viernes, 24 de abril de 2009

LA NOCION DE LAS NEUROSIS

Explorando en la biblioteca del INSM, entre los vólumenes más antiguos de la Revista de Neuropsiquiatría encontré algunos artículos que me parecieron interesantes. Uno de ellos es el que transcribo a continuación.

Autor: Henry Ey

Publicado en: Revista de Neuropsiquiatría. Lima, Perú. Junio de 1957. Tomo XX, Nº 2: 129 – 133.


Los clínicos se impresionan con el carácter artificial de las afecciones llamadas neurosis. Con relación a la naturaleza y a la patogenia de este artificio hay que comprender la evolución de este concepto:

1) El artificio de la afección neurótica o neuropática ha sido atribuído en sus comienzos a una propiedad general y patológica del sistema nervioso (de CULLEN a CHARCOT).

2) El artificio ha sido atribuído a la “pura imaginación”. En ese sentido, BERNHEIM, ERB y BABINSKI se opusieron a CHARCOT y a JANET separando radicalmente las afecciones orgánicas del sistema nervioso y las neurosis.

3) El artificio ha sido atribuído a las condiciones “patógenas” del Medio y de la Cultura. La neurosis se ha transformado en el efecto de la sugestión, después en la reacción a una situación existencial presente o pasada, en fin, en el reflejo de la Sociedad y de la Cultura.

4) El artificio, en fin, ha sido atribuído por FREUD y su escuela a la dinámica interna de las imágenes inconscientes.

Todas estas explicaciones y aproximaciones encierran una parte de la realidad, pero ninguna resuelve la neurosis en su totalidad.

Se comprende que ante la inconsistencia de la definición de las neurosis, las clasificaciones de ellas sean casi inutilizables. Basta referirme a las de BRUN o de SCHULTZ por ejemplo, o la de MASSERMANN o de FENICHEL o, todavía peor, a la nomenclatura de la Asociación Psiquiátrica Americana establecida en 1953.

De hecho, según los trabajos, convergentes en este punto, de JANET y de FREUD, hay lugar a distinguir tres grandes tipos de neurosis:

1. Las neurosis de angustia y las fobias.

2. Las neurosis obsesivas.

3. Las neurosis histéricas.

Se han añadido algunas nociones, como la neurosis del carácter (FREUD y REICH) y la neurosis de órgano; pero ellas realizan un doble empleo de los tres tipos fundamentales. No deseo abrir aquí un debate sobre la Medicina Psicosomática. Pero me será permitido decir simplemente que las neurosis de órganos entran o bien en el dominio de las neurosis de conversión histéricas, o bien en el dominio de la Patología Interna, si ésta naturalmente se concibe como debe serlo, es decir como una patología de funciones y de órganos vitales en relación con el hombre en su totalidad.

Si tratamos de contemplar otro problema, el de las relaciones entre neurosis y psicosis, asimismo nos veremos obligados a comprobar que hay mucha obscuridad por disipar.

A los ojos de los clínicos, generalmente los criterios más frecuentemente aceptados sobre la neurosis son:

- la reversibilidad de los trastornos funcionales;

- el predominio de los trastornos afectivos;

- la importancia de la psicogénesis:

- la conciencia de enfermedad;

- la angustia;

- la ausencia de alteración de la realidad.

Los psicoanalistas, por su lado, han insistido, dentro de la estructura de la neurosis, en:

- las defensas excesivas del yo;

- el carácter parcial de la fijación y de la regresión;

- el predominio del conflicto en el interior del yo y no con la realidad;

- el simbolismo de los síntomas y la no satisfacción directa de la libido;

- la problemática de la limitación de la libido y no su retracción como en las psicosis.

Todo esto es naturalmente muy cierto y muy profundo, pero hay que convenir entonces que el foso que se ha pretendido cavar entre la psicosis y las neurosis está por el contrario colmado. No es cuestión de atribuir las neurosis al psicoterapeuta, a sus teorías y a sus prácticas, y abandonar las psicosis al psiquiatra, condenado a sus choques y a su nosografía irrisoria.

