de Ulises. ¡Felicitaciones!

Violencia de pareja

2010-10-29T23:52:00.003-05:00

Acabo de ver un comercial de televisión producido por el ministerio chileno de la mujer, el cual forma parte de una campaña que busca sensibilizar tanto a las víctimas como a los perpetradores de violencia contra la pareja.
Hay muchos que al leer estas líneas saltarán diciendo que la violencia contra las mujeres no se equipara a la violencia contra los hombres ejercidas por sus parejas, femeninas. A propósito de este tema la OMS (1) resalta que "aunque las mujeres pueden agredir a sus parejas masculinas, y la violencia también se da a veces en las parejas del mismo sexo, la violencia en la pareja es soportada en proporción abrumadora por las mujeres e infligida por los hombres".
Hurtado (2) en un estudio con grupos focales y entrevistas semi-estructuradas en hombres de Lima Metropolitana encontró que en hombres de hasta 20 años la violencia del hombre hacia la mujer era considerada como “normal”.
En la consulta diaria vemos continuamente casos de violencia familiar, donde el perpetrador generalmente es el hombre. Ayer veía una mujer maltratada tanto física como psicológicamente por la pareja por muchos años y la consecuencia era una depresión, así como la impotencia de la mujer que, a su vez, maltrataba a su hijo menor, es decir todo un círculo vicioso.
Las referencias citadas deben servir para aplicar programas educativos desde la escuela. Los programas deben ser mesurados, con información actualizada y mostrando este fenómeno como parte de un sistema violento. No estoy de acuerdo con el grupo de feministas a ultranza, ya que los extremos suelen ser perjudiciales.
En sintonía con la formación sistémica que estoy llevando con algunos colegas, la violencia, la mayoría de veces, pasa de generación en generación y no se trata de buscar un culpable, sino de adecuar a ese individuo violento a su entorno. ¿Sabemos si estos maltratadores sufren algún trastorno mental? Posiblemente sí, la detección de la violencia y la evaluación tanto de las víctimas como de los victimarios deberían ser los primeros pasos.
Los dejo con el video que identifica a la campaña: "Maricón es el que maltrata a una mujer". ¿Con cuántos maricones nos encontramos a diario?

(1) Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Organización Panamericana de la Salud Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud. Washington, D.C., 2003.
(2)Hurtado R. Caracol de Piedra. Fragilidad vs fortaleza: Aproximaciones al doble discurso de los hombres en Lima Metropolitana. Instituto Peruana de Paternidad Responsable. Lima, 2009.

Para los que aún no han llenado la encuesta no se olviden:

Tópicos diversos en Salud Mental

2010-10-14T01:37:00.001-05:00

Hace algún tiempo perdí el rastro del ciclo de salud mental dentro de RPP y ahora me encuentro con varios programas con diversos especialistas. Los programas abordan temas como la psiquiatría infantil; la salud mental y su importancia; los desórdenes de la personalidad y psicosis y esquizofrenia.

La salud mental y su importancia

Lo que debes saber de la psiquiatría infantil

Los desórdenes de la personalidad

La psicosis y la esquizofrenia

Siguiendo la línea de la promoción y la prevención primaria, aprovecho la oportunidad para compartir un documental español que encontré en el blog Tira los Muros titulado "Estigma y Salud Mental"

Estigma y salud mental from Área Ciudadanía y Ética on Vimeo.

No se olviden de la encuesta del blog. Gracias por la colaboración.

Psicopatía y estructura fronteriza de la personalidad

2010-10-09T01:33:00.004-05:00

En una discusión clínica reciente se discutía sobre aquellos cuadros que, si bien no presentan síntomas psicóticos prominentes, lo extravagante y atípico de algunos síntomas, así como su evolución con un pobre funcionamiento laboral, académico, social, etc. se parecen a una psicosis crónica. Dentro de la discusión se hacía mención de una revisión realizada por el Prof. Javier Mariátegui sobre los síndromes fronterizos, que no sólo se refiere al trastorno limítrofe de la personalidad tal como lo conocemos hoy en día, sino a una variedad de cuadros que no encajan dentro de las categorías diagnósticas tradicionales y que se encuentran en la frontera de los trastornos de la personalidad con la psicosis.
El artículo, además, es interesante porque al final del mismo se hace mención de la psicopatía según el medio en el cual se desarrolla. Me quedo con la frase: "Extremando este asunto, en audas paráfrasis de Hegel, podría decirse que los pueblos tienen los psicópatas que se merecen".
El artículo fue publicado en: Revista de Neuropsiquiatría 1981. Vol. 44(1): 8 - 23.

Psicopatía y Estructura Fronteriza de La Personalidad

Nota del 10/10/2010:

¿Que es la depresión? - Aprendiendo sobre esquizofrenia

2010-10-03T09:02:00.004-05:00

Uno de los temas sugeridos en la encuesta en línea era información sobre temas de salud mental tanto a la población general como a los propios profesionales de la salud. Es muy importante la psicoeducación a los pacientes y a sus familiares, de poco o de nada sirve el conocimiento sobre determinada enfermedad si no la podemos transmitir en términos claros a quién la padece.
La Federación Mundial para la Salud Mental ha realizado algunas publicaciones sobre distintos tópicos de salud mental. Me he permitido tomar 2 de esas publicaciones y compartirlas con los lectores de este blog.
El primero de ellos proporciona información sobre la depresión y está disponible en castellano, mientras que en el segundo llamado "Aprendiendo sobre esquizofrenia" está en inglés. Seguiré en la búsqueda de manuales similares en castellano y de preferencia realizados en nuestro medio.
El Instituto Nacional de Salud Mental como ente rector de la salud mental en el Perú viene realizando algunas guías de manejo, no sé si además estará preparando guías de información. En todo caso sería buena idea.

¿ Qué es Depresión?

Aprendiendo sobre esquizofrenia

Depresión, interacción familiar y tuberculosis

2010-09-24T23:27:00.005-05:00

Martín Arévalo Flores

* Médico Asistente del Servicio de Neuro-psiquiatría. Hospital Nacional Cayetano Heredia

Esta revisión formaba parte de un trabajo que se había planificado, pero debido a diversos motivos no se pudo realizar, aunque espero que aún se puede llevar a cabo dado lo interesante del trabajo. Cómo se va a poder leer en las líneas inferiores hay diversos trabajos que han mostrado una mayor prevalencia de depresión entre pacientes con tuberculosis, entonces ¿cuál es la novedad de este estudio? Siguiendo la línea de algunas investigaciones que la depresión puede deprimir el sistema inmune, la presencia de este trastorno afectivo puede facilitar que un paciente desarrolle tuberculosis. El enfoque sería bastante reduccionista si sólo nos enfocáramos en la depresión. El profesor Mori nos repetía constantemente una observación con respecto a la mortalidad y a las infecciones intrahospitalarias. El Dr. proponía que estudiar al factor patógeno (en el caso de la TBC el bacilo de Koch) no era suficiente y se tenía que evaluar al huesped. Son innegables los hallazgos en cuánto a la mayor resistencia antibiótica de los agentes patógenos, pero debe haber un factor extra, que no se encuentra en el patógeno y que se debería a los cambios del hombre actual con respecto al de hace 40 ó 50 años. El estudio que proponía (por cierto son bienvenidos los interesados) era acercarse lo más que se pueda al estadío sano. Exponer a un sujeto deprimido al bacilo no es una práctica ética por lo que queda descartada, hacer un seguimiento a pacientes con contacto familiar con TBC y que tenga depresión tampoco es ético porque si se diagnostica la depresión debe tratarse. Ante estas circunstancias, surgió la idea de hacer el tamizaje de depresión en sintomáticos respiratorios (S.R) (tos por 2 semanas ó mas) que acuden a un programa de control de tuberculosis para diagnóstico o descarte de la enfermedad. Si bien es cierto que no se podría hacer una relación causa - efecto porque el S.R. que posteriormente se diagnostique ya tenía la enfermedad al momento del tamizaje de la depresión, pero se podría evitar el confusor que la depresión esté asociada a la noticia de padecer tuberculosis , secundaria a los efectos adversos del consumo de fármacos, a los efectos de la enfermedad o al estigma que aún representa la tuberculosis en nuestra sociedad. Una propuesta paralela era evaluar la personalidad de los S.R y observar si ciertos rasgos o trastornos de personalidad se asocian al desarrollo de TBC. Esta extensión también es interesante, el obstáculo es encontrar una escala validada, confiable y relativamente corta ya que es difícil que a una persona que va a dejar una muestra de esputo se le pida que llene un cuestionario que le va a tomar cerca de una hora en responder. Si algún lector tiene propuestas bienvenidas sean. Les dejo la revisión:

La tuberculosis es una enfermedad curable que constituye un problema importante de salud global. El grupo de edad más afectado es aquel comprendido entre los 15 y 54 años.

La tuberculosis es una de las enfermedades más mortales y expandidas a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud estima que durante el año 2007 hubieron 9.27 millones casos nuevos (139 por cada 100 000 habitantes) lo cual significa un incremento en comparación con los 9.24 millones de casos nuevos en el año 2006 (140 por cada 100 000 habitantes) ([1]), ([2]). La prevalencia de tuberculosis en el año 2007 fue de 13.7 millones de casos (206 por cada 100 000 habitantes). Alrededor de 1.32 millones de personas con tuberculosis (sin VIH) fallecieron en el 2007 a lo que habría que agregar 456 000 fallecimientos de personas con tuberculosis y VIH. En conjunto, estas estadísticas muestran que la tuberculosis sigue siendo un importante problema de salud global (1). En el Perú en el año 2005 la tasa de morbilidad fue de 129 por 100000 habitantes, la incidencia de tuberculosis fue de 109.7 por 100000 habitantes y la incidencia de tuberculosis pulmonar con frotis positivo fue de 67.1 por 100000 habitantes. Durante ese año, el 58.7% de los casos correspondió a Lima y Callao.

Entre los factores de riesgo para desarrollar tuberculosis se encuentran: contacto con un paciente con tuberculosis, falta de atención médica, hacinamiento, edad, abuso de sustancias, alteraciones de la respuesta inmune entre otros ([3]), además se ha encontrado que personas con tuberculosis tienen mayor prevalencia de depresión que la población general y que pacientes con otras enfermedades ([4]), así como menor soporte social ([5]), ([6]). Laennec en 1926 describía entre las causas de la tisis pulmonar esas “dolencias tristes y profundas de larga duración” ([7]). Koven señalaba que un rasgo muy llamativo de la “personalidad tuberculosa” era un “inusitado anhelo de afección” (7). En los últimos años se ha incrementado el estudio del rol de la depresión y el soporte familiar o social sobre el pronóstico en las enfermedades crónicas ([8]).

Husein y col. encontraron que 46.3% de pacientes con tuberculosis en un hospital de Pakistán tenían depresión (puntaje en la escala de Hamilton para depresión mayor o igual a 11), además encontraron que el incremento de los puntajes en las escalas de depresión y ansiedad estaban asociadas con el incremento de síntomas reportados, percepción más seria de las consecuencias y menor control sobre la enfermedad (8).

Gómez ([9]) en un grupo de pacientes con tuberculosis pulmonar en México halló que 96.8% de los pacientes que cumplieron con el tratamiento antituberculoso tenían apoyo familiar adecuado (según el cuestionario APGAR familiar), mientras que dentro de los pacientes sin adherencia al tratamiento, 16.7% tenían buen soporte familiar. La diferencia fue estadísticamente significativa.

En un estudio en pacientes hospitalizados con enfermedades pulmonares crónicas (EPOC, asma y tuberculosis) en Atenas ([10]) se encontró que 49.2% de ellos tenían depresión moderada o severa, además la sintomatología depresiva se correlacionaba positivamente con ansiedad y tiempo transcurrido desde el diagnóstico.

En nuestro medio, Matos evaluó sintomatología depresiva mediante la escala de Zung en pacientes ambulatorios con diagnóstico de tuberculosis pulmonar que acudían a un hospital de Lima. Más de la mitad de los pacientes (51.5%) tenía algún grado de depresión, 21.5% y 5.5% tenían depresión moderada e intensa respectivamente, además se encontró que las mujeres tenían mayores porcentajes de depresión moderada (24% vs. 19%) e intensa (9% vs. 2%) que los hombres ([11]).

En Tarma, Accinelli y León Barúa (4) evaluaron una serie de síntomas en pacientes hospitalizados con tuberculosis y en sujetos control con otras enfermedades. En esta serie de pacientes se encontró asociación significativa entre las dimensiones psicopatológicas de depresión, obsesión – compulsión, ansiedad y somatización; y el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.

En un estudio llevado a cabo en pacientes que acudían al Programa de Control de la Tuberculosis en 4 direcciones de Salud en Lima, Torres (2002) encontró que el 16.5% y el 8.2% de los pacientes con tuberculosis pulmonar (frotis positivo) y que nunca habían sido tratados tenían depresión moderada y severa respectivamente. Cuando se realizó la evaluación de los pacientes que habían recibido tratamiento antituberculoso previamente, las cifras se incrementaron a 34.5% y 10.9% de pacientes que tenían puntajes compatibles con depresión moderada y severa respectivamente ([12]).

En Arequipa, Torres (2003) evaluó síntomas depresivos en pacientes con tuberculosis mediante la escala de Hamilton. Entre los pacientes con TBC pulmonar, 25%, 5.88% y 7.35% tenían depresión moderada, severa y muy severa. Los porcentajes encontrados en los pacientes con tuberculosis pulmonar eran similares a la muestra total de pacientes con tuberculosis ([13]).

Iwashita (5) encontró que 44.7% y 28.6 % de pacientes ambulatorios con tuberculosis tenían puntajes en la escala de Beck (para depresión) consistentes con depresión moderada y severa respectivamente. El mayor porcentaje de pacientes con depresión severa (54.6%) pertenecían al grupo de pacientes que habían abandonado previamente el tratamiento. Por otro lado se evaluó la satisfacción familiar mediante la Escala de Olson y Wilson, encontrándose que 22.7% de los pacientes tenía un nivel bajo de satisfacción familiar. Las personas que habían abandonado previamente el tratamiento representaban la mayor parte (47.1%) del grupo clasificado como baja satisfacción familiar.

Zarate (6), en un estudio llevado a cabo en Lima, reporta que el 100% de pacientes con tuberculosis tenían depresión (tomando en cuenta los puntajes de la escala de Beck para Depresión), con 42.3% y 29.2% de pacientes con puntajes sugerentes de depresión moderada y severa respectivamente, además reporta una diferencia estadísticamente significativa en el puntaje de depresión y en la escala de satisfacción familiar entre pacientes que abandonaron el tratamiento y pacientes que continuaron con el mismo. El riesgo relativo de abandonar el tratamiento en pacientes con depresión moderada ó severa fue 11.64 en relación con los pacientes con depresión leve. El 44% de pacientes de esta serie tenían un nivel bajo de satisfacción familiar y el 62.9% de personas que abandonaron el tratamiento pertenecieron al grupo con nivel bajo de satisfacción familiar.

Como se ha podido ver hay diversos estudios que han evaluado la presencia de depresión o soporte familiar bajo en pacientes diagnosticados de tuberculosis, sin embargo hay poca literatura sobre el papel de estos factores como posibles factores de riesgo para desarrollar tuberculosis a pesar que ya se ha propuesto esta relación en algunos estudios (4).

El área donde más se ha estudiado el papel de los factores psicosociales sobre la aparición de sintomatología es la infección por VIH. Lesserman ([14]) realizó el seguimiento de varones homosexuales con VIH (clínicamente asintomáticos y con conteo de CD4 > 200/ml). Se encontró que aquellos pacientes que tenían puntajes en la escala de depresión de Hamilton por debajo de la mediana de la muestra (al inicio del estudio) tenían 39% de mayor probabilidad de continuar asintomáticos (no haber desarrollado SIDA) a los 66 meses de seguimiento y aquellos que tenían puntaje en la escala de Sarason de soporte social por encima de la mediana de la muestra (al inicio del estudio) tenían 40% de mayor probabilidad de continuar asintomáticos a los 66 meses. Por cada punto en promedio que se incrementaba en la escala de soporte social, el riesgo de entrar a la fase sintomática (SIDA) disminuía en 63% y por cada punto en promedio que disminuía en la escala de soporte social el riesgo de SIDA aumentaba en 2.7 veces.

Otro estudio que muestra la importancia del estado anímico y el soporte ambiental en la progresión de una infección (VIH) es el llevado a cabo por Lyketsos y col ([15]). Estos investigadores realizaron un seguimiento a varones homosexuales sanos. Al inicio del estudio se les practicó una serie de escalas y luego se les evaluó periódicamente para ver cuáles eran las características de los sujetos que se infectaban con VIH. Del total de la muestra, 911 individuos se infectaron con VIH. Se encontró que la media del puntaje en la escala de depresión (CES-D) en este grupo de individuos (VIH +) se mantenía estable a lo largo de las evaluaciones, sin embargo hubo un incremento significativo del puntaje en las 2 visitas previas al diagnóstico de SIDA. Los sujetos que estaban deprimidos durante los 12 meses previos al diagnóstico de SIDA tenían mayor probabilidad de tener historia de depresión en las etapas tempranas de la infección por VIH, además estos mismos sujetos tenían mayor probabilidad de haber reportado que no tenían alguien con quién hablar acerca de sus problemas en las semanas 19 – 24 antes del diagnóstico de SIDA.

La presencia de depresión y bajo soporte familiar en pacientes que tienen el diagnóstico de tuberculosis se ha venido estudiando desde hace algunas décadas. Sin embargo hay pocos estudios que hayan evaluado estos dos factores (depresión y soporte o interacción familiar) en personas que aún no son diagnosticadas de tuberculosis. Algunos autores de principios del siglo XX mencionaban entre las causas de la tuberculosis a algunos síntomas depresivos.

La forma en que la depresión facilita el desarrollo de tuberculosis radicaría en las alteraciones de la respuesta inmune (principalmente inmunidad celular) que se han observado en la depresión. Las alteraciones de la respuesta inmune en depresión se han estudiado principalmente a partir de la aparición del VIH, debido a que los investigadores han tratado de encontrar factores que se correlacionen con la progresión más rápida a SIDA. Las alteraciones encontradas son diversas y algunas veces contradictorias. Por ejemplo algunos estudios encuentran asociación entre depresión y disminución del conteo total de CD4, mientras que otros estudios no encuentran diferencias. La alteración que se repite con regularidad en los estudios es la disminución de células NK y aumento de linfocitos CD8 activados.

En el caso del soporte familiar, éste se correlaciona íntimamente con la sintomatología depresiva. El soporte familiar deficiente podría generar una cadena que conlleve a depresión y posteriormente a mayor susceptibilidad para el desarrollo de infección activa por el bacilo de Koch.

Bibliografía

[1]. World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009.

[2]. Chesnutt M, Murray J, Pendergast T. Pulmonary tuberculosis. En: Current Medical Diagnosis and treatment. 47 Ed. Mc Graw Hill; 2008. p. 234 – 240.

[3]. Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.com/health/tuberculosis/DS00372/DSECTION=risk-factors

[4]. Accinelli R, León Barúa R. Tuberculosis pulmonar y depresión. Diagnóstico 1981; 7(5): 221 – 224.

[5]. Iwashita A. Aproximación psicosocial de la enfermedad de tuberculosis pulmonar en el cono norte de Lima metropolitana [Tesis para el título de Licenciada en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1998.

[6]. Zárate H. Factores determinantes del abandono del tratamiento contra la tuberculosis pulmonar [Tesis para el título de Médico – Cirujano]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1999.

[7]. Luben – Plozza B, Pöldinger W. El enfermo psicosomático y su médico práctico. 2da Ed. en castellano. Ediciones Roche; 1986.

[8]. Husain M, Dearman S, Chaudhry I, Rizvi N y Waheed W. The relationship between anxiety, depression and illness perception in tuberculosis patients in Pakistan. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 2008 Feb.

[9]. Gómez V, Lara M, Gómez G. La adherencia al tratamiento del paciente con tuberculosis pulmonar: Apoyo familiar. VII Foro Regional de Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social - Región Norte; 2002 Oct 4 - 5; Monterrey, México: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2002.

[10]. Moussas G, Tselebis A, Karkanias A, Stamouli D, Ilias I, Bratis D y col. A comparative study of anxiety and depression in patients with bronchial asthma, chronic pulmonary disease and tuberculosis in a general hospital of chest diseases. Annals of General Psychiatry 2008; 7:7.

[11]. Matos M. Niveles de depresión en pacientes ambulatorios con tuberculosis pulmonar del Hospital Hipólito Unanue [Tesis para Bachiller en ciencias con mención en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima; 1985.

[12]. Torres M. Estudio comparativo en enfermos con tuberculosis pulmonar frotis positivo de los grupos nunca tratados, antes tratados y crónicos en sus niveles de depresión y soporte social [Tesis para el grado de Magister en Psicología]. Lima (Pe): Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima; 2002.

[13]. Valencia A. Niveles de depresión en los pacientes con tuberculosis en la Red de Servicios de Salud N° 5, Arequipa Sur 2002 [Tesis para el título de especialista en Neumología]. Lima (Pe): Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima; 2003.

[14]. Lesserman J, Jackson E, Petitto J, Golden R, Silva S, Perkins D y col. Progression to AIDS: The effects of stress, depressive symptoms, and social support. Psychosomatic Medicine 1999; 61: 397 – 406.

[15]. Lyketsos C, Hoover D, Guccione M, Dew M, Wesch J, Bing E y col. Changes in depressive symptoms as AIDS develops. Am J Psychiatry 1996; 153 (11): 1430 – 1437.

Edición del 25/9/2010: Para los que visiten el blog y quieran participar en la encuesta en línea, les dejo el enlace.

La pepa para el síndrome premenstrual

2010-09-19T00:03:00.002-05:00

Es interesante dar una revisada a las noticias relacionadas a la salud que aparecen en los diarios, porque esa es la fuente de información para muchos pacientes y no pocos médicos.
En la edición electrónica de The Guardian del viernes y de El Comercio del día sábado se anuncia que "pequeñas dosis de prozac pueden ayudar a aliviar el síndrome premenstrual". Esta noticia se deriva del trabajo llevado a cabo por la Dra. Thelma Lovick y que ha sido presentado en el Festival de Ciencia Británico. Lo que sabemos del estudio es que fue llevado a cabo en ratas, que la dosis sugerida es 2 mg y que se propone que el síndrome se presenta a causa del descenso de progesterona hacia el final del ciclo menstrual.
El titular de El Comercio dice: "El síndrome premenstrual podría aliviarse tomando un antidepresivo, según científicos". En la entrada previa hablaba de las creencias sobre salud mental de la población en general, pues bien con este tipo de noticias, la idea que los psiquiatras son unicamente "peperos" se favorece.
Primero, el estudio ha sido llevado a cabo en ratas, no sabemos cómo se ha medido el SPM en las ratas y cómo se ha llevado a cabo el estudio en general. Segundo, el titular habla del síndrome premenstrual, que según el mismo artículo puede afectar al 75% de mujeres, pero el trastorno mismo bordea el 3%. Bastante diferencia ¿no?
La impresión que me dio fue que se intenta "patologizar" una entidad fisiológica. Es muy diferente tener oscilaciones anímicas previas a la menstruación a padecer de un problema que impide realizar las actividades diarias. ¿A cuántos de nosotros no nos ha causado desazón una nota desaprobatoria o la desgracia de un amigo? ó ¿cuántos no se han molestado después de ver a su equipo favorito perder un partido?, ¿acaso recibimos una pastilla para pasar ese mal rato? No. Dependiendo de nuestros mecanismos de afronte esos eventos serán manejados y seguiremos con nuestra vida adelante.
Cuando esas situaciones interfieren en nuestra vida diaria y persisten en el tiempo posiblemente si se necesite una intervención, que no necesariamente va a ser farmacológica. Sería mejor que esos espacios en los medios de comunicación se dediquen a la psicoeducación. En este caso se puede explicar los cambios normales que suceden en el ciclo menstrual e indicar señales de atención o alarma para acudir a un especialista y recién ahí reseñar las posibilidades terapéuticas o la actualidad sobre la investigación.
Si sumamos que a la noticia se agrega el nombre comercial del fármaco no es raro que se sospeche de una motivación publicitaria. Leamos algunas reacciones de los lectores:
- Si Si... y tu paleta de Limon de que la quieres mano... el dia en que los antidepresivos ayuden para algo, los chanchos vuelan! Come on! los antidepresivos ni si quiera sirven para la depresion... jaja... con razon le estan buscando otros usos
- SOY PROFESIONAL DE LA SALUD Y SE EN VERDAD QUE LOS ANTIDEPRESIVOS NO SON MUY UTILES EN LA ACTUALIDAD POR LOS EFECTOS SECUNDARIOS QUE ESTO ACARREA Y COINCIDO CON EL COMENTARIO ANTERIOR DE QUE LE ESTAN DANDO OTRO USO POR SU ESCASA SALIDA EN EL MERCADO, PROVECHO PARA LOS PSIQUIATRAS Y CUIDADO CON ESO. Comentario: El fármaco en cuestión si tiene "salida", de hecho debe haberle originado grandes ganancias al laboratorio fabricante. El tema de darle otros usos es el motivo de esta entrada.
- El proceso menstrual es un aspecto normal en la vida de la mujer. Nunca se toman quimicos porque malogran el estomago. Hay infinidad de hierbas que se pueden tomar en infusion en lugar de ponerse sabe Dios que en el cuerpo. Comentario: Comparto lo primero, el resto es bastante discutible, sobre todo por lo categórico de la afirmación "Nunca"
- por experiencia, los antidepresivos no hacen nada en general... lo mejor harto ejercicio cosas simples: correr, caminatas, con eso se te alivia el SPM.
- los antidepresivos pueden llevar al suicidio. Comentario: Esa es una discusión de larga data, ¿son los antidepresivos o es el curso mismo de la depresión? Si la depresión amerita el uso de fármacos se debe supervisar a la persona, pero no por ello dejar de prescribirlos.
- Una treta más de las farmaceuticas que quieren vender su veneno a como de lugar. Podrían hacer investigaciones más valiosas. Cuánta desfachatez.
Conclusión: 1) A partir de una información de este tipo se alimenta el sentimiento de rechazo hacia la psicofarmacología. Quizás no fue la intención de la investigadora, pero la forma cómo se comunica la información para atraer la atención del lector tiene un efecto negativo sobre los tratamientos y sobre las personas que trabajan en el área de salud mental (principalmente psiquiatras). 2) Para los que elaboran los manuales estadísticos (si tienen un tiempito de sobra y leen este rincón): hay que tener cuidado a la hora de incluir como patologías ciertas entidades. Uno de las controversias es el Jet Lag (ver entrada relacionada en Desde el manicomio).
Gracias a los que están participando de la encuesta. En cierta forma una noticia como esta da bastante información.

Encuesta sobre creencias en Salud Mental

2010-09-12T00:12:00.004-05:00

En el último mes he recibido hasta 2 encuestas en línea que me han parecido interesantes. Muchas veces pensamos en la tecnología y sus avances como un mal necesario, pero en ocasiones nos permite abrir nuevos horizontes que antes no se podrían haber explorado.
He creado una encuesta con 2 objetivos principales: 1) conocer a nuestros visitantes y 2) conocer la opinión de los visitantes sobre la salud mental. No importa el nivel educativo, el motivo por el que visitan la página o lo interesados que estén en este tema.
A lo largo de la existencia de este blog, el interés por la lucha contra el estigma, la reintegración a la sociedad de las personas con problemas mentales y la psicoeducación han ido cobrando mayor importancia. Con el tiempo me he interesado no sólo en los pacientes, sino también en su círculo cercano que juega un papel primordial en la prevención de recaídas y la rehabilitación. Ha sido tan relevante el tema que mi trabajo de tesis aborda a los familiares de pacientes con esquizofrenia.
Mencionaba el interés por la lucha contra el estigma porque tiene algo que ver con esta entrada. En una sociedad donde hay múltiples creencias, la mayoría de ellas falsas, sobre la psiquiatría y la salud mental en general es necesario conocer esas creencias para incidir en programas de psicoeducación. Quizás esto último amerita la intervención de instituciones con los recursos necesarios, pero es bueno comenzar por algo.
Hace casi una semana se llevó a cabo en Iquitos el Congreso Nacional de la Sociedad Peruana de Pediatría y uno de los póster trataba sobre creencias de las madres con respecto al tratamiento y los procedimientos diagnósticos indicados a sus hijos. Un buen porcentaje de madres se mostraban reacias a consentir una punción lumbar porque creían que sus hijos iban a presentar secuelas neurológicas. En ese momento se me ocurrió hacer lo mismo en psiquiatría.
Ayer vi una madre que no le había administrado la medicación indicada a su hija porque una persona en una farmacia se había negado a venderle la medicina aduciendo que era "muy fuerte" para la paciente.
Esta encuesta es el primer paso para (ojalá) hacer un trabajo con familiares y pacientes que vemos en la consulta diaria. Sería excelente que se lleve a cabo en una población más grande, pero los recursos económicos son escasos y solo están disponibles si se trata de aprobar la eficacia de un fármaco, lo cual por cierto es muy interesante, pero la torta debería repartirse mejor.
Nos alienta la noticia que el blog Saltando Muros haya logrado la participación de un futbolista reconocido para promover el blog que intenta "abrirnos una ventana al exterior mediante la cual comunicarnos, conocernos y de esta forma ir eliminando los prejuicios e ideas preconcebidas que suelen recaer sobre la enfermedad mental".
Esta última frase la compartimos y desde este rincón aspiramos que el conocimiento de las creencias de pacientes y personas cercanas a éstos sea el punto de partida para intervenir.
Ahora la encuesta estará al alcance de la mano porque irá adjunta a esta entrada, pero una vez que se elaboren otras entradas (post) estará disponible como enlace (gadget) en la columna de la derecha, en la cabecera del blog.
La última: me gustaría colocar sólo palabras en castellano, pero hay términos que son más conocidos y entendibles al lector en inglés por su amplio uso en el ciberespacio.
¡Gracias totales! (Cerati dixit)

Sibutramina, eventos cardiovasculares y medicamentos "cura-todo"

2010-09-06T22:43:00.003-05:00

En el último número del New England Journal of Medicine aparece una investigación titulada "Effect of Sibutramine on Cardiovascular Outcomes in Overweight and Obese Subjects". La sibutramina es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. El estudio se llevó a cabo en:
1) sujetos con historia de cualquier enfermedad cardiovascular (enfermedades de la arteria coronaria, stroke o enfermedad arterial oclusiva periférica)
2) Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con al menos un factor de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o nefropatía diabética).
3) Personas con ambas enfermedades.
Se definieron ciertos criterios de inclusión para que ingresarán personas mayores de 55 años, con Indice de masa corporal o circunferencia abdominal elevados. Luego de un período en que todas las personas recibieron sibutramina se randomizó a los participantes en 2 grupos. El primero recibía sibutramina y el segundo placebo. Las medidas principales fueron el tiempo trascurrido desde la randomización hasta la ocurrencia de: infarto de miocardio no fatal, stroke no fatal, resucitación luego de paro cardíaco y muerte por causa cardiovascular.
Es importante que el laboratorio haya publicado el estudio, aún cuando los resultados no son muy halagadores. Se encontró mayor riesgo (estadisticamente significativo) para cualquier evento, infarto de miocardio no fatal y stroke no fatal en personas que usaron sibutramina, sin embargo no hubo diferencias en las muertes por causas cardiovasculares.
Si bien se trata de matizar los resultados debido a que no hubo muertes, hay que tener en cuenta que los eventos como infarto y stroke generalmente dejan secuelas en el paciente, además que en países donde no se cuenta con unidades de cuidados intensivos bien equipadas posiblemente los eventos llamados "no fatales" pueden pasar a la lista de fatales.
Al final de la discusión los autores concluyen que la sibutramina debe continuar siendo excluida para su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular pre-existente.
No se puede generalizar los hallazgos, ya que los participantes tenían patologías previas, sin embargo queda la duda de que es lo que pasa con individuos de la práctica diaria (sin historia de enfermedad cardiovascular) a quienes se les indica sibutramina. ¿Existe mayor riesgo de infarto o accidentes cerebro-vasculares o muerte por causa cardiovascular en sujetos previamente sanos? Por lo pronto en el Perú, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas suspendió el registro sanitario de los medicamentos que contienen sibutramina:

La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud informa a los profesionales de la salud y al público en general, la suspensión del Registro Sanitario de los medicamentos que contienen el principio activo SIBUTRAMINA, medicamento indicado para el tratamiento de la obesidad.
Esta decisión se basa en información de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), sobre la revisión de los resultados preliminares del estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) y los datos disponibles sobre la eficacia de sibutramina realizada por su Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), la misma que concluyó con la suspensión de comercialización de este medicamentos por su balance beneficio-riesgo desfavorable.
Desde su comercialización, Sibutramina se ha relacionado con aumentos de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca por lo que se ha contraindicado su uso en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, taquicardia, enfermedad oclusiva arterial periférica, arritmia o enfermedad cerebrovascular e hipertensión no controlada. Sin embargo, la incidencia de otras enfermedades cardiovasculares (ECV) como infarto de miocardio, ictus y mortalidad cardiovascular en pacientes obesos de alto riesgo en tratamiento prolongado con Sibutramina, no está establecida y esto es lo que se ha evaluado a través del ensayo SCOUT.

Esta información sirve, en cierta forma, para todos aquellos productos que aparecen como la solución a muchos problemas y no se reportan los posibles efectos adversos. Para los que trabajamos en medicina en el Perú no es raro que acuda una persona que ingiere el famoso Magnesol. Los distribuidores de este producto fueron multados hace poco por hacer propaganda de propiedades que no se encuentran aprobadas: "en tanto le estaría atribuyendo al producto anunciado bondades terapéuticas como las siguientes: “Antiviral, Antibacteriano, Antiparasitario, Reducción del Síndrome del Nervio Vago, Control de la espasmofilia, Control de la colesterolemia, Eleva las defensas, Protege la próstata, entre otras”".

El objetivo de esta entrada es alertar sobre toda aquella medicación o proceso terapéutico que ofrece la cura o la mejoría de enfermedades, pero que no tienen un sustento suficiente, más allá de informes anecdoticos, para poder afirmar tales propiedades. No se trata de descalificar ningún producto, siempre hay que estar abiertos a posibilidades terapéuticas para el beneficio del paciente, pero con el debido cuidado y la mayor información disponible.

¿Tristeza = Depresión?

2010-08-30T00:20:00.002-05:00

Durante la evaluación de pacientes, de familiares y/o en conversaciones informales se suele escuchar que tal persona "se deprimió" o "está deprimido". Previamente tenía la impresión que las personas con diagnóstico clínico de Depresión mayor no siempre expresaban tristeza lo cual en parte he confirmado.
Cuando entrevistaba a alguién y venía la pregunta acerca del estado anímico me ha tocado muchos pacientes que negaban la tristeza, a pesar que el rostro decía todo lo contrario. Hasta hace poco he estado llevando a cabo un trabajo de investigación para obtener el preciado título. La parte de recolección de datos terminó y la primera versión está lista. En el trabajo se aplicaron unas escalas para detectar casos de familiares de pacientes esquizofrénicos con probable depresión.
No era el objetivo del trabajo, sin embargo me interesó comparar los ítems de cada una de las escalas entre sí y el puntaje final. La sorpresa fue que en la Escala de Zung, la pregunta principal relacionada a la tristeza: "Me siento triste y melancólico" no ocupó el primer lugar entre las preguntas que tenían mayor puntaje de correlación con el puntaje final, sino que se ubicó en el puesto número ocho.
Las preguntas que más se relacionaron con el puntaje final eran aquellas relacionadas a cambios de la percepción de sí mismos (concentración, capacidad de tomar decisiones, capacidad de disfrute y cambios en el apetito, peso y sueño).
Lo importante, a mi parecer, es saber que no basta con decir que uno no se siente triste para descartar la depresión. Puede que este sea un hallazgo aislado, sea parte de una dificultad de nuestra población para describir sus sentimientos (¿"alexitimia cultural"?) o si es un fenómeno replicado en otras latitudes.
Otro comentario opuesto al anterior, y que no fue evaluado en este estudio, es que se confunde el término depresión con tristeza. No todo el que dice sentirse deprimido realmente tiene una Depresión clínica y por lo tanto debe recibir tratamiento. La vida esta llena de buenos y malos momentos, pero de ahí a decir que todo mal momento, que puede ser transitorio y afrontado con recursos propios, es una depresión es bastante apresurado.
Por último, es necesario tomar en cuenta el contexto cultural de la persona evaluada. Hay familiares que describen un cambio en el paciente diciendo que "estaba con los nervios". El significado de "nervios" varía enormemente entre tristeza, ansiedad, euforia, psicosis, etc. Ahí comienza nuestro trabajo: "disecar" el síntoma.

Nota: No presento ninguna tabla ya que el trabajo debe ser inédito y no ha tenido que ser divulgado por ningún medio, esto sólo ha sido un comentario de resultados no relacionados con el estudio mismo . Espero que pronto pueda compartir la información para las personas interesadas.

O tomas tu pastilla o te vas a la cárcel

2010-08-23T23:54:00.002-05:00

Una noticia me llamó la atención durante el fin de semana, tanto que decidí hacer una entrada sobre el tema. Una noticia llegada de Kenia informa que dos pacientes con tuberculosis fueron encarcelados porque no habían tomado su medicación.
La tuberculosis es un gran problema de salud pública en ciertos países (incluído el nuestro) y el problema de abandonar el tratamiento radica en que el individuo infectado puede infectar a otros y por si fuera poco incrementa el riesgo de aparición de cepas resistentes. Este caso pone sobre el tapete la discusión de los derechos de los pacientes. ¿Hasta dónde llega el derecho del paciente a negarse a un tratamiento que no sólo lo beneficiará sino que evitará posibles contagios a terceros?
Un dilema, que se parece en algo, se vive en el día a día en psiquiatría, más aún en los servicios de emergencia donde una gran cantidad de pacientes son llevados por sus familiares en contra de su voluntad. En el año 2004, 2 organizaciones (Mental Disability Rights International y la Asociación Pro Derechos Humanos) elaboraron un informe sobre "Derechos Humanos y Salud Mental en el Perú". Acerca del consentimiento del paciente a recibir tratamiento se señala lo siguiente:

Los Principios de Salud Mental afirman que los miembros de la familia de un individuo no pueden acceder al tratamiento o a la renuncia de ninguno de sus derechos individuales. Bajo el principio 1, solamente se le puede nombrar un representante personal a un individuo que carezca de la capacidad para tomar una cierta decisión, y solamente después de una audiencia frente a un “tribunal independiente e imparcial”, en la cual el paciente tiene el derecho de ser asesorado. El consentimiento informado requiere que los pacientes que reciban tratamiento psiquiátrico sean informados sobre sus diagnósticos así como del propósito, método, duración probable y beneficios esperados del tratamiento propuesto. Los pacientes deben, además, ser informados de los tratamientos alternativos disponibles y de los posibles efectos secundarios del tratamiento propuesto. Los pacientes tienen el derecho de rehusarse al tratamiento, y, aunque este derecho bajo los Principios de Salud Mental no es absoluto, solamente puede ser limitado por la evaluación de una autoridad independiente. Ésta debe llegar a la conclusión de que la persona carece de la capacidad para consentir y determinar que el “plan de tratamiento propuesto es el más indicado para atender a las necesidades de salud del paciente”. Más aún, los Principios establecen que los pacientes tienen derecho a un plan de tratamiento individualizado que deben poder discutir con un miembro calificado del personal que los trata.

Según esto, sólo se puede nombrar un representante personal "cuando el paciente carezca de la capacidad para tomar una decisión, y solamente después de una audiencia frente a un “tribunal independiente e imparcial”.

En algunos países este proceso se lleva a cabo porque hay un sistema que lo permite, sin embargo ¿que pasa en nuestra realidad?, ¿cuánto tendríamos que esperar hasta que se instale el tribunal independiente e imparcial?, ¿existe siquiera algo parecido?, ¿que se entiende por capacidad para tomar una decisión?

He leído algún blog donde un paciente se queja por haber sido hospitalizado sin su consentimiento. En aras de mejorar la relación médico-paciente aquellas medidas judiciales no deben ser letra muerta y los famosos tribunales deben actuar lo más rápido posible. Por último se debería especificar en que momento una persona "carece de capacidad para tomar una decisión". Es una línea muy tenue porque regresando a la noticia de los pacientes con tuberculosis, aquellos representaban un riesgo para la sociedad por la posibilidad de contagio. ¿Cuántos pacientes con trastornos mentales representan un riesgo para la sociedad? La mayoría no lo son, en todo caso su renuencia a recibir tratamiento mella su calidad de vida, su funcionalidad y puede traer diversas consecuencias para sí mismo.

Un caso especial son los pacientes con adicción a sustancias psicoactivas. El paciente no pierde su contacto con la realidad (no se encuentra psicótico), pero en las fases más avanzadas se podrían tornar violentos o "psicopatizar", ¿es ahí donde representan un peligro para la sociedad?

Reitero, las leyes deberían ser mucho más claras y en caso de existir evitar que se queden en el papel. Estoy seguro que ahorrarían muchos problemas al paciente, al médico y a la relación entre ambos que es fundamental.

La depresión y cómo reconocerla

2010-07-25T02:31:00.003-05:00

El ciclo de Salud Mental en RPP continúa y en esta ocasión se aborda el tema de la Depresión y su detección. (Fuente: RPP). El enfásis en reproducir este ciclo pasa porque este blog es un espacio abierto y así como es visitado por médicos, psicólogos, enfermeros, etc. también he podido observar que hay pacientes y/o familiares que buscan información. Ojalá les sirva.

¿Qué es la Depresión? ¿En qué consiste?
Es una enfermedad que afecta al cerebro y donde se encuentra que hay una alteración neuroquímica (neurotransmisores) en diversas áreas del cerebro produciendo múltiples molestias que finalmente le disminuyen o quitan calidad de vida a la persona.

Lo esencial en esta enfermedad es que la persona ya no es la misma de antes o no se siente así. Predominan sentimientos muy dolorosos como la tristeza, culpa, soledad, angustia entre otros., pensamientos perturbadores como el pesimismo, no ser útil, desesperanza y lo que es peor: desear morirse., es fundamental encontrar alteraciones en el sueño, apetito, voluntad, capacidad de experimentar placer y energías. En muchos casos también la persona tiene problemas para concentrarse, olvidos e indecisión.

¿Qué hace que alguien se “deprima”?
Al igual que en todas las enfermedades, que alguien presente depresión es consecuencia de diversos factores. El factor genético es muy importante., sin embargo la Depresión podría necesitar algún evento desencadenante para se inicie, como una fuerte frustración, muerte de un ser querido, problemas económicos, pérdida del empleo entre otros.

¿Puede ser normal la depresión en algunos momentos?
No. La tristeza y el estado de ánimo puede pueden ser variantes a lo largo de los días o de un mismo día, de la misma manera que la temperatura en las personas puede presentar variaciones a lo largo del día, sin embargo, cuando pasa de una cierta temperatura, se convierte en fiebre. De manera similar, si el ánimo llega a estar disminuido por un tiempo largo (mayor de dos semanas) y existen otros síntomas como problemas para dormir bien o en las ganas de comer, o para concentrarse y hacer las cosas que la persona normalmente hace probable la instalación de una depresión.

¿Por qué es tan importante la depresión?
En el año 2000, la Organización Mundial de la Salud calculaba que los trastornos depresivos causaban 1 de cada 10 años de vida de personas en discapacidad, una cifra mucho mayor a enfermedades infecciosas como la tuberculosis y la neumonía., mayor también que la carga que supone las enfermedades cardiovasculares como la hipertensión y diabetes, y aún mayor que otros trastornos mentales como la esquizofrenia y el trastorno bipolar.

En el Perú en el año 2009 el Estudio de Carga de Enfermedad determinó que la depresión es su quinta enfermedad tributaria, sin embargo, hay que subrayar que los suicidios no se cuentan para este fin aunque haya sido resultante de un cuadro depresivo, además es claro que no se diagnóstica un marcado sub-diagnóstico, lo cual puede llevar a disminuir artificialmente la carga de la depresión. Además de esto, existe evidencia que indica que las personas con depresión pueden presentar con mayor facilidad otras enfermedades.

¿Tiene la depresión cura? ¿En qué consiste el tratamiento?
La depresión puede ser tratada gracias a los modernos antidepresivos hasta lograr una mejoría plena. Esto es similar al tratamiento de la diabetes o hipertensión en donde la enfermedad puede ser controlada. En muchos casos se requiere adicionalmente de una psicoterapia.

Los antidepresivos no causan dependencia, ni se consideran calmantes ni sedantes. Con respecto a la psicoterapia, se tiene evidencia de que las de tipo cognitivo-conductual e interpersonal son las más eficientes. (Fuente: Doctor Hever Kruguer – Psiquiatra)

Audio: La depresión y cómo reconocerla

Salud Mental y Medios de Comunicación

2010-07-22T00:06:00.003-05:00

Una buena iniciativa del Grupo de Salud Mental encabezado por el Dr. Hever Krüger y que ha sido acogida por un medio de comunicación masivo peruano. En una entrada reciente resaltaba las publicaciones hechas por colegas, así también es encomiable la difusión de conceptos relacionados a la salud mental.
El último fin de semana fui invitado gentilmente por un grupo de alumnos de diversas facultades (Medicina, Estomatología y Tecnología Médica) de la Universidad Peruana Cayetado Heredia a realizar una campaña de salud en Huaripampa, distrito de San Marcos, Provincia de Huari en el Departamento de Ancash. Es en estos lugares alejados donde se hace sentir la ausencia de personal de salud mental que haga promoción de la misma. En la mayor parte de los casos evaluados había violencia familiar y consumo de alcohol ya sea por la persona evaluada o por algún familiar cercano. Hay que considerar que las personas que acudieron al consultorio de psiquiatría no necesariamente forman parte representativa de toda la población, pero igual me llamó poderosamente la atención.
Cuando se realizaron entrevistas casa por casa a los pobladores de Huaripampa (llevadas a cabo por un psiquiatra) hace un año se encontró una alta prevalencia de síntomas depresivos, sin embargo cuando se llevó a cabo la campaña de este año fueron mucho menos personas de lo esperado a la consulta de Psiquiatría. Las causas pueden ser múltiples, pero me atrevo a señalar que la falta de información y ciertos factores culturales son aspectos fundamentales del desequilibrio encontrado entre el alto porcentaje de síntomas depresivos y el pequeño porcentaje de personas con esos síntomas que buscan ayuda.
¿Que hacer para mejorar esta situación? Lo primero que se me ocurre es hacer lo que esta realizando el Grupo de Salud Mental tratando de informar a la población por los medios de comunicación. Lo segundo, aunque no menos importante, es que primero se capacite a los lideres de la comunidad y éstos se encarguen de transmitir la información a la comunidad.
En este momento recuerdo un seminario con el Prof. Mori donde se hacía hincapié en la brecha que existe entre el profesional que busca transmitir, y a veces imponer, una información y el grado de receptividad del poblador sin tomar en cuenta las particularidades de los pobladores. Sin duda que es todo un desafío, como bien decía César Vallejo en su poema Los Nueve Monstruos: "hay, hermanos, muchísimo que hacer".
Les dejo el enlace para el escuchar el programa Salud en RPP dedicado a la Salud Mental:

La salud mental y los orígenes de los trastornos mentales (16/07/10)

Salud Mental de los hombres

2010-07-04T21:23:00.003-05:00

Interesante el título que este mes se puede descargar de la editorial de la APP . Ojalá lo puedan descargar (presionando sobre la imagen).

Publicaciones peruanas

2010-06-11T22:35:00.005-05:00

El mes se inicia con buenas noticias para la psiquiatría peruana. En el primer número del volumen 71 de la revista Anales de la Facultad de Medicina encontramos el artículo: "Trastorno dismórfico corporal con desenlace faltal: reporte de un caso". Los autores de este artículo son mis ex-compañeros del residentado del Instituto Nacional de Salud Mental (Dr. Vásquez y Dr. Huavil) y el Dr. Lizardo Cruzado, médico asistente del servicio de emergencia del INSM. La elaboración de un artículo es ardua, tanto para la recolección de datos como para la búsqueda de la información más actualizada y adecuada, por ello felicito a los autores y espero que continúen con su esmerada labor.

Otra buena noticia es el relanzamiento de la Revista de Neuro-Psiquiatría (RNP), una de las más antiguas de la región. Ya están disponibles los números del 1 al 4 de los volumenes 71 y 72 (2008 y 2009), además del primer número del volumen 73 del año 2010. La RNP ahora está a cargo de la catedra Honorio Delgado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia luego del deceso del Dr. Javier Mariátegui quién fue por muchos años el director de la revista. Por el momento los números señalados sólo estan disponibles en formato electrónico.

Así como aparecen nuevas publicaciones hay otras que desaparecen como es el caso de "Enfoques en Neuropsiquiatría", una revista que daba la oportunidad de presentar casos clínicos con la revisión respectiva y actualización de temas psicofarmacológicos. Este blogger junto a dos alumnos de medicina realizaron una historia minuciosa, quizás la mejor de mis 3 años de residencia y fue remitida a los editores para su publicación. El número con el caso en mención se publicó, pero súbitamente salió de circulación. Lo curioso es que la difusión fue tan breve que uno de los autores del caso (el creador de este rincón psiquiátrico) no ha llegado a obtener el número. La razones de la desaparición de la revista no vienen al caso, sin embargo desde ya tengo la esperanza de algún nuevo artículo (una carta al editor sería un buen primer paso) ya sea en la RNP, en los Anales de la Facultad de Medicina o en alguna revista que tenga a bien recibirnos y que nos asegure que no sea retirada de circulación.
Más allá de esta anécdota, "Alas y buen viento" para los colegas autores, directores y editores.

Exilio Interior

2010-05-30T01:44:00.002-05:00

El Museo del Hospital Victor Larco Herrera ha presentado la muestra "Exilio Interior" que es un conjunto de imágenes de pacientes del Hospital Victor Larco Herrera tomadas por connotados fotógrafos.
La visita al Museo fue parte de un recorrido de un grupo de médicos del Instituto Nacional de Salud Mental al Hospital Larco Herrera. El museo cuenta además con una serie de instrumentos y medicamentos utilizados en los primeros años del Hospital y piezas de lo que fue el Manicomio del Cercado. Se planea en un futuro cercano presentar al público estas piezas y por ello respetamos el pedido de no difundir imágenes de estos instrumentos diversos (equipos de electroconvulsivoterapia, historias clínicas de la primera mitad del siglo XX, colecciones de cuadros dibujados por pacientes, etc.).
Lo que sí podemos compartir son algunas imágenes de la muestra "Exilio Interior". Espero que se repita pronto una muestra similar.

Exilio Interior

* El perfil del blogger se encuentra en "restauración" hasta encontrar uno más acorde con su situación laboral.

La depresión de Julius

2010-05-21T01:01:00.002-05:00

En una entrada reciente daba cuenta de la manera como el periodismo maneja información sobre pacientes con alguna afección mental sin tener en cuenta el derecho a la privacidad del paciente. Me pareció muy acertado el comentario del Dr. Cruzado sobre el efecto que tendría que los propios pacientes cuenten sus experiencias. En ese sentido que mejor difusión que cuando un notable escritor como Alfredo Bryce Echenique nos cuenta sobre su depresión, cómo la vivió y su relación con los psiquiatras. Los comentarios nos invitan a reflexionar a los que estamos inmiscuidos de alguna manera en la psiquiatría, pero también a aquellos que tratan de colocar un cartel sobre los pacientes atendidos en Psiquiatría.
El asunto de la depresión también se puede ver en su obra. En uno de sus libros ("No me esperen en Abril" si la memoria no me falla) el protagonista termina suicidándose con alguna sustancia vertida en una copa de licor.
En esta entrevista vemos como después de la publicación de su libro de mayor difusión "Un mundo para Julius" se sumió en una profunda depresión que lo llevó a hospitalizarse en un centro psiquiátrico.
La entrevista fue publicada en el diario El Comercio el 2 de Mayo con motivo de la publicación de un libro-homenaje:

El recordatorio llega desde la ventana del auto: ¿Vas a tomarla ahora? Alfredo Bryce Echenique está en ese “parque tan bonito que parece que estuvieras en San Isidro” e interrumpe los retratos que le hace el fotógrafo para ir a donde su esposa Anita Chávez. Su doctor le ha indicado tomar una pastilla de forma urgente. El escritor, de 71 años, parece ajustarse a este nuevo régimen: camina en las mañanas por los malecones y le hace caso a su psiquiatra. “Hago una vida muy sana. A mí qué me importa la fama que me eche todo el mundo. Porque detrás de una fama se vive estupendamente bien”. Bryce dice que las noches de jarana han pasado, aunque a veces con Joaquín Sabina rompe esa regla. Esas historias de celebración de la amistad y otras más (que hablan de su disciplina y del orden en la vida no solo para escribir) están recogidas en el libro-homenaje: “Una vida de novela”.

...

Porque “Un mundo para Julius” resultó tener tal éxito que terminó asfixiado…

Sí. Eso fue así de horroroso. Tener que ser incluso recluido en un hospital psiquiátrico de Barcelona y los médicos decían que no necesitaba psicoanálisis porque tengo exceso de madurez, me conozco muy bien a mí mismo. Pero descubrieron algo: la falta de vanidad. Ese éxito hizo que la gente me saludara por la calle y todo eso me causó una depresión horrorosa, una angustia y se me hizo insoportable. Desde entonces sí he tenido varias pequeñas recaídas, pero nada en comparación con lo que fue eso. Ahora sé a qué toro me enfrento. Pero ayer estuve en una cita con psiquiatra.

Usted ha estado de cara a la locura. ¿No es ese también el terreno de la ficción?
Sí, pero la ficción no te duele. Lo otro te hace sufrir terriblemente. Y es tremendo porque vas a donde el médico y le dices quíteme tanta pastilla y te pone dos más. Ahora mi esposa me ha dado una pepa que pedía el médico que tomara urgentemente. Y ahora estoy aterrado porque voy a Estados Unidos, voy a Puerto Rico y me van a tomar por traficante. Voy a ver de cuáles puedo prescindir para no llevar tal cantidad de cosas.

¿Cuánto tiempo está con ese régimen? ¿O es de toda la vida?
Toda mi vida. Cambio de médicos y cambian de medicación. Tratas de llegar a donde ese que te lo quite. Ahora estaba hablando con una amiga que está en París y me decía: “Está todo en la mente, Alfredo; sácatelo”. Pero me voy a otro médico para que me lo saque y me pone más pastillas. Y estás harto; para viajar es incómodo por la frontera. Me lo meteré en las medias, pero los gringos son capaces de quitarte las medias en los aeropuertos ahora. Tal vez no sea un problema y sea todo mental, que estoy ansioso.

...

¿Usted nunca abrió la posibilidad de tenerlos? (Hijos)
Mi segunda esposa tampoco quería y la tercera vino con sus hijas, que idolatro y que me quieren un montón. Ahora que se van a la universidad las extraño horrores. Yo tuve un trauma, tuve un hermano mayor absolutamente subnormal y fue la tristeza de mi familia. Y como en esto había algo genético, sobre todo que mi familia se casó mucho entre ella y eso produce bebes con cola de cerdo, como decía García Márquez. Y como yo era el último, y todos mis hermanos tuvieron hijos normales, tuve pavor que me tocara la cola de cerdo. No me arrepiento en absoluto. Tengo unas hijas maravillosas. Para qué voy a procrear unos hijos que se parezcan a mí.

¿Cómo serían si se parecieran a usted?
Plagiarios, seguramente (risas). ¿Cómo serían? He sido un gran nervioso, he tenido depresiones, he pasado épocas en hospitales psiquiátricos. No le deseo eso a nadie. Ni a mi peor enemigo.

¿Qué ha sido en este tiempo el alcohol, un apoyo superficial?
No. Te crea más nervios. Solo una vez en mi vida, cuando vine a vivir al Perú en el 99, no soporté la inmundicia fujimontesinista y además fui víctima de un rapto y me dieron una paliza horrorosa. Entonces me fui a Barcelona y allá fui víctima de la estafa de un amigo y me metí en una espiral alcohólica que solo paré cuando el médico me metió en un hospital. Parece que me caía de los asientos. No era consciente de ello. Fueron tres meses. Y entré en un hospital horroroso, un manicomio, tenía que vivir con esquizofrénicos. Y estuve muy solo. En una semana me desintoxicaron. Otra vez que estuve internado fue por mi insomnio. Ahora me tomo mis copas tranquilísimo.

¿Y qué tan presente ha estado el tema de la muerte?
Nunca pensé que podía acabar con mi vida. He tenido muy malas experiencias, horrorosas de depresión que me han costado seis años en salir y si no fueron más. Del 68 al 75. Me acuerdo que cuando tuve una depresión feroz en París después de “Un mundo para Julius” y era profesor e iba a clases muy tempranito en la mañana, un colega me llevaba y tenía un estado de nervios y angustia y ansiedad y locura al cruzar por el bosque de Boloña para llegar a la universidad. Pero siempre pensé: “Otro cojudo abriría la puerta y se tiraría. Yo no”.

Alza tu voz

2010-04-22T10:12:00.005-05:00

Siempre es una buena noticia todo movimiento a favor de organizaciones que luchan por los derechos de personas con algún problema mental.

La Municipalidad de Miraflores y el Conadis (Consejo Nacional de Discapacidad), con el apoyo del colegio Siempre Amanecer están organizando un concierto para este 22 de abril, el mismo que lleva el nombre "Alza tu voz, habla del autismo ahora".
Aquí el resumen de la noticia de la agencia Andina:

"Lima, abr. 21 (ANDINA).- Artistas peruanos de diversos géneros unen sus voces para participar en un concierto que busca sensibilizar a la sociedad sobre el autismo en nuestro país... El concierto a realizarse mañana jueves 22 de abril, es organizado con el propósito de recordar el Día mundial de la concientización sobre el autismo, en el estadio Manuel Bonilla de Miraflores... Este concierto forma parte de un conjunto de actividades programadas en el marco de las celebraciones por el Día Mundial de la Toma de Conciencia sobre el Autismo. La idea es despertar conciencia en la población pues un diagnóstico a tiempo permite mejorar la calidad de vida de los autistas".

El portal De Perú nos informa un poco más sobre el contexto en que se lleva esta campaña:

"La Asamblea General de las Naciones Unidas decidió instaurar el 2 de abril como el Día Mundial de la toma de Conciencia sobre el Autismo, el cual se celebrará todos los años a partir del 2009 como una reacción a la elevada incidencia de este Trastorno en los niños de todo el mundo, siendo el mes de Abril, el mes de difusión. Por este motivo, la WAAD (World Autism Awareness Day), propone: que todas las personas e instituciones que trabajan con el Trastorno del Autismo se sumen a esta Campaña que se lleva a cabo a nivel mundial, y así difundir la creciente desmedida del Trastorno. "Se estima que lo padecen 67 millones de personas, por lo que, en la mayor parte del mundo, es más común que la diabetes, el SIDA y el cáncer pediátricos en conjunto". (WAAD). La invitación está abierta, los invitamos a unirse a esta campaña de amor, para mayor información llamar a los teléfonos de la Asociación Siempre Amanecer: 7191144, 71911 45 y 7191146 "

Genómica conductual

2010-04-11T23:38:00.003-05:00

Cómo se ha hecho una costumbre en este blog cada cierto tiempo coloco el enlace para descargar gratuitamente los libros que ofrece la American Psychiatric Publishing. Se trata del libro "Recognition and Prevention of Major Mental and Substance Use Disorders", algo así como Detección y prevención de trastornos mentales mayores y por uso de sustancias.

El libro es editado entre otros por Ming T. Tsuang, profesor de la Universidad de California y jefe del Centro de Genómica Conductual de la misma universidad. A propósito del trabajo de este Prof. es un tema fascinante, que escuché por alguna conferencia dictada por la Dra. Michelena, la interacción entre factores genéticos y factores ambientales que permiten la aparición de algunas conductas o trastornos mentales.
Que la lectura nos sea provechosa.

Descargar el libro

Honorio y Jaspers

2010-03-27T18:45:00.002-05:00

Desde hace algún tiempo que no publicaba algo sobre el Prof. Honorio Delgado. En este artículo que data de Diciembre de 1947, Honorio Delgado hace una reseña de una de las ediciones de la obra de Karl Jaspers, Psicopatología General.

Acerca de la Psicopatología general de Jaspers

Periodismo y psiquiatría

2010-03-21T23:03:00.006-05:00

Si bien es cierto que en psiquiatría, al igual que en otras areas de la medicina no hay una cura definitiva para ciertas entidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, artritis reumatoide, lupus entre otros y en psiquiatría específicamente: esquizofrenia, trastorno bipolar, etc); es cierto también que en esos casos la labor del médico debe ir dirigida a que la enfermedad no interfiera con la vida diaria de la persona.
En el caso de las enfermedades mentales, además del daño que produce la enfermedad, hay un daño que puede ser mayor que es el estigma.
Hoy, mientras navegaba por internet, me encontré con una noticia por demás desagradable. En el portal de un periódico se reproducía la noticia acerca de un reportaje realizado por un canal de televisión. El reportaje se emitió esta semana y trataba sobre una mujer que deambulaba semidesnuda por la calle y cruzaba la pista en una vía rápida poniendo en riesgo su vida. Alguna persona que vio a la mujer no tuvo mejor idea que llamar a un canal de televisión antes que a la policía.
En el reportaje, el periodista aborda a la mujer quién exhibe una serie de manifestaciones que hacen pensar en el diagnóstico de alguna enfermedad mental que no viene al caso comentar. Lo curioso es que más allá de ofrecerle ayuda y llevarla a un lugar donde pueda estar a salvo, se le entrevista para poner en evidencia su psicopatología y cómo si fuera poco se le pide su nombre y el periodista hace una descripción de la profesión, la universidad donde estudió y hasta la ocupación de la mujer. ¿Qué necesidad había de llegar a ese punto?, ¿tendrá alguna idea este periodista que más allá de lo llamativo del cuadro clínico, lo importante es que luego del tratamiento esta señora se reinserte a sus actividades cotidianas?. Si el dadivoso periodista quiso ayudar, pues no hizo más que complicar la situación.
El desconocimiento de la existencia de ciertas enfermedades mentales no es un pecado, pero eso de ninguna manera justifica la falta de sentido común, desconocer códigos básicos de respeto hacia otras personas por más "perturbada" (tal como la llama el periódico) que parezca.
¿No hubiese sido suficiente con llevar a esta señora a una dependencia policial y de allí ubicar a su familia para la derivación a un hospital o clínica?, ¿fue necesario mostrar su rostro, decir su nombre y hablar de su vida privada?
Todo esto nos lleva a plantearnos nuevamente si en nombre de la libertad de prensa se puede actuar de esta manera, si estas mismas personas que dicen actuar con "libertad y transparencia" han respetado la libertad de esta persona.
Una de las intenciones de este blog es la lucha contra el estigma y como primer paso me interesa saber que es lo que piensa la gente de las enfermedades mentales. Al final de la noticia aparece un foro en el que los lectores dan su opinión. Algunos comentarios, para profesionales de la salud, pueden parecer disparatados, pero si se quiere mejorar la situación debemos conocerlos y luego corregirlos. Veamos cuál es la opinión de la gente:

- "Caramba, que pena, ójalá la puedan ayudar, y su familia que siempre esté con ella".

- "Pobre mujer, la esquizofrenia tiene solucion internenla en un hospital lo mas pronto". Este cibernauta se animó a dar un diagnóstico.

- "... UNA ENTREVISTA ASI ES INHUMANA. QUE PENA POR ELLA Y POR ESTE ESCÁNDALO".

- "QUE LASTIMA, ALGUN EPISODIO EMOTIVO VIOLENTO LA DEBIO PONER ASI". La hipótesis de la enfermedad como consecuencia del "episodio emotivo violento".

- "Me parece MUY MAL que muestren el rostro de la señora considerando el estado lamentable en el que se encuentra. Me pregunto si a alguien de la producción o al mismo reportero le gustaría que algún familiar querido aparezca en la prensa dando lástima. Pudieron distorsionar su rostro...encima se acerca a entrevistarla, para que siga dando pena. Ella podría ser el familiar de cualquiera de nosotros...QUE MAL ESTAMOS, cuánta solidaridad y respeto nos falta".

- "Periodistas buitres...eso no se hace...eso está muy mal. Acaso no tienen familia, madre, hermanas? Rechazo y repudio totala ese tipo de periodismo".

- "Informar es algo bastante opuesto a exhibir las miseras ajenas, el morbo y afan amarillista del periodista que hizo la nota como de medios como este que acogen este tipo de "noticias" riñen con el buen sentido".

- "denle cabeza de perro en sopa, eso es buenaso para enfermedades mentales". Otra idea es que ciertos tratamientos no convencionales ayudan a la mejoría.

- "Qué triste que se ponga un reportaje así, aprovechándose del estado de una persona indefensa. Esto no es para nada libertad de prensa sino el aprovecharse de alguien indefenso y sin su conocimiento consciente, algo que (al menos para mí) es penado. Que horrible que así quieran vender noticias, yo entré a ver xq pensé que era una persona que necesitaba ayuda y que los reporteros la ayudaron, no que se aprovecharon!"

- "Pobre mujer, ojala se pueda curar, los medios no deberian dibulgar su nombre, ni su foto".

- "lastimosa la falta de reserva que exhibe el programa reporte semanal".

La fundación del primer asilo mental en occidente

2010-03-15T23:26:00.008-05:00

En una de las últimas ediciones del American Journal of Psychiatry (Am J Psychiatry 167:3, Marzo 2010) un grupo de médicos españoles nos relatan el proceso de la fundación del primer asilo mental en el mundo accidental.

Cuenta la historia que el 24 de Febrero de 1409, mientras el fraile Jofré acudía a la Catedral de Valencia a decir su sermón del primer domingo de Cuaresma encontró a un grupo de personas que estaban maltratando y burlándose de un enfermo mental.
Al parecer la escena lo impresionó y durante su sermón habló de la necesidad de crear un lugar para enfermos mentales. Las palabras de fraile conmovieron a unos comerciantes que proporcionaron fondos para que el 15 de Marzo de 1410 comenzara la construcción del Hospital de los lunáticos, insanos e inocentes.

Si bien algunos hospitales en Inglaterra y Alemania admitían algunos en aquel tiempo a enfermos mentales, el Hospital de los lunáticos, insanos e inocentes fue el primero construído específicamente para este tipo de personas.
A continuación una pintura de Joaquín Sorolla denominada "Fray Gilaber Jofré amparando a un loco". Esta pintura se encuentra en la Diputación de Valencia (España)

En gran parte esta entrada es una traducción del texto original publicado en el AJP. Debido al interés académico he realizado la traducción de algunas partes con autorización de la Dra. Pilar Sierra, una de las autoras del artículo, pero faltó que nuestros "yuntas" del AJP nos den la autorización. En todo caso si por esas cosas raras del destino alguién del AJP bucea por este blog espero que entienda el propósito meramente informativo del blog. En el caso de la Diputación de Valencia esperamos que el artículo del AJP colabore al incremento del turismo en esa zona, principalmente de los amantes de la Historia de la Psiquiatría (Dr. Stucchi ya sabe donde ir en su próximo periplo por Europa).

Adrián II

2010-02-13T10:46:00.004-05:00

Luego de la guardia nocturna no hay mejor idea que comprar el diario para no quedarse dormido en el camino de regreso a casa. En las primeras páginas de Peru 21 aparece la noticia sobre Gihan Tubbeh, una fotógrafa que acaba de ganar el premio World Press Photo. Para los que no teníamos ni idea de que se trata este premio el redactor nos aclara que es "algo así como un Oscar del fotoperiodismo".

La noticia aparentemente no tiene absolutamente nada que ver con la temática de este blog, pero el protagonista de las fotos es un niño autista de 13 años llamado Adrián.
La razón por la que la entrada se titula Adrián II (o parte 2) es porque nuestro colega Lizardo Cruzado hizo mención a esta noticia en su última entrada, pero creo que bien valía la pena ser un poco copión, más aún si consideramos que es la segunda vez en menos de un año que temas relacionados al autismo ganan algún premio. Primero fue el blog Educando a mi hijo que ganó un concurso entre blogs nacionales y ahora el logrado por Gihan Tubbeh.
Quería conocer un poco más sobre cuál fue la inspiración de Tubbeh para su obra y encontré un reportaje a la fotógrafa en el portal de la agencia de noticias Andina:

Todo comenzó con la idea de un reportaje, nos cuenta Tubbeh, de 25 años de edad. Por esas fechas, la reportera gráfica visitaba el colegio "Amanecer", un centro de educación especial para niños con autismo. De repente, algo sucedió: se perdió la objetividad del lente, las emociones surgieron a flote y el trabajo periodístico fue desechado para ingresar en un campo más personal. Gihan había desarrollado una conexión especial e inmediata con Adrián, un niño de trece años con autismo severo.

Después de varias visitas a casa de Adrián, la fotógrafa compuso la serie que ahora es reconocida con el World Press. Una dosis de profundidad y un acercamiento particular a la realidad incomprensible del autismo son los rasgos decisivos en la selección de Gihan.

La serie se ha trabajado, cuenta su autora, de un punto de vista que no ha sido ni informativo ni estético, sino que trasciende en su condición emocional. "Es una búsqueda interior", comenta.

Felicitaciones a Gihan Tubbeh y ojalá que pronto estos logros se vean reflejados en apoyo para personas con autismo, actualmente hay pocas instituciones (estatales u otras a precios accesibles) en el Perú que brinden terapias para niños con autismo.

Gihan Tubbeh

* Para ver las fotos ganadoras del premio se puede ingresar al blog del Dr. Cruzado haciendo click aquí o a la página del diario El Comercio

* Además de los 2 premios en menos de un año para temas relacionados con el autismo, voy a destacar que extrañamente he realizado 2 entradas en menos de un día, algo que no ocurre con mucha frecuencia o para ser más claro nunca a lo largo de la existencia de este blog.

Aniversario de emergencia

2010-02-13T05:37:00.003-05:00

Con motivo del XXI Aniversario del Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental se realizarán unas jornadas denominadas "Emergencias Psiquiátricas". Estas jornadas contarán con las ponencias del equipo multidisciplinario que trabaja en Emergencia (Psiquiatras, Enfermeros, Trabajadoras sociales).

Una muy buena opción y quién mejor que un grupo que a diario trabaja en una emergencia psiquiátrica para compartir sus conocimientos y experiencias.

Medicina Psicosomática

2010-02-09T21:06:00.002-05:00

El libro de este mes que se puede descargar de la APPI es bastante interesante tanto por el tema como por la forma de presentación. Se trata del Libro de Casos de Medicina Psicosomática
Si bien el término "psicosomático" es bastante antiguo (todos posiblemente hemos escuchado de alguien que padece de una "enfermedad psicosomática") últimamente parece haber recuperado terreno y ahora se le relaciona o anexa a la "psiquiatría de enlace" o "psiquiatría de hospital general". Sin llegar muy lejos el último congreso peruano de Psiquiatría tuvo como tema principal a la Psiquiatría de Enlace.
La segunda virtud de este libro es la presentación en forma de pequeños casos clínicos, que a mi entender, hace más digerible el concepto.
Dejo para otra entrada la discusión de la validez del término "Psiquiatría de Enlace".

Página de Descarga

Salud Mental en situaciones de desastres

2010-01-16T20:54:00.002-05:00

A propósito de lo ocurrido en Haití, hay una "Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres" elaborado por la Organización Panamericana de la Salud a la que se puede acceder gratuitamente y que puede servir para aquellos que están yendo o irán a colaborar a la zona afectada.
Aquí la reseña de esta publicación:

"En situaciones de desastres y emergencias complejas se produce un deterioro del tejido social, una pérdida de la estructura de la vida familiar y un incremento de los signos de sufrimiento psicológico, como la aflicción y el miedo, que pueden aumentar la morbilidad psiquiátrica y otros problemas sociales. Después de una emergencia o desastre, los problemas de salud mental en los sobrevivientes requieren atención durante un periodo prolongado en el que tienen que enfrentar la tarea de reconstruir sus vidas.

Esta publicación es una guía práctica que facilita el quehacer de los trabajadores de la salud que laboran en situaciones de emergencia o desastre. Se describen las principales reacciones psicológicas y trastornos mentales que pueden aquejar a las víctimas de desastres, y las pautas para la atención individual o la remisión de quienes requieren asistencia especializada; se incorporan, también, las características más importantes de los problemas psicosociales de la infancia y las pautas para su manejo individual y de grupo. Aborda la situación de los desplazados y los sobrevivientes de los conflictos armados y hace énfasis en los elementos de ayuda humanitaria como pilar fundamental de los planes de ayuda psicosocial.

El libro está dirigido al personal que trabaja en los equipos que deben brindar respuestas en situaciones de desastres y emergencia, en especial, para los trabajadores de atención primaria en salud y los agentes de ayuda humanitaria. También, puede resultarle útil a las instituciones del sector salud y a otras de la sociedad civil que prestan apoyo psicosocial a las comunidades afectadas por sucesos traumáticos. Esperamos que esta obra se constituya en una herramienta práctica para el desempeño y en material básico en los procesos de capacitación".

*Página para descargar la "Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres"

Psiquiatria Forense

2010-01-12T21:32:00.003-05:00

Este mes, a propósito de la rotación en el Instituto de Medicina Legal, el Dr. Moisés Ponce Malaver me ha facilitado una de sus ponencias sobre distintos tópicos de Psiquiatría Forense. Ojalá pueda conseguir algunas otras ponencias ó archivos audiovisuales del Dr. Ponce, que según médicos residentes de años previos, son muy interesantes. Disfruten la lectura

Psiquiatria Forense

Enfoques dimensionales en clasificación diagnóstica

2009-12-20T14:14:00.003-05:00

El libro que este mes se puede descargar gratis del Centro de Publicaciones de la APA es el adelanto de lo que será el DSM V. ¿Habrán cambios? ¿Serán suficientes?