sábado, 30 de mayo de 2009

Intervención en crisis

La intervención en crisis es un proceso que busca influir activamente en el funcionamiento psíquico de una persona durante un periodo de desequilibrio para aliviar el impacto inmediato de los eventos estresantes, y ayudar a reactivar las actividades afectadas por la crisis. La evaluación e intervención adecuadas son esenciales para garantizar la seguridad del paciente y de terceros, ayudarlo a afrontar eficazmente el problema, y empoderarlo para hacer frente a futuros acontecimientos vitales de manera eficaz.

Se estima que 4% de las consultas a médicos de atención primaria tienen que ver con crisis psiquiátricas o sociales causadas por eventos estresantes agudos.


Crisis

Es la interpretación de un evento o situación como una dificultad intolerable, que sobrepasa los recursos y los mecanismos de afrontamiento de una persona. A menudo no es el evento por sí mismo lo que causa la crisis, sino que es la percepción del evento por parte del paciente. Las personas que son incapaces de utilizar estrategias de afronte adecuadas pueden desarrollar manifestaciones afectivas, conductuales, cognitivas o físicas.

Las crisis son usuales en la emergencia psiquiátrica ya sea bajo la forma de intentos suicidas, consumo de sustancias adictivas, actos violentos u otras formas que requieren manejo psicoterapéutico acompañando al tratamiento farmacológico. Dado que algunas veces se confunde entre estrés y crisis, vale aclarar que la principal diferencia es que la crisis es producto de un evento puntual, mientras que el estrés puede presentarse de manera continua.


Etiología

Según el momento en que aparecen, las crisis se pueden dividir en 2 grandes grupos:

A. Crisis circunstanciales o situacionales

Son el resultado de situaciones de origen externo o interno. Entre sus características se encuentran que son accidentales o inesperadas y de manera sobresaliente se relacionan con algún factor ambiental. Ejemplos de estas crisis son: desastres naturales (terremotos, inundaciones) o causados por el hombre, diagnóstico reciente de enfermedad o exacerbación de un problema médico actual, pérdida de empleo, accidentes vehiculares, divorcio, abuso sexual, etc.

B. Crisis propias del desarrollo, madurativas o normativas

Son aquellas relacionadas con el desplazamiento de una etapa de desarrollo a otra, con la transición por las diversas etapas vitales.


Fases de la situación de crisis

Se distinguen cuatro fases al vivenciar una crisis

1º Fase:La persona experimenta el inicio de la tensión e intenta poner en práctica los métodos de resolución de problemas que ha venido utilizando hasta entonces, para recuperar su equilibrio emocional.

2º Fase:Hay aumento de la tensión que provoca disfunciones y fallos en el funcionamiento de la persona tras el fracaso de las estrategias habituales de resolución de problemas. La persona pone en práctica estrategias de ensayo y error para intentar encontrar una solución.

3º Fase:La tensión es aún mayor, exigiendo la búsqueda de recursos adicionales como estrategia de emergencia o nuevas estrategias de resolución de problemas.

4º Fase:Aparece cuando no se ha resuelto el problema en las fases anteriores y puede dar lugar a la aparición de trastornos emocionales y a la desorganización de la personalidad.


El médico en el manejo de la crisis

Aunque cada paciente y situación es diferente, hay varios pasos generales que el médico puede seguir para responder eficazmente a la crisis de un paciente como se puede ver de manera resumida en el cuadro 1.

1. Tranquilizar, dar apoyo al paciente y formar una alianza

El primer paso es tranquilizar al paciente recalcando que se encuentra en un medio seguro para referir su preocupación actual y que el médico estará disponible para ayudarlo a lo largo de la crisis. Si el paciente está angustiado, se puede usar técnicas de respiración profunda y enfoque en el problema.

La actitud de escucha, validación, comprensión y apoyo del personal de salud contribuye a disminuir la intensidad emocional y así reorientar las energías al enfrentamiento de la situación. La validación de la experiencia no significa necesariamente que el médico esté de acuerdo con la percepción y la respuesta a la crisis del paciente. Por otra parte Se debe clarificar y amplificar la situación al paciente, sin que el médico imponga su opinión.

Se va estableciendo una relación (rapport) con el paciente escuchándolo activamente (con preguntas abiertas, declaraciones, etc.) y, si procede, aplicar técnicas no verbales (por ejemplo, hablarle al nivel de los ojos o inclinarse hacia adelante). La OPS ha desarrollado una guía práctica de salud mental en caso de desastres donde se señala algunas actitudes de la persona que va a asistir (Cuadro 2).


2.Evaluar la severidad de la crisis y el estado del paciente

Este paso generalmente se realiza durante los primeros minutos del encuentro, escuchando al paciente y conduciendo la entrevista con el fin de obtener información. Se tiene que evaluar especialmente algunos puntos señalados en el Cuadro 4.

Se debe evaluar la gravedad de la crisis y el estado mental, psiquiátrico, homicida o suicida, y médico del paciente. En el caso de pacientes que presentan crisis suicidas se debe evaluar además los factores asociados a mayor riesgo suicida. Los factores de riesgo incluyen antecedente de autoagresión, historia de conducta criminal, historia de abuso infantil o haber sido testigo de violencia doméstica, C.I bajo, trastornos neurológicos, hostilidad, abuso o dependencia de sustancias, delusiones de daño y enajenación del pensamiento. En el examen mental se debe evaluar el aspecto general, conducta, lenguaje, pensamiento, juicio, y afecto del paciente, así como el uso de sustancias que puedan interferir el juicio.

La depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de personalidad limítrofe, y el abuso o dependencia de sustancias aumentarán en gran medida el riesgo suicida.

De ser necesario se deberá contactar a un familiar o amigo cercano para recoger información adicional y para garantizar la seguridad del paciente y un seguimiento adecuado.


3. Asegurar la seguridad del paciente y de otras personas

El médico debe garantizar la seguridad del paciente y de terceros, en ese sentido debe considerar la hospitalización en aquellos pacientes con crisis suicidas y que tienen comorbilidad con problemas médicos o psiquiátricos, historia de violencia o intentos de suicidio previos serios, pobre respuesta al tratamiento ambulatorio, o pobre soporte familiar o social. En caso se decida el alta, el paciente debe salir con un familiar o amigo cercano.

Los pacientes con ideación suicida crónica, sin un historial de intentos suicidas médicamente serios y que a juicio del médico no se encuentran en peligro pueden ser seguidos ambulatoriamente, siempre y cuando tengan buen soporte y puedan colaborar con el plan terapéutico.
En estos pacientes se debe programar una cita cercana.

Es necesaria la orientación a los familiares y amigos para que dejen fuera del alcance del paciente armas de fuego y fármacos potencialmente peligrosos. La vigilancia del paciente es esencial, modificando el plan de acción según sea necesario.

Si el paciente tiene riesgo homicida, el médico debe velar por la seguridad del paciente y de las posibles víctimas, pudiendo ser necesaria la hospitalización del paciente. Las clínicas deben establecer políticas y procedimientos para el manejo de pacientes agitados o peligrosos, y deben proporcionar formación al personal.


4. Desarrollar un plan de acción

Cuando hablamos de la intervención en sí misma hay algunos autores que la dividen en primeros auxilios psicológicos y en terapia para crisis. Los primeros auxilios psicológicos tienen que ver con el primer contacto del paciente con un personal de salud, mientras que la terapia para crisis ocurre en segunda instancia en la atención de la crisis y se desarrolla en un número limitado de sesiones. En esta revisión nos ocuparemos de la primera atención a la persona que ha presentado una crisis.

El objetivo central de la intervención es preservar la vida, evitando o disminuyendo el potencial daño físico a sí mismo o a otras personas, para ello se ayuda al paciente a desarrollar una respuesta constructiva a la crisis. Hay que hacer hincapié que aunque el paciente no pueda controlar el evento que precipitó la crisis, si pueden controlar la respuesta a la misma.

En primer lugar se ayuda al paciente a disminuir la angustia. En esta instancia se puede utilizar métodos de relajación. Las técnicas como respiración profunda y relajación muscular pueden facilitar el autocontrol de las manifestaciones fisiológicas y las emociones, así como permitir que el paciente se centre en tomar medidas activas para afrontar con éxito la crisis.

Los pacientes que presentan ansiedad aguda, insomnio, y dificultad significativa del funcionamiento diario pueden beneficiarse de terapia farmacológica de corto plazo o intermitente dirigida a síntomas específicos, como los ansiolíticos para la ansiedad o hipnóticos para el insomnio. En pacientes con psicosis aguda, agresividad, agitación o disforia intensa se debe considerar el uso de antipsicóticos intramusculares. Las benzodiazepinas no se recomiendan como monoterapia en pacientes con trastorno de estrés postraumático debido a que la suspensión se ha asociado con exacerbación de los síntomas.

En segundo lugar se ayuda al paciente a buscar opciones para hacer frente a la crisis. Con la participación del paciente se identifica las soluciones alternativas, analizando los pro y contra, así como los obstáculos para alcanzarlas, lo que deriva en una jerarquización de soluciones. La ejecución de un plan concreto depende del estado de la persona, si está muy afectada la capacidad de decisión se puede asumir un papel directivo, adoptando las decisiones del caso y comprometiendo en ello a una persona responsable. Si el paciente está menos comprometido y puede asumir un plan, el rol del médico será el de facilitador brindando información conveniente.

Se desarrolla un plan de acción específico que incluya una lista breve de pasos realistas, concretos y positivos que el paciente puede comenzar a aplicar inmediatamente. El uso de "tareas" que impliquen la recolección de información adicional sobre el tema de preocupación, auto-monitoreo de síntomas, pensamientos o actividades; identificación de fortalezas y la práctica de nuevas conductas de afronte pueden empoderar al paciente para tomar decisiones en lugar de sentirse desvalidos.

Por último, se debe pedir al paciente que a resuma el plan y que se comprometa a llevar a cabo uno o más pasos, además es necesario prevenir al paciente contra el uso de estrategias de afronte negativas como la negación, evitación, aislamiento o dependencia de sustancias. Las estrategias de afrontamiento perjudiciales también incluyen el uso de procesos cognitivos negativos como el pensamiento catastrófico, lo que puede aumentar la ansiedad del paciente y anular los esfuerzos de por solucionar el problema. Se debe orientar al paciente para reconocer tales procesos de pensamiento, detenerlos y sustituirlos por otros más racionales y equilibrados. Puede ser útil pedir al paciente que recuerde estrategias que le han funcionado en el pasado para aplicarlas en el problema actual, asimismo se le puede pedir al paciente identificar puntos de apoyo como la familia o amigos.


5. Seguimiento

Es importante verificar el estado del paciente y reforzar su esfuerzo. La prontitud de la cita debe ser determinada por la gravedad del problema y la confianza que el médico tiene en el paciente y en el plan. El seguimiento conecta al paciente con una fuente de ayuda, además mejora la probabilidad que continúe el plan de acción.

Durante el seguimiento, se debe evaluar el progreso en relación con el plan específico de acción y debe reforzar incluso los pequeños avances terapéuticos. El refuerzo del éxito incrementa la resiliencia del paciente, lo que le permite manejar futuras situaciones de crisis con más éxito.


Bibliografía

Aliaga K, Guillén R, Quispe F, Robles Y, Solis R, Valencia E, Vargas E. Guía de práctica clínica para la intervención psicológica en crisis. Colegio de Psicólogos del Perú 2008.

Kavan M, Guck T y Barone E. A Practical Guide to Crisis Management Am Fam Physician 2006;74: 1159-64

Mendoza C. Intervención en Crisis. En: Psiquiatría. Alarcón R, Mazzotti G, Nicolini H. 2º Edición. El Manual Moderno 2005.

Organización Panamericana de la Salud. Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres. OPS 2006.

lunes, 25 de mayo de 2009

Evolución de las neurosis

Hoy abordamos la evolución de la historia de la neurosis en nuestros acostumbrados seminarios de lunes con el Dr. Mori. No tuvo mejor idea que mostrarnos un par de gráficos de aquellos libros en alemán que siempre tiene sobre el escritorio de su consultorio.
Para compartir la información tradujo los gráficos con la ayuda solícita del Dr. Fiestas y el Dr. Lozano y ahora me toca compartir la misma información en el blog.
Algo más, en medio de uno de los libros encontramos un texto de puño y letra de Honorio Delgado, toda una reliquia que por supuesto ya fue fotografiada y próximamente será publicada.

Historia de las neurosis
Bibliografía:
Bräutigam W. Reaktionen Neurosen Psychopathien. Georg Thieme Verlag. Stuttgart, 1968.

sábado, 9 de mayo de 2009

Presentación

El día 9 de Mayo se presentó en el Auditorio de la Casa Honorio Delgado el libro "Breve historia de los tratamientos biológicos en Psiquiatría" del Dr. Santiago Stucchi Portocarrero. La presentación estuvo a cargo del Dr. Jorge Castro Morales en representación del Departamento de Psiquiatría y de la Facultad de Medicina de la UPCH y el Dr. Humberto Guerra Allison, vicerrector de investigación.
El evento fue muy concurrido, destacandóse la presencia de los médicos residentes del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi", quienes aclamaron por el autógrafo del autor al más puro estilo de una celebridad musical.
Al ver la pugna de nuestras bellas residentes por la rúbrica del Dr. Stucchi, no faltó algún despistado transeúnte que creyó que se trataba de la conferencia de prensa de algún solista o grupo musical que por estos días visita Lima.
A continuación presento algunas imágenes del evento.

Presentación