Se debe pues, ante estas contradicciones y confusiones de definición y clasificación, revisar profundamente la noción de neurosis o más bien recobrarla en su contenido clínico – empírico y en su fenomenología estructural.

Podemos señalar cuatro aspectos fundamentales de la regresión neurótica:

1) Una neurosis es una enfermedad mental que, sin desorganizar el sistema de la realidad o de la experiencia sensible, altera la persona en el aspecto de su coexistencia afectiva y social. Es pues una enfermedad mental, de un nivel muy elevado, que plantea particularmente el problema diagnóstico y estructural de su distinción con la existencia normal.

2) Una neurosis es una malformación o una desorganización del ser psíquico. A este concepto fundamental responden las nociones de inmadurez o de retardo afectivo, de patología del carácter o desequilibrio, etc.

3) Una neurosis es un malestar existencial que refleja simbólicamente el mundo de fantasmas inconscientes.

4) La neurosis es una forma de existencia patológica que más o menos ha logrado encauzar o enquistar su estructura patológica especial.

Lo que fundamente la noción de neurosis es que se trata de una forma de existencia patológica que semeja la existencia normal. En un simulacro de existencia normal (y encontramos aquí la intuición primera y fundamental de la artificialidad de la neurosis). De tal suerte que el gran problema que plantea la neurosis es el diagnóstico con las modalidades infinitas de existencia normal.

Una existencia normal vive y se organiza a nivel de la coexistencia y de las relaciones éticas, estéticas y afectivas con los demás como una constante problemática de la angustia. Puesto que la angustia humana, según la frase de KIERKEGAARD, es la angustia de nuestra libertad. Pero un hombre normal resuelve esta problemática trascendiendo la angustia en la acción y en todo caso arrancándose de lo imaginativo.

Una existencia neurótica es, al contrario, una existencia que se aparta de la “Realangst” (angustia real) para perderse en una problemática imaginativa bajo la condición general de su impotencia radical de existir realmente.

Unas veces, y es el caso más frecuente, el neurótico es un hombre que tiene miedo de sí mismo o de lo que en el fondo de sí representa la situación arcaica de su angustia primitiva que está ligada a las primeras relaciones de objeto. Es un ansioso cuyo miedo (que constituye un temor a la enfermedad, a la vida, al amor o la muerte) puede ir hasta la fobia que simboliza el objeto.

Otras veces, y entonces tenemos las neurosis bien estructuradas, hiperestructuradas, la neurosis construye contra su angustia procedimientos y técnicas que constituyen lo que se llama generalmente los “mecanismos neuróticos”.

En esas estructuras son fundamentales:

1) En una de ellas (neurosis obsesiva) la angustia llega a neutralizarse con sus técnicas mágicas de tabú y se constituyen en un sistema de defensa, en un mundo de interdicciones en el cual el obseso se sitia a sí mismo.

2) En la otra (neurosis histérica) la angustia se desplaza y se disfraza. El neurótico substituye su angustia por un simulacro somático o psicomotor que utiliza las expresividad ya no como un medio sino como un fin.

Y llegamos así hasta el corazón de la estructura más profunda del mundo de las neurosis: el de la teatralidad de la existencia.

La persona es una máscara, pero una máscara que refleja las otras máscaras, las de las personas que entran en nuestra existencia.

El neurótico no se desenmascara más que para disfrazar toda su existencia.

La máscara cae, pero entonces cae él mismo en lo imaginativo.

No cae como el soñador que vive en el fondo de su conciencia desestructurada, las imágenes de su sueño.

No cae como el esquizofrénico que se encierra y se entierra en el mundo de sus fantasmas.

Es como el actor que desempeña un papel en la teatralidad de una existencia ficticia.


RESUMEN

Se señala la evolución de los conceptos sobre la naturaleza y la patogenia de las neurosis, en las que debe distinguirse tres grandes tipos: neurosis de angustia y las fobias, neurosis obsesivas y neurosis histéricas. Las neurosis de órganos, estudiadas por la medicina psicosomática, entran dentro de las neurosis de conversión histéricas o son del dominio de la patología interna. La neurosis altera la coexistencia afectiva y social, es una malformación o una desorganización del ser psíquico, es malestar existencial que refleja simbólicamente el mundo de fantasmas inconscientes, es una forma de existencia patológica más o menos enquistada que simula una existencia normal.


SUMMARY

The evolution of the concepts of the nature and pathogenesis of neuroses are discussed. Three main types are distinguished: anxious and phobic, obsessive and hysterical neuroses. Organ-neuroses, studied by psychosomatic medicine, belong to internal medicine or to the conversion hysterical neuroses. Neuroses alters the affective and social coexistence, it is a malformation or a disorganization of the psyche, an existential malaise that symbolically reflects the world of unconscious ghosts, a pathological form of existence, more or less encysted, simulating normal existence.


RESUMÉ

On s’occupe de l'évolution des idées sur la nature et la pathogénie des névroses, parme les quelles on doit distinguer trois groups principaux: névroses d'angoisse, névrose obséssives et névroses hystériques. Les névroses des vi scéres, étudiés par la médecine psychosomatique, entrent dans las névroses de conversion hystériques ou appartiennent au domaine de la pathologie interne. La névrose altére la co-existence affective et sociale; ellé représente une malformation ou une désorganisation de l'être psychique, c’est un malaise existentiel qui reflete symboliquement le monde des fantômes inconscients et une forme pathologique d’existence plus on mois enkystée, qui simule une existence normale.


ZUSAMMENFASSUNG

Die Entwicklung der Auffassungen ueber Natur und Pathogenese der Neurosen wird dargestellt. Drei grosse Gruppen sind zu unterschieden: die Angstneurosen und Phobien, die Obsessionsneurosen und die hysterischen Neurosen. Die Organneurosen, welche von der psychosomatischen Medizin studiert wurden, gehoeren in die Gruppe der hysterischen Konversionsneurosen und sind ein Teilgebiet der internischen Pathologie. Die Neurose aendert das affektive und soziale Zusammenleben. Sie ist eine Fehlbildung oder Fehlorganisation der psychischen Seins, ein existenzielles Unbehagen, das in symbolischer Gestalt die Welt unbewusster Phanstasmen widerspiegelt. M.a.W. sie ist eine Art mehr oder weniger “abgekapselter” pathologischer Existenz, die eine normale Existenz simuliert.

Conferencia: Nuevas Iniciativas en Salud Mental Global

Ponente: Dr. Wikram Patel


El Dr. Vikram Patel es profesor principal de la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Fue editor de las series de Salud Mental Global de la revista The Lancet y fundador del Movimiento para la Salud Mental Global. Entrada libre


Fecha: Viernes, 15 de mayo de 2009
Hora: 19:00 - 20:00
Lugar: Auditorio Hugo Lumbreras - Casa Honorio Delgado UPCH
Dirección: Armendariz 445, Miraflores. Lima

Organiza: Grupo de Trabajo en Salud Mental - UPCH

martes, 21 de abril de 2009

Tricobezoar

Filiación:

Paciente mujer de 12 años, natural y procedente de Lima, estado civil soltera, grado de instrucción: 1º de secundaria, estudiante, católica. La anamnesis fue mixta (paciente y madre de la misma) impresionando una confiabilidad regular.

Anamnesis:

El tiempo de enfermedad es de 9 meses y el episodio actual es de 4 días. El inicio es insidioso y el curso es crónico. Los signos y síntomas principales eran tricofagia, disminución de peso, vómitos, llenura precoz y dolor abdominal.

La paciente refiere que 9 meses antes del ingreso comienza a tener problemas en el colegio con las notas, desaprobó algunos exámenes, lo que ella relaciona con la incertidumbre que le ocasionaba el saber que tenía que cambiar de colegio al terminar primaria.

En aquel tiempo, mientras veía televisión notaba que jalaba su cabello hasta llevarlo a la comisura de los labios, posteriormente comenzó a arrancarse el cabello y comérselo, refiere que esta conducta apareció “de la nada”, “yo lo hacía sin darme cuenta, tenía miedo de que mis papás se enteraran porque siempre he tenido buenas notas”. La madre observó que se jalaba el cabello (pero no que se lo arrancaba y luego que se lo comía) y le restó importancia, le dijo que dejará de hacerlo.

Hace aproximadamente 7 ½ meses escucha junto a su madre que una psicóloga de la radio decía que las personas que se llevaban el cabello a la boca debían recibir tratamiento especializado y acudir a un psiquiatra, la madre refiere “parece que se asustó cuando supo que tenía que ir al psiquiatra”, además la paciente nota que aparece una masa en su abdomen (epigastrio) y decidió dejar de arrancarse el cabello.

La masa se mantuvo y comenzó a producirle dolor al ingerir comida en exceso. Refiere que 6 meses antes del ingreso “se llena más rápido” y que baja de peso (aproximadamente 4 kilos en todo este tiempo). Manifiesta que no le produce dolor a la palpación, pero presenta reflujo gástrico luego de la ingesta de alimentos (aproximadamente 2 horas después), además persisten los otros síntomas.

4 días antes del ingreso (17/06/2008) refiere dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, además deposiciones semilíquidas y liquidas sin moco, sin sangre (4 cámaras al día) que se autolimitan el mismo día, no quería ingerir alimentos, se automedica con Tovan®, con lo que calma temporalmente el dolor.

El día previo al ingreso acude a centro de salud donde le prescriben Plidan®, disminuyendo momentáneamente el dolor, pero luego reaparece, además le tomaron un examen completo de orina.

El día del ingreso al persistir la sintomatología es traída a emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia donde se decide su hospitalización. Se le realiza una ecografía abdominal donde se evidencia una masa abdominal, posteriormente se realiza una TAC abdominal donde se observa una masa que ocupa el cuerpo del estómago y cuya densidad es heterogénea sugiriéndose que se trata de un bezoar.

Hace 4 días se le realiza una endoscopia digestiva alta encontrándose una conglomerado de cabello (tricobezoar). Se decide conducta quirúrgica, ingresando a sala de operaciones hace 1 día.

Funciones biológicas:

Entre las funciones biológicas, el apetito se encontraba disminuido, sueño conservado, deposiciones actualmente conservadas, sudor: conservado, orina: sin alteraciones. El peso había disminuido (aproximadamente 4 Kg)

Antecedentes de importancia

El parto fue eutócico, a término, domiciliario, “se me vino en la puerta de la casa”, luego del parto tanto la paciente como la madre fueron llevadas al Hospital Loayza y dadas de alta luego de 3 días, niegan complicaciones. Desarrollo psicomotor: aparentemente normal y vacunaciones completas según el programa de vacunaciones.

La paciente aún no había presentado menarquia y no reportaba relaciones sexuales.

Estuvo hospitalizada a los 6 años en el H. Arzobispo Loayza. Sufrió una caída de bicicleta y sufrió golpe sobre glúteo derecho, posteriormente presentó un absceso en la misma zona, quedó internada por 1 semana recibiendo antibióticos parenterales (no recuerda cuales)

Enuresis (+): algunas veces se orina en la cama (2 a 3 veces por año), le dice a la madre que no se dio cuenta debido a que estaba profundamente dormida. La madre señala que se ha dado cuenta que la paciente se orina en la cama cuando hay algún problema en la casa.

No consume alcohol, tabaco u otras drogas. RAM (+): Sulfas.

Entre los familiares, su abuela materna tuvo TBC pulmonar, no vivía con la paciente, la veía ocasionalmente, recibió tratamiento completo. Falleció a los 69 años luego de haber presentado una fractura de cadera (¿TEP?). El resto no contributorio.

Niega antecedentes de enfermedades psiquiátricas en la familia.

Descripción de las esferas

La paciente refiere que no tiene muchos amigos por su vecindario y que en el colegio tiene pocas amigas, se considera una chica tímida, desconfiada, amorosa con su madre.

La madre cuenta que la paciente es tranquila, “renegona”, “debe ser su personalidad”, “le gustan las cosas correctas”, es estudiosa, cuando se acercan los exámenes se pone “nerviosa”, le dice a la madre que le sudan las manos. Por otro lado refiere que “se preocupa por todo”, por sus estudios, por su salud, etc. Cuando la madre le cuenta los problemas que tiene con su padre o cuando escucha discutir a sus padres, la paciente se pone tensa, “nerviosa, se asusta”, aunque refiere “parece que ya se esta acostumbrando”. Le gusta escoger a sus amistades, no tiene muchos amigos por su casa, prefiere estar en su casa que salir a la calle, en el colegio también le gusta escoger sus amigas.

Niega que haya habido problemas para separarse de su madre cuando comenzó a estudiar, niega pavores nocturnos, frecuentemente se lleva los dedos a la boca, pero generalmente no se come las uñas. Desde los 8 años se llevaba el dedo pulgar a la boca (“como chupón”) cuando veía televisión, la madre le dijo que si seguía haciéndolo “se le iba a hundir el paladar” y desde hace 6 meses que ya no lo hace.

La madre ha notado que a la paciente le gusta jugar mucho “al muerto” con ella y luego se ríe.

En la parte académica relata que en la primaria estudió en el colegio “Ricardo Bentín”, tuvo un rendimiento normal, no ocupaba los primeros puestos, pero tampoco desaprobaba sus cursos, se preocupaba mucho por sus estudios, tenía buena conducta. Cuando llegó a 6to de primaria sus calificaciones disminuyeron hasta el ingreso, principalmente en matemáticas “en los exámenes se pone tensa”.

La paciente refiere que el año previo (cuando estaba en 6to de primaria) estaba preocupada porque la iban a cambiar de colegio, en ese tiempo comenzó a jalarse los cabellos y comérselos. El año del ingreso la trasladan a un colegio exclusivo para mujeres, al principio le costó adaptarse, “pero ha salido adelante”, “cuando saca malas notas se preocupa”, una vez la madre la encontró llorando. “Ahora está puro azulito”. Hace 7 años, cuando los problemas en casa eran más frecuentes, relata que se sentía ansiosa y recuerda que era traviesa y llegó a “comer crayolas”.

La paciente se considera una alumna regular, tiene buenas amigas, se lleva bien con sus profesores, excepto con su profesor de inglés porque no le gusta el curso.

En la parte laboral no ha desempeñado ningún cargo laboral hasta el momento. Sobre la sexualidad refiere que no tiene muchos amigos y que aún no le ha interesado ningún chico, algunas veces la han invitado a fiestas. La madre agrega que generalmente no le pide permiso para salir a fiestas salvo contadas ocasiones, en las cuales la madre le niega el permiso.

La paciente es católica, aunque no suele ir a misa, no cree en los santos, dice que en la Biblia se señala que no hay que adorar a los santos.

Sobre la dinámica familiar hay problemas de pareja entre los padres. Cuando los hermanos eran niños el padre agredía físicamente a la madre, actualmente ha dejado de hacerlo, han disminuido los problemas, pero el padre se muestra distante.

La madre tiene buena relación con la paciente, trata de conversar con ella, mientras que el padre no tiene mayor contacto con la paciente, desde que está hospitalizada no la ha venido a ver, ha querido hacerlo, pero la madre ha preferido que no lo haga para que no pierda su jornada de taxi “en cualquier momento se puede dar un tiempo para venir a verla, pero quiere hacerlo cuando esta trabajando con el taxi”.

La madre de la paciente describe al padre como renegón, prepotente, discuten debido a los celos del padre “cuando vengo al hospital me pregunta ¿por qué te arreglas tanto?”, “es casi un enfermo, es un padre relajado, no es progresista”.

La paciente refiere que hace 7 años había problemas en casa, discusiones frecuentes y agresiones verbales que han remitido progresivamente. Señala que este año esta más tranquila porque las relaciones entre sus padres esta más estable y con el cambio de colegio su rendimiento esta mejor.

Examen físico

PA: 105/60 mmHg FC: 86 x´ FR: 18 x´ Talla: 1.49 m

Peso: 38 Kg. IMC: 17.11%

La paciente aparenta edad cronológica, luce en AREG, AREN hidratada, vía periférica en MMSS derecho. En piel se encuentre leve palidez.

El abdomen es plano, con presencia de RHA. A la palpación es blando, depresible, se palpa masa de consistencia blanda de 8 x 8 en hipocondrio izquierdo.

Resto no contributorio

Examen mental

La paciente es delgada, usa vestimenta adecuada de acuerdo a estación y sexo, buena higiene y aliño. La actitud ante la entrevista es colaboradora, no mantiene contacto visual, ansiosa, sonríe ante algunas preguntas y se queda callada. Al final de la entrevista menciona que se arrancaba el cabello y se lo comía, pregunta que otras personas se van a enterar de esto.

El lenguaje es fluido, coherente, finalístico, no abunda mucho en detalles, volumen de voz algo disminuido.

Refiere sentirse tranquila aunque un poco aburrida. El afecto es congruente con el ánimo, reactividad ansiosa.

En pensamiento niega delusiones, niega ideación suicida. Se le pregunta sobre tres deseos, luego de un rato responde “no sé que pedir”.

Percepción: Niega pseudopercepciones. Orientada en tiempo, espacio y persona. Memoria: anterógrada y retrógrada conservadas.

Conciencia de enfermedad: Tiene conciencia de enfermedad médica, resta importancia a algún problema mental, “sólo fue un mes”.

Exámenes auxiliares

17/06/2008. Ecografía abdomino-pélvica: Masa abdominal (intraperitoneal) de pared engrosada que emite amplia sombra acústica posterior, probablemente de estructura calcificada. Líquido libre en poca cantidad em cavidad abdominal.

TAC abdominal:

18/06/2008. VDRL (-). Glucosa 84 mg/dl, Urea 7.5, Creatinina: 0.5. Na: 138 mEq/l, K: 4.6, Cl: 102. Albumina: 4.2, BT: 0.5, BD: 0.3, BI: 0.2. FA: 184, TGO: 21, TGP: 19.

20/06/2008. Endoscopia digestiva alta: Se encuentra Tricobezoar que ocupa cavidad gástrica.

21/06/2008. Hb: 13.7 g/dl, Hto: 41%, Leucocitos: 9000 (0 – 66 – 6 – 1 – 6 – 21). Plaquetas: 397000.

23/06/2008. Hallazgo intraoperatorio: Tricobezoar que llega a toda la cavidad gástrica.

Impresión diagnóstica

Se planteó que la paciente tenía un Trastorno de control de impulsos: Tricotilomania, además de un síndrome ansioso y disfunción familiar. Estos diagnósticos eran provisionales ya que se tenía que ampliar la historia con el padre y conseguir adherencia por parte de la paciente al tratamiento ya que se evidenciaba que ocultaba algunos datos o minimizaba los mismos.

Lamentablemente no se pudo hacer un seguimiento ya que los padres no la trajeron a sus controles en psiquiatría. Se había iniciado tratamiento con clomipramina.

domingo, 19 de abril de 2009

Tipología de la personalidad psicopática

Acerca del artículo del Dr. Delgado, un resumen de las características de la personalidad psicopática y luego las características de cada uno los tipos de personalidad propuestos.


Tipología de la personalidad psicopática

jueves, 9 de abril de 2009

Publicación

La reciente publicación del libro "Breve historia de los tratamientos biológicos en Psiquiatría" del Dr. Santiago Stucchi por parte del Centro Editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia es un premio a la dedicación del autor y un estímulo para sus alumnos. ¡Felicitaciones!
Si al libro le faltaba un prólogo, creo que el post del Dr. Lizardo Cruzado encaja perfectamente como prólogo on-line.

miércoles, 1 de abril de 2009

La psicopatología fundamental de la esquizofrenia desde el punto de vista funcional

A pesar de la extensa obra del Dr. Honorio Delgado, sus libros no han sido reeditados en los últimos años (la última edición del libro "Curso de Psiquiatría" data de 1993), a pesar que muchos de sus conceptos siguen vigentes. Ojalá que pronto tengamos novedades y quizás alguien nos sorprenda con una versión electrónica de los libros de uno de los mayores exponentes de la psiquiatría latinoamericana
El siguiente artículo se encuentra en el libro "Contribuciones a la Psicología y a la Psicopatología" (Peri Psyches Ediciones 1962).

La psicopatología fundamental de la esquizofrenia desde el punto de vista funcional.