lunes, 30 de agosto de 2010

¿Tristeza = Depresión?

Durante la evaluación de pacientes, de familiares y/o en conversaciones informales se suele escuchar que tal persona "se deprimió" o "está deprimido". Previamente tenía la impresión que las personas con diagnóstico clínico de Depresión mayor no siempre expresaban tristeza lo cual en parte he confirmado.
Cuando entrevistaba a alguién y venía la pregunta acerca del estado anímico me ha tocado muchos pacientes que negaban la tristeza, a pesar que el rostro decía todo lo contrario. Hasta hace poco he estado llevando a cabo un trabajo de investigación para obtener el preciado título. La parte de recolección de datos terminó y la primera versión está lista. En el trabajo se aplicaron unas escalas para detectar casos de familiares de pacientes esquizofrénicos con probable depresión.
No era el objetivo del trabajo, sin embargo me interesó comparar los ítems de cada una de las escalas entre sí y el puntaje final. La sorpresa fue que en la Escala de Zung, la pregunta principal relacionada a la tristeza: "Me siento triste y melancólico" no ocupó el primer lugar entre las preguntas que tenían mayor puntaje de correlación con el puntaje final, sino que se ubicó en el puesto número ocho.
Las preguntas que más se relacionaron con el puntaje final eran aquellas relacionadas a cambios de la percepción de sí mismos (concentración, capacidad de tomar decisiones, capacidad de disfrute y cambios en el apetito, peso y sueño).
Lo importante, a mi parecer, es saber que no basta con decir que uno no se siente triste para descartar la depresión. Puede que este sea un hallazgo aislado, sea parte de una dificultad de nuestra población para describir sus sentimientos (¿"alexitimia cultural"?) o si es un fenómeno replicado en otras latitudes.
Otro comentario opuesto al anterior, y que no fue evaluado en este estudio, es que se confunde el término depresión con tristeza. No todo el que dice sentirse deprimido realmente tiene una Depresión clínica y por lo tanto debe recibir tratamiento. La vida esta llena de buenos y malos momentos, pero de ahí a decir que todo mal momento, que puede ser transitorio y afrontado con recursos propios, es una depresión es bastante apresurado.
Por último, es necesario tomar en cuenta el contexto cultural de la persona evaluada. Hay familiares que describen un cambio en el paciente diciendo que "estaba con los nervios". El significado de "nervios" varía enormemente entre tristeza, ansiedad, euforia, psicosis, etc. Ahí comienza nuestro trabajo: "disecar" el síntoma.

Nota: No presento ninguna tabla ya que el trabajo debe ser inédito y no ha tenido que ser divulgado por ningún medio, esto sólo ha sido un comentario de resultados no relacionados con el estudio mismo . Espero que pronto pueda compartir la información para las personas interesadas.

lunes, 23 de agosto de 2010

O tomas tu pastilla o te vas a la cárcel

Una noticia me llamó la atención durante el fin de semana, tanto que decidí hacer una entrada sobre el tema. Una noticia llegada de Kenia informa que dos pacientes con tuberculosis fueron encarcelados porque no habían tomado su medicación.
La tuberculosis es un gran problema de salud pública en ciertos países (incluído el nuestro) y el problema de abandonar el tratamiento radica en que el individuo infectado puede infectar a otros y por si fuera poco incrementa el riesgo de aparición de cepas resistentes. Este caso pone sobre el tapete la discusión de los derechos de los pacientes. ¿Hasta dónde llega el derecho del paciente a negarse a un tratamiento que no sólo lo beneficiará sino que evitará posibles contagios a terceros?
Un dilema, que se parece en algo, se vive en el día a día en psiquiatría, más aún en los servicios de emergencia donde una gran cantidad de pacientes son llevados por sus familiares en contra de su voluntad. En el año 2004, 2 organizaciones (Mental Disability Rights International y la Asociación Pro Derechos Humanos) elaboraron un informe sobre "Derechos Humanos y Salud Mental en el Perú". Acerca del consentimiento del paciente a recibir tratamiento se señala lo siguiente:

Los Principios de Salud Mental afirman que los miembros de la familia de un individuo no pueden acceder al tratamiento o a la renuncia de ninguno de sus derechos individuales. Bajo el principio 1, solamente se le puede nombrar un representante personal a un individuo que carezca de la capacidad para tomar una cierta decisión, y solamente después de una audiencia frente a un “tribunal independiente e imparcial”, en la cual el paciente tiene el derecho de ser asesorado. El consentimiento informado requiere que los pacientes que reciban tratamiento psiquiátrico sean informados sobre sus diagnósticos así como del propósito, método, duración probable y beneficios esperados del tratamiento propuesto. Los pacientes deben, además, ser informados de los tratamientos alternativos disponibles y de los posibles efectos secundarios del tratamiento propuesto. Los pacientes tienen el derecho de rehusarse al tratamiento, y, aunque este derecho bajo los Principios de Salud Mental no es absoluto, solamente puede ser limitado por la evaluación de una autoridad independiente. Ésta debe llegar a la conclusión de que la persona carece de la capacidad para consentir y determinar que el “plan de tratamiento propuesto es el más indicado para atender a las necesidades de salud del paciente”. Más aún, los Principios establecen que los pacientes tienen derecho a un plan de tratamiento individualizado que deben poder discutir con un miembro calificado del personal que los trata.

Según esto, sólo se puede nombrar un representante personal "cuando el paciente carezca de la capacidad para tomar una decisión, y solamente después de una audiencia frente a un “tribunal independiente e imparcial”.

En algunos países este proceso se lleva a cabo porque hay un sistema que lo permite, sin embargo ¿que pasa en nuestra realidad?, ¿cuánto tendríamos que esperar hasta que se instale el tribunal independiente e imparcial?, ¿existe siquiera algo parecido?, ¿que se entiende por capacidad para tomar una decisión?

He leído algún blog donde un paciente se queja por haber sido hospitalizado sin su consentimiento. En aras de mejorar la relación médico-paciente aquellas medidas judiciales no deben ser letra muerta y los famosos tribunales deben actuar lo más rápido posible. Por último se debería especificar en que momento una persona "carece de capacidad para tomar una decisión". Es una línea muy tenue porque regresando a la noticia de los pacientes con tuberculosis, aquellos representaban un riesgo para la sociedad por la posibilidad de contagio. ¿Cuántos pacientes con trastornos mentales representan un riesgo para la sociedad? La mayoría no lo son, en todo caso su renuencia a recibir tratamiento mella su calidad de vida, su funcionalidad y puede traer diversas consecuencias para sí mismo.

Un caso especial son los pacientes con adicción a sustancias psicoactivas. El paciente no pierde su contacto con la realidad (no se encuentra psicótico), pero en las fases más avanzadas se podrían tornar violentos o "psicopatizar", ¿es ahí donde representan un peligro para la sociedad?

Reitero, las leyes deberían ser mucho más claras y en caso de existir evitar que se queden en el papel. Estoy seguro que ahorrarían muchos problemas al paciente, al médico y a la relación entre ambos que es fundamental